Les systèmes de classification de patients - (PCS) F. KOHLER

La notion d'activité hospitalière Un hôpital a une activité : elle augmente ? Elle diminue ? elle est coûteuse ? On manque de moyens ? elle est de bonne qualité elle répond à un besoin intégré dans la planification régionale ? Questions dépourvues de sens, si on ne définit pas ce que l'on entend par activité : Volume Coût Qualité Planification DE QUOI ?

Pourquoi classer les malades hospitalisés ? Éventail de cas : pour décrire l’activité de soins il est nécessaire de tenir compte des malades pris en charge Pour chaque cas un processus de prise en charge Dépend de l'état clinique du patient et de bien d’autres choses… Diagnostic : insuffisant Actes : insuffisant

Nécessité de classifications multifactorielles Une maladie est parfois unique et simple mais souvent il y a association de diverses pathologies chez le malade et/ou de complications Pour une maladie, divers traitements sont possibles D’autres variables influencent la prise en charge : L’homme en tant qu’individu L’environnement de soins (filière, réseau, répartition des compétences entre ville et hôpital…) Les conditions de vie du patient (social) Pour des soins de qualité Evidence based medicine Coût/bénéfice ….

Les outils permettent : L'analyse des liens entre le type, la sévérité de la pathologie, les ressources consommées et les résultats du processus de soins Principe de construction des classifications Ex en ante Ex post L'analyse des performances réalisées dans des structures différentes en tenant compte de l'effet de leur éventail de patients Efficience

Historique Professionnal Activity Studies DRG (contrôle de gestion) Fetter université de yale En pratique : Applications tarifaires Prospective paiement Typologie des patients Planification, évaluation

Objectifs des Systèmes de classification de patients Systèmes à visée tarifaire Modulation du budget Tarification à la pathologie Applications de gestion Analyse et contrôle de gestion Applications qualitatives Évaluation, Accréditation

Systèmes à visée tarifaire But : Allocation équitable des ressources en tenant compte des besoins des patients en fonction des règles de l’art Objectif de la classification : Classes homogènes en fonction des ressources utiles. Homogénéité intra-classe, grande différence inter-classe. => Explication de la variance des ressources Caractérisation de chaque classe : Coût standard par classe Utilisation : Utilisation externe par le payeur

Objectifs des Systèmes de classification de patients Systèmes à visée tarifaire Applications de gestion Applications qualitatives

Application de Gestion Analyse des ressources utilisées en volume et en valeur. Analyse et contrôle de gestion Budgétisation des unités de soins. Contractualisation interne Stratégie de développement d'unités nouvelles Stratégie, simulation, détermination du point mort Etudes comparatives des médecins/des structures sur le plan des coûts

Objectifs des Systèmes de classification de patients Systèmes à visée tarifaire Applications de gestion Applications qualitatives

Applications qualitatives Evaluation de la qualité des soins : Des moyens Des pratiques médicales Des résultats Utilisation Review Quality Assurance

Quelle variable à expliquer ? Dépend de l'objectif Coût Qualité des soins Taux de mortalité Taux de ré hospitalisation à 2 mois Degré de dépendance Avant/après Disponible Directement Indirectement (durée de séjour / coût)

Variables explicatives ou critères de classification Critères dont l'agencement va permettre de définir des classes Dépendent des objectifs Symptômes, diagnostic, âge, sexe, procédures... Relation pré-supposée avec la variable à expliquer

Le Processus de changement et les acteurs Changement orienté de haut en bas : <<la carotte et le bâton>> Changement orienté de bas en haut : fondé sur des valeurs culturelles et éthiques communes Formation Persuasion Argumentation rationnelle

Système de classification de patients : Méthodes Méthodes de construction Modèles conceptuels Axes de classification Origine et type de données requises Type de collecte Fréquence et chronologie du recueil Utilisation et temporalité de l'analyse

Méthodes de construction Ex ante : détermination par consensus a priori par des experts des classes Exemple : construction d’une 306 Le bureau des méthodes à déterminé que cette voiture représente 1 classe qui nécessitte 392 boulons de 14 - 1,245 tonnes de tôle…. Ex post : détermination par analyses statistiques Utilisation de méthodes de classifications/segmentation

Système de classification de patients : Méthodes Méthodes de construction Modèles conceptuels Axes de classification Origine et type de données requises Type de collecte Fréquence et chronologie du recueil Utilisation et temporalité de l'analyse

Modèle conceptuel Pas de modèle conceptuel : Mise en tableau de la CIM, Medisgroup Modèle frustre faisant jouer un rôle déterminant à un élément particulier : le diagnostic principal dans le cas des DRG ou GHM Modèle complexe : Disease Staging, Patient Management Category (PMC), Effeuillage progressif (EFC) Computerized Severity Index

Système de classification de patients : Méthodes Méthodes de construction Modèles conceptuels Axes de classification Origine et type de données requises Type de collecte Fréquence et chronologie du recueil Utilisation et temporalité de l'analyse

Axes de la classification Pathologie Processus Résultats

Typologies des classification Monoaxiale : CIM, Disease Staging (pathologie) Multiaxiale : Pathologie + Processus : DRG, PMC Pathologie + Processus + Résultats : Medisgroup CSI

Système de classification de patients : Méthodes Méthodes de construction Modèles conceptuels Axes de classification Origine et type de données requises Type de collecte Fréquence et chronologie du recueil Utilisation et temporalité de l'analyse

Origine et type de données Niveau stratégique politique globale des (de la) structure(s) ex.: taux de mortalité bruts, satisfaction des patients, pénétration régionale... Niveau gestionnaire Budgétisation des services basée sur le case mix... Source de données : RSS, THS, RIS Niveau des processus de prise en charge de chaque patient Données plus fines. Source de données : dossier médical standardisé codé Niveau de l'expertise clinique et de l'évaluation scientifique Enquête spécifique

Système de classification de patients : Méthodes Méthodes de construction Modèles conceptuels Axes de classification Origine et type de données requises Type de collecte Fréquence et chronologie du recueil Utilisation et temporalité de l'analyse

Type de collecte Un recueil à chaque contact entre patient et structure Un recueil sur une période : Période de temps fixe Épisode pathologique

Système de classification de patients : Méthodes Méthodes de construction Modèles conceptuels Axes de classification Origine et type de données requises Type de collecte Fréquence et chronologie du recueil Utilisation et temporalité de l'analyse

Fréquence et chronologie du recueil Moment du recueil : A l'entrée A la sortie Répété au cours du séjour Fréquence du recueil En continu Coupe transversale

Système de classification de patients : Méthodes Méthodes de construction Modèles conceptuels Axes de classification Origine et type de données requises Type de collecte Fréquence et chronologie du recueil Utilisation et temporalité de l'analyse

Type d'analyse et temporalité de l'analyse Analyse rétrospective de l'activité : contrôle de gestion, comparaison dans le temps et l'espace Évaluation en temps réel : Nécessite plusieurs recueils au cours du séjour Assurance qualité Contrôle de gestion en temps réél

Efficience des données utilisées Validité Performances Coût/efficacité du système

Validité Validité du contenu Validité de contexte Validité prédictive Validité discriminante

Performances Sensibilité Spécificité Concordance inter juges Concordance intra juge Intérêt de l'automatisation

Coût efficacité du système Collecte et traitement des données = coût Efficacité par rapport à l'objectif Flexibilité Acceptabilité Dépend de l'adhésion des utilisateurs à la logique du système, et dépend du fait que les utilisateurs doivent être persuadés de l'utilité

Carotte - bâton ou ... Expliciter les hypothèses sous-jacentes au système Impliquer les acteurs dans la mise en place et l'évolution du système

Validité de la Représentation Illusion Appropriation Vision isolée / globale Les deux infinis