Stratégies thérapeutiques devant une ischémie myocardique Pr Paul Menu CHU de Poitiers FMC 15 Mai 2003

Epidémiologie en France 180.000 décès par an 2 millions de coronariens 92.000 angioplasties en 2002 22.000 pontages en 2001 O.N.S rapport 2002

Les 5 vraies questions Quand et sur quels signes faut-il rechercher des lésions coronaires? Comment démontrer qu’une lésion est responsable d ’une ischémie? A l’époque de l ’EBM comment faire le bon choix entre l’ATC et le PAC ? Avec quoi faut-il faire les pontages ? Comment choisir entre la revascularisation avec et celle sans CEC ?

Méthode de travail Recherche sur PubMed Coronary artery desease 38789 réf Coronary angioplasty 20953 réf Coranary artery bypass ou CABG 26796 réf off-pump 5694 Les grandes études suivantes CASS Vetérans European Task Force ERACI/RITA/GABI/EAST Gusto/ ISIS3/GISSI2 /HIT 3 112 Références ont été retenues

Sur quels signes faut-il suspecter une insuffisance coronarienne ? > 50 ans Tabac HTA Obésité Troubles dyslipidémiques Diabète Sédentarité Angor d’effort typique Prinzmetal Syndrome de menace 80 % 20 %

Epreuve d’effort Scintigraphie Coronarographie

Le réflexe oculo-sténotique Du fait de la circulation collatérale le territoire sous-jacent à une sténose peut être normo perfusé au repos être normo perfusé à l ’effort La preuve ischémique réelle Douleurs / Signes à l’ECG La preuve ischémique relative: Scintigraphie Faux - et Faux + La preuve ischémique absolue: le PetScan

L’ischémie silencieuse Diabète 30 % de décès révélateurs de la maladie Steg Jl et al Archives des Maladies du Cœur 1996

Classification Société Canadienne Classe I : Angor pour un effort intense Classe II : Limitation légère de l’activité Classe III : Limitation marquée de l’activité physique ordinaire Classe IV : Inaptitude de poursuivre une activité physique quelconque sans douleur ; douleur de repos.

Pontage ou dilatation+stent ?

Les données stables PAC > ATC ATC > PAC FEVG Normal Tronc Tri tronculaire FEVG altéré ATC > PAC Mono Bitronc à FEVG N FEVG Normal à 1 an PAC ATC 95% vs 93 % a 10 ans 90% Vs 71 % FE < 50 % à 5 ans la survie 69 % PAC 32 % ATC

Les données stables Le PAC se montre statistiquement bénéfique sur la survie et la qualité de vie par rapport au traitement médical Tronc Tritronc FEVG altérée En dehors, le PAC et L’ATC seraient équivalent en matière de survie et de survenue d’événements vasculaires, mais le PAC aurait des meilleurs résultats fonctionnels et moins de réinterventions

Pas d ’ischémie à l ’ECG 2 à 3 par jour 1/semaine Pas ACC Tasck Force 2001

Avec signes d’ischémie à l ’ECG

Indications et lésions de l’IVA Survie à 10 ans sans lésion de l’IVA 80 % avec PAC 83 % avec ATC Survie à 10 ans avec lésion de l’IVA 75 % avec PAC 64 % avec ATC Les plus mauvais résultats des Stents sont chez les patients diabétiques ACC 2001

Les données modernes Performances des Stents actifs bien supérieures Resténose < à 4% à 3 ans. Durée de vie des pontages veineux à 10 ans < à 60 % Fitzgibhon 20%, 41 % et 45 % d ’occlussions à 5,10 et 11.5 ans en 1995

Etude prospective Mono tronculaire Stenting Primaire Sirolimus CBG off-pump Survie Survenue d'événements IDM Qualité de vie Survie Survenue d'événements IDM Qualité de vie 2 redilatations et 1 PAC Aucun geste complémentaire Lancet 2003

Le facteur sonne toujours deux fois En 1992 l ’équipe de Tours a publié un travail sur le devenir à 10 ans des opérés par PAC comparé à une population apparentée de l ’INSEE La première conclusion est sidérante Quel est le biais de l’étude ?

Poids 6% Tabac 3% Sédentarité 16% Non contrôle de la TA 30% Poids 37 % Groupe PAC Poids 6% Tabac 3% Sédentarité 16% Non contrôle de la TA 30% Groupe INSEE Poids 37 % Tabac 42 % Sédentarité 68% Non contrôle de la TA 62 %

Le facteur clé n’est pas l’intervention mais l’hygiène de vie et le contrôle des facteurs de risques

Avec quoi faire les pontages ? le mythe du tout artériel Toujours la mammaire G Sur L’IVA Sur la CX Sur la CD Saphène AMI Droite 40 ans 50 ans 55 ans O Bical et P Menu annals of Thoracic surgery 1994/ 2, 458-466 Jamais de mammaire

Qu’est-ce qui fait courir les off-pump? Les mauvais arguments Les arguments un peu plus sérieux Concurrents de l’ATC Moins chers Moins de saignement Résultats aussi bons Morbidité de la CEC Les troubles Neurologiques L’effet délétère de la CEC au décours de l’IDM Le polyvasculaire âgé Les défenseurs de la CEC Meilleurs résultats à long terme Pas de modification Troponine Sécurité / Précision

Les Indications reconnues de l’off-Pump Les mauvaises < 55 ans FEVG correcte Tritronc Aorte indemne Les bonnes indications > 80 ans FEVG < 20% Monotronc Aorte calcifiée IDM aiguë A discuter... Monotronc primaire Rédux Cx

La Mortalité hospitalière des patients ayant une FE VG < 0 La Mortalité hospitalière des patients ayant une FE VG < 0.25 est comprise entre 4.8 % et 14.3% Christakis GT et alCoronary artery bypass grafting in patients with poor ventricularfunction. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103-92 La revascularisation, moins de 15 jours suivant un infarctus, est un facteur de mauvais pronostic Creswell LL, et Al Revascularisation after acute myocardial infarctionAnn Thorac Surg 1995; 60:19-26 Les facteurs de risques (Analyse de régression logistique multivariée) Age > 70 Fe < 0.25 Ins Mitrale Tronc Gauche Wechsler AS et al Coronary bypass grafting in patients with chronic congesyive heart failure Circulation 1989;79:92-6

Proposition de score Français

Résultats comparatifs Année 2002 service de chirurgie cardiaque de Poitiers

Le pourquoi de ces résultats Travail « fait main » Équipe homogène Extubation précoce

Évolution

Durée de séjour et temps de ventilation

Transfert d ’image et équalité des chances

Le rapport du SROS et l’équalité des chances pour les malades Demain Hier « Le délai entre le début de la douleur et l’angioplastie doit être inférieure à 90 minutes » Nouvelles recommandations de la SFC

Rapport tabac / infarctus

CO expiré en fonction de la consommation de cigarette CO ppm 30 26,7 25 22,0 17,7 20 13,7 15 7,5 10 5,6 4,4 5 1-2 3-5 6-10 11-15 16-20 21-25 >25/j

des admissions pour infarctus Conclusion: Al Capone La fabuleuse expérience de Charlotteville dans New Jersey: le maire et son conseil ont décidé d’interdire de façon absolue toutes les ventes de tabac et de punir toute consommation dans leur ville (65.000 habitants). Les résultats prévus sur les accidents neurologiques ou myocardiques n’étaient pas attendus avant 18 mois En 2 mois ils ont observé une chute des broncho-alvéolites enfantines de 38 % Dès le 6 éme mois une diminution des admissions pour infarctus de 21 % A suivre...

Conclusion Au huitième mois le conseil Fédéral du commerce a condamné cette interdiction et donné l’autorisation de vente du tabac…