Quelques systèmes de classification de patients F. KOHLER

Généralités : Alternative aux DRG Quel poids accorder à la sévérité des pathologies Meilleure appropriation clinique

Quels incitatifs Un système à visée tarifaire doit permettre d'allouer les ressources de manière équitable en tenant compte des BESOINS REELS des patients Un système juste ne doit pas aboutir à éviter les patients qui lui coûterait de l'argent => Prise en compte qualitative et quantitative de l'interférence gravité/coût

Bonnes utilisations des ressources Comment distinguer l'hôpital qui utilise ses ressources à bon escient de celui qui les utilise mal ? Économies indues Gaspillage => Problème des bonnes pratiques et des facteurs les favorisant

Intensité des soins Désigne la quantité variable de soins médicalement pertinents ou appropriés délivrés à des patients atteints d'une même pathologie à un même degré de gravité => Définition a priori de process de qualité qui délimiteraient le <<bien faire>> du <<mal faire>>

Diagnosis Related Groups (DRG) Commande de l'état du Connecticut Construire un système de classification des séjours Objectifs : Audit d'utilisation des ressources Planification budgétaire Études de coûts

DRG Constituer des groupes les plus distincts possibles en terme de contenu médical et en terme de durée de séjour Chaque groupe étant lui même le moins variant possible pour ces deux paramètres

DRG Données disponibles (1974) : Automatic Interaction Detection Uniform discharge data set UHDDS Automatic Interaction Detection Contraintes Uniquement sur les hospitalisation de plus de 24H Quelques centaines de groupes Au moins 100 séjours par groupe Arrêt quand l'introduction de la variable suivante ne permet pas d'améliorer suffisamment la part de variance expliquée

DRG 5.O Variables explicatives Age (3 classes) Pathologie principale Certaines complications de celle ci ou autres pathologies rencontrées lors du séjour Actes opératoires effectués pendant le séjour Mode de sortie

DRG 5.0 Hypothèse fondamentale Pour chaque séjour hospitalier une pathologie dite principale doit être isolée et joue un rôle proéminent dans le classement du séjour Conséquence pratique : manipulation de l'ordre des diagnostics pour modifier l'affectation en classes : DRG Creep

DRG 5.0 Classement 475 DRG Algorithme automatique : logiciel groupeur Intervention des cliniciens : Définition des 23 CMD Affectation de chaque code de l'ICD9CM à une CMD et une seule Hiérarchie des actes opératoires au sein de chaque CMD Complications ou comorbidité a priori

DRG 5.0 DRG Mulidimensionnelle Homme Malade Procesus morbide Age, sexe Procesus morbide DP, DS Prise en charge : Code V, Actes DRG Résultat Décès Mode de sortie

DRG 5.0 Algorithme général IV III II I Hiérarchie des actes DS, Age Niveau DRG Chir.Maj. Actes Class. DP Chir.Aut. CMD Chir. Med. T1 Med. T2 Autre

DRG 5.0 Conclusions Utilisation extensive Robustesse aux erreurs de codage Flexibilité Base du système de paiement prospectif alors que conçu pour le contrôle de gestion Application tarifaire a occulté leur utilisation en gestion interne Classification évolutive

Disease Staging (DS) 1984 (Gonnella) Influencé par l'oncologie Mesurer de façon très détaillée la sévérité de pathologies définies avec grande précision

Notions DS Processus pathologique Sévérité 3 axes pour une pathologie défini comme la rupture de l'homéostasie définition de stades cliniques de l'évolution Sévérité Probabilité de décès ou d'incapacité en cas d'évolution spontanée sans traitement 3 axes pour une pathologie Localisation (par système d'organe) Manifestations Étiologie Chaque entité est divisée en 4 stades

Stades DS Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4 : Décès Absence de complications ou problème de gravité mineure Stade 2 Problème limité à un système d'organe avec risque de complication Stade 3 Atteintes multiorganiques ou systémiques Pronostic réservé Stade 4 : Décès

Stades DS Génériques communs aux pathologies Définition clinique et ou paraclinique Ne repose pas sur les ressources utilisées et a fortiori sur la réponse au traitement s'appuie sur un modèle conceptuel établi a priori par des experts

DS Exemple Stade Description Codes ICD9 CM 1.0 Cholécystite chronique 575.10,574.00-574.21, 574.50-574.51 2.1 Cholécystite chronique 574..40 avec lithiase du cholé. 2.2 Cholécystite aigüe 575.00 2.3 Cholécystite aigüe 574.30 - 574.31 avec lithiase du cholé. 2.4 Gangrène vésiculaire 575.0 ... 4.0 Mort

En pratique DS A partir des données codées : DS manuel = 20 minutes DS informatisé Un même séjour patient peut être stagé pour plusieurs pathologies et n'aboutit pas nécessairement dans une seule classe Pour la tarification : utilisation d'un coefficient pour chaque stade et combinaison par un algorithme connu uniquement de ses concepteurs et non validé

ICD-9-CM Ambulatory Visit Group. Une classification pour les soins ambulatoires

Principes : Définir les "produits" du système de soins ambulatoires Deux axes : - Similitude Médicale - Iso-ressource

Utilisations : Unité fondamentale d'analyse Management Case mix et comparaisons Paiement prospectif

Objectifs : Évaluer les ressources consommées et le temps passé. Développer des groupes différents pour la chirurgie ambulatoire Possibilité de liens avec les DRG

Contraintes : Petit nombre de variables faciles à recueillir. Limiter la description au patient, à la demande de soins et aux actes Nombres restreints de groupes cliniquement interprétables - Diagnostic principal - Catégorie majeure de diagnostic

Unité d'analyse : Basé sur la visite ou la consultation. Unité = 1 Consultation Possibilité de lien pour constituer des épisodes de soins

Champs couvert : Tous les praticiens : spécialistes ou généralistes Exceptés les anatomopathologistes, les radiologues et les anesthésistes

Variables utilisées : Facteurs de risque : Age - Sexe Diagnostic Principal (ICD9CM) Diagnostic qui explique le mieux la consultation. Diagnostics associés (14 possibles) Actes (CPT4 - 15 possibles) Nouveau patient Patient non traité depuis 5 ans par le même médecin ou la même spécialité. Nouvelle grossesse = nouveau patient. Nouveau traumatisme = nouveau patient. Issue de la consultation (Hospitalisation - autre) Raison de la consultation Douleur thoracique, Première consultation de chimiothérapie, traitement (injection), Prévention surveillance

Construction des AVG Détermination de la MADC 18 MADC basées sur une atteinte d'organe (22 MDC) 1 MADC « preventive, administrative and other therapeutic encounter »

Construction des AVG Au sein des MADC "Atteintes d'organe" Type Proc. 1 Acte classant Type Proc. n Diag Ass. Nouveau Pat. Oui Non Oui Non

Construction des AVG Au sein de la MADC "Non Atteinte d'organe" Prévention Traitement Problème médico-légal Problème administratif Autre motif