Le compte rendu radiologique et son iconographie S Neuenschwander Institut Curie Paris Groupe SFR CR Mars 2012 DES Module exercice professionnel

Les points de vue des lecteurs CR libre, structuré? Le débat Que doit contenir le CR? Comment transmettre les informations ? Le futur

Le compte rendu vu par ses lecteurs Séance JFR 2010

Les cliniciens Réponse à la question C Louvet E De Thomasson JFR 2010 Les cliniciens Réponse à la question Explicite (de préférence éclairé par des images clés ) Hiérarchisation des problèmes Se mouiller Ne pas mettre le clinicien en situation difficile avec son patient

T Farman JFR 2010 Les litiges où l’établissement du compte rendu radiologique (CRR) est directement en cause : Absence ou perte de CRR Erreur sur l’identité du patient Absence de relecture du CRR Manque de rapidité de rédaction et de transmission du CRR Inadéquation de la réponse à la question (posée ou non) par le prescripteur Conclusion absente après description technique conforme Conclusion divergente de l’analyse technique Conclusion ambiguë +++ Insuffisance des comptes rendus en imagerie invasive Manquement à l’obligation d’information et de conseil

Absence de compte rendu T Farman JFR 2010 Absence de compte rendu Le Compte Rendu Radiologique (CRR) faisant partie intégrante de l’acte d’imagerie médicale est indispensable et obligatoire. Le CRR est la trace médico-légale de la consultation radiologique : l’absence d’interprétation ne permet pas la cotation de l’acte. Cette faute d’imprudence peut causer un dommage en cas de mauvaise interprétation des clichés par d’autres praticiens.

Une conclusion ambiguë est à haut risque T Farman JFR 2010 Une conclusion ambiguë est à haut risque Orientation absente ou défaillante (autre examen, autre avis) Défaut de conseil Défaut de suivi Défaut de réactivité : devoir d’alerte +++ Si nécessaire : Traçabilité écrite de la CAT ou de la conduite tenue +++ …

L’orientation vers un avis référent : T Farman JFR 2010 L’orientation vers un avis référent : Témoin de qualité et non aveu de faiblesse Le faux abri : « Absence de renseignement clinique… « A comparer avec… la clinique… les examens antérieurs » = le radiologue ne s’est pas donné les moyens

Le point de vue des patients F Apiou JFR 2010 Le point de vue des patients 122 questionnaires La réaction à la lecture du compte rendu est émotionnelle, elle dépend du résultat Si le commentaire oral est très important, il peut aussi être mal compris, d’où la nécessité d’avoir un compte rendu écrit clair. Si le compte rendu informe, il est aussi considéré utile pour le montrer à d’autres praticiens afin d’avoir des explications sur ce qui a été imparfaitement compris. Il doit être conforme à l’oral. Le compte rendu doit donc aussi être clair pour le médecin demandeur afin d’éviter que d’autres examens anxiogènes et pas toujours utiles ne soient demandés.

Le message unanime : Soyez clairs !

Les critiques du CR traditionnel Les solutions proposées images annotées conclusion directe CR structuré Désorganisé Ambigu Descriptif et non concluant (les yeux et pas le cerveau)

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Langage spontané : plus facile flexible compris par l’homme pas exhaustif ambigu pas compris par la machine CR structuré : § prédéfinis Plus simple Plus exhaustif Moins ambigu Compris par l’homme et les machines plus de temps moins flexible

Intérêts d’un CR structuré Moyens d’aide à la rédaction Aide à la présentation des résultats et du suivi évolutif Les premiers : cardiologie, sénologie

Comparaison d’examen : RECIST 1.1 En oncologie Comparaison d’examen : RECIST 1.1 Compte rendu RECIST1.1

Intérêts d’un CR structuré Nodule = opacité= lésion = anomalie ? Moyens d’aide à la rédaction Aide à la présentation des résultats et du suivi évolutif Possibilité de retrouver rapidement des informations ( articles, enseignement, contrôles qualité, EPP) Radlex is a single unified sourceof radiology terms that is designed to fill the needs of radiologists to organize and retrieve their reports. Intéropérabilité sémantique : Lexiques standardisés RADLEX

Un compte rendu structuré peut distraire le radiologue, il est plus fastidieux qu’une dictée libre.

Que veulent les professionnels? La théorie… Enquêtes COVER et ROVER à l’université d’Anvers 873 réponses : 84,5% des cliniciens et 67,7% des radiologues sont favorables à un CR par items pour des examens complexes Le CR « libre » en prose est rejeté par 56 % des cliniciens et 72,9% des radiologues 4 radiologues sur 10 sont persuadés que leurs propres CR sont meilleurs que ceux de leurs collègues ! COVER clinician’s Opinions, views and expectations concerning the radiology report ROVER radiologists’…. Bosmans, Radiology 2011 259: 184-95

Que veulent les professionnels? …et la pratique Les CR structurés ont du mal à s’imposer. A Toronto et à Los Angeles, utilisés depuis de nombreuses années, l’emploi des CR structurés a décru avec le départ des supporters qu’ils avaient dans l’institution. Pourtant il est probable que si les radiologues ne participent pas activement au développement de CR structurés, d’autres professionnels de santé les leur imposeront.

Un exemple simple et pratique : CR mammo Clinique : Examen systématique chez une patiente de & âge non/ménopausée sous/sans THS Pas d’antécédent personnel ou de facteur de risque familial Traitement conservateur du sein D /G en &. Histoire familiale : mère, grand-mère traitée pour lésion mammaire La comparaison avec les clichés antérieurs du & a été faite

Le cas particulier des évaluations thérapeutiques Nécessité de comparer des examens successifs et d’évaluer l’évolution sous traitement des lésions choisies. Faire clairement apparaître sur les images les lésions choisies avec leurs mesures Les comparer avec ce qui est requis.

myrian

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Le fond Date, identification Indication : contexte et question clinique Technique + nom du PC (accident ?) Dose si RX Limite technique : degré de fiabilité Résultats hiérarchisés Dates des examens comparatifs En oncologie, on mesure, on localise, on compare Eléments négatifs pertinents Contacter le clinicien si urgence et l’écrire

Formalisation # article scientifique Indication (introduction) Technique (matériel et méthodes) Résultats et discussion Conclusion

Savoir ce que l’on cherche Il y a probablement un trou dans la glace Hendrick Avercamp, 1634 National Gallery Londres

CDEI : conformité des demandes d’imagerie US, CT IRM Enquête HAS 2009 sur 39 établissements de Santé Collecte prospective sur une semaine : 61 % de demandes non conformes (dont 6 % absentes) Conformité de la date de la demande : 79% Présence d’indication sur la finalité et la question posée : 79% La Conformité des Demandes d’Examens d’Imagerie (CDEI) constitue un indicateur de qualité de la prise en charge du patient dans les Établissements de Santé.;Une étude expérimentale de l’indicateur CDEI a été menée par la HAS en 2009 sur 38 établissements de santé français. Les résultats de cette expérimentation préliminaire ont conduit à retenir l’indicateur CDEI comme un indicateur optionnel de qualité intégré au système QUALHAS et pris en compte dans la certification des ES.; E Schouman-Claeys (1), JM Bruel (2), S Calmus (1), M Couralet (1), S Neuenschwander (1), C Gardel (1) - (1) Paris - France, (2) Montpellier - France elisabeth.schouman-claeys@bch.aphp.fr Objectifs Connaître un nouvel indicateur HAS des établissements de santé, généralisé en 2010, portant sur la conformité des demandes d'examen d'imagerie. Savoir ce que l'on entend par conformité, à la différence de la pertinence. Comprendre les étapes préalables qui ont permis de retenir cet indicateur, et le motif de son caractère optionnel, mais recommandé, dans la certification. Messages à retenir Une demande conforme est une demande écrite qui renseigne les items attendus, de type administratif, ou médical (histoire clinique, question posée), permettant de valider une demande et de la planifier. L'expérimentation conduite en 2009 a montré la faisabilité du recueil de cet indicateur, son intérêt et le besoin d'une organisation spécifique pour conserver les demandes. Résumé L'analyse a porté sur un échantillon de 130 demandes représentatives de l'activé scanner, échographie et IRM de 39 sites volontaires, tirées au sort à partir d'une collecte prospective sur une semaine. Le pourcentage élevé de demandes non conformes (61 %, 6 % étant représenté par des demandes absentes) montre un important potentiel d'amélioration. Des efforts sont entre autres attendus sur la date de la demande (conformité de 79 %), et la finalité ou encore question posée (conformité de 79 %). Cet indicateur pourra être valorisé dans le cadre de la certification V2010. En 2010 les résultats des sites seront exprimés par rapport à la référence issue de l'expérimentation 2009, et les années suivantes une comparaison dans le temps sera possible pour chaque établissement. Question résolue si demande électronique

Indication 1- Contient le rappel de la maladie 2- Explicite la question du clinicien

Attention aux définitions ! Adjuvant : pour diminuer le risque de récidive après une chirurgie complète. Néoadjuvant : tumeur OPERABLE. On choisit de faire un traitement néoadjuvant pour diminuer le risque de récidive ultérieure. Localement avancé : on choisit de faire une chimiothérapie préopératoire parce que la tumeur est non opérable d’emblée Métastatique : résécable ou non résécable

Technique Nom de l’appareil Protocole Injection de contraste (nom du produit, dose, incident ou accident éventuel) ou non Dose (pour les RX, arreté du 22/09/06 ) TDM thorax : TDM thorax, abdomino-pelvien et crâne :

Conformité IHE REM à demander dans l’appel d’offre Rapport de dose objet DICOM SR Profil REM (radiation exposure monitoring) : Standards pour : Archiver, échanger, exploiter l’information Équipement conforme: - les modalités qui transmettent - le PACS qui récupère - le SIR/RIS capable d’afficher l’info Recopiage= source d’erreur Profil REM Depuis 2008. Dose reporter, fonctionnalité optionnelle du RIS qui permet de transmettre au fil de l’eau ou sous forme de rapport hebdomadaire le profil de dose. Cette information est transmise à un registre, qui peut être nominatif Conformité IHE REM à demander dans l’appel d’offre

Technique Éventuels incidents ou difficultés pouvant retentir sur la fiabilité de l’interprétation ou motiver l’indication d’examens ultérieurs ou expliquant des déviations du protocole technique IRM des deux jambes « Indication : Ewing des tissus mous de la jambe gauche, traité selon le protocole Euro Ewing. Evaluation de l’évolutivité après 1 cycle. Technique : examen difficile en raison de l’agitation de l’enfant. C’est pourquoi il n’a été effectué que des séquences coronale et axiale en EGT2 permettant de différencier au mieux la masse tumorale des tissus mous voisins, sans définition anatomique optimale. »

Résultats Description des éléments pathologiques : - triade taille / topographie / structure - extension (on doit pouvoir faire un dessin !) Description des items pertinents négatifs Orientation diagnostique (intégration des données cliniques, sémiologie caractéristique) Comparaison avec des examens antérieurs DATE

1- Description des éléments pathologiques : « Echographie abdominale : Masse solide calcifiée supra et pré rénale gauche, mesurant 8 cm de distance crânio-caudale sur 6 sur 6 cm. Le pédicule vasculaire rénal gauche est englobé, le rein gauche n’est pas envahi. La masse, mal limitée sur son versant interne, arrive au contact du bord gauche du tronc coeliaque, s’infiltre en arrière de l’aorte sur une distance cranio caudale de 5 cm, du niveau de l’origine du tronc coeliaque à celui de de la naissance de la mésentérique inférieure. Les adénopathies dépassent la ligne médiane et siègent au bord droit du tronc coeliaque, en inter aorticocave et en rétrocave. Pas d’anomalie du rein droit. » (on doit pouvoir faire un dessin.)

1- Description des éléments pathologiques Les informations doivent être comprises immédiatement: Suivi sous chimiothérapie de métastases pulmonaires opérées  «Résultats: On retrouve les remaniements post thérapeutiques stables de l’apex gauche et du segment ventral du lobe supérieur droit. Stabilité du micronodule à la jonction antéro-basale latéro-basale gauche situé en périphérie du poumon. On ne retrouve pas en revanche les micronodules lobaires inférieurs droits précédemment décrits. Absence de nouvelle lésion parenchymateuse décelée. Discret épaississement pariétal bronchique stable. En fenêtre médiastinale : absence d’adénomégalie sous clavière ou médiastino hilaire. Port a cath sous clavier gauche ayant son extrémité à l’origine de l’oreillette droite. Stabilité de la microlame d’épanchement pleural droite. Absence de lésion osseuse suspecte » Sarcome ostéogène métastatique

Suivi sous chimiothérapie de métastases pulmonaires opérées ☺

2 - description des items pertinents négatifs TDM pour suivi d’une patiente opérée d’un K ovaire CR : « pas de masse corporéo-caudale du pancréas » TDM pour suivi d’une patiente opérée d’un K colon CR : « pas de masse ovarienne » Non pertinent  Pertinent ☺

Items pertinents? CR standardisés du GICA

Items pertinents? CR standardisés du GICA Disponibles sur le site de la SFR

RECTUM N° dossier : Nom : Date de l’examen : VS 2008 N° dossier : Nom : Date de l’examen : Vésicules séminales ou vagin 4 Classification IRM IT1 : muqueuse et sous-muqueuse IT2 : limitée à la musculeuse IT3 : franchissement de la musculeuse IT4 : atteinte organe de voisinage (Mettre une croix) 3 Muqueuse et sous muqueuse musculeuse 2 Fascia recti mesorectum Rappel : Haut rectum supérieur à 7cm du puborectal, moyen rectum entre 2 et 7 cm, bas rectum inférieur à 2 cm du puboR. Pour les tumeurs du bas rectum préciser l’extension SI/SE. Mesure de la plus petite distance entre la tumeur et le fascia recti (pour les T3) Distance : mm IRM ganglionnaire N0 : pas d’adénopathie suspecte péri-rectale iliaque ou inguinale N1 : 1 à 3 adénopathie(s) péri-rectale(s) de 3 mm de diamètre ou plus N2 : plus de 4 adénopathie(s) péri-rectale(s) de 3 mm de diamètre ou plus N3 : adénopathies rectales supérieures, iliaques internes ou inguinales ou mésentériques inférieures (plus de 8 mm de petit diamètre ou si inférieure, ronde et de signal anormal en T2) (Mettre une croix)

3 –interprétation orientation diagnostique Se mouiller !!!!

La forme se soigne Eviter : les acronymes, les abréviations incompréhensibles - les éléments négatifs non pertinents - les tics de langage : « au niveau de, au plan de » : remplacé par dans

Des exemples Leclère J, Ollivier L: le Compte rendu radiologique : à fond la forme ! J Radiol 2007;88:297-303 J Radiol 2007;88:297-303 « Sur le plan parenchymateux, absence de syndrome de masse visualisable ce jour» Pas de masse parenchymateuse (décelable) ☺  Et aussi outre Atlantique :Lexicon for uncertain times C Whitley Vick JACR 2010 ; 827-828

La conclusion Réponse à la question « indication » explicite la question du clinicien Réponse à la question Éléments nécessaires à la prise en charge

Attention aux termes ! « Maladie progressive » ou « réponse partielle » en oncologie se réfèrent à des mesures bien précises ( Cf RECIST ou OMS) En cas de doute sur l’examen auquel se référer, préférer : évolutivité ou diminution de la taille des lésions par rapport à l’examen du ../../.. RP: diminution 30 % / référence PD augmentation de 20 % / nadir

Toujours la forme!!! Suivi à la recherche de métastases pulmonaires :  « Absence de nouvelle anomalie décelée » ☺ « Pas de signe d’évolutivité pulmonaire »

La conclusion Réponse à la question Éléments nécessaires à la prise en charge

Using radiology reports to encourage evidence based practice for the management of incidentally detected small pulmonary nodules WC Black, RSNA 2010 Nodule pulmonaire Y a-t-il des recommandations professionnelles ? Niveau de preuve ? Recommandations pour le patient Scanner : dyspnée chez un fumeur, suspicion d’embolie pulmonaire Résultats : pas d’embolie pulmonaire, mais nodule de 7 mm du LSD. Probabilité de K = 5 à 10 % Recommandations professionnelles :oui Suivi TDM à 3-6 mois, 9-12 mois et 24 mois si inchangé Lien avec le site de recommandations

Les points de vue des lecteurs CR libre, structuré? Le débat Que doit contenir le CR Comment transmettre les informations ? Le futur

La communication des résultats

La communication des résultats On sait ce que vous avez mesuré

La base de résultats pour les cliniciens

Pour les urgences, les découvertes inattendues ... Et il est fortement conseillé d’écrire dans le compte rendu que le Dr X a été prévenu du résultat par téléphone

moyen de communication CR = moyen de communication avec le clinicien : soyez clair, concis et répondez à la question clinique

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Guide du bon usage des examens d’imagerie Demande du clinicien BP de prescription Guide du bon usage des examens d’imagerie (éd 2005 en cours de révision) Demande du clinicien Validation par le radiologue Réalisation de l’examen Compte rendu Communication des résultats Archivage

La demande Example of ROE form displayed after provider selects MR imaging of the lumbar spine. Example of ROE form displayed after provider selects MR imaging of the lumbar spine. DJD = degenerative joint disease, syx = symptoms. Sistrom C L et al. Radiology 2009;251:147-155 ©2009 by Radiological Society of North America

Sistrom, C. L. et al. Radiology 2009;251:147-155 Feedback displayed after submitting a request for MR imaging of the lumbar spine with symptom of "back pain improved with exercise" and abnormal result at previous examination of "abnormal x-ray DJD [degenerative joint disease]” Sistrom, C. L. et al. Radiology 2009;251:147-155 Copyright ©Radiological Society of North America, 2009

Demande du clinicien DMI Validation par le radiologue Protocoles techniques d’examens Examens antérieurs Réalisation de l’examen Compte rendu Communication des résultats Archivage

Demande du clinicien DMI Validation par le radiologue Examens antérieurs Réalisation de l’examen Aide à la détection Compte rendu Aide au diagnostic Modèle de CR structuré adapté à la pathologie classifications Communication des résultats Archivage

et de s’assurer qu’ils atteignent leur destinataire en temps utile! Quand les interactions personnelles diminuent, le compte rendu est le seul contact avec les cliniciens. Le seul moyen d’obtenir leur confiance et leur respect est alors de produire des comptes rendus pertinents et bien rédigés… et de s’assurer qu’ils atteignent leur destinataire en temps utile! Reinventing Radiology Reporting: Combining Structured Capture and Radiology Image Annotation D Rubin, RSNA 2010 We have created tools to generate structured reporting templates specific to any particular radiology study, and that make the quantitative and qualitative information needed for research machine-accessible. Such tools could streamline the process of collecting these data as part of the radiology reporting workflow. Capturing quantitative and qualitative aspects of images is an essential activity of radiology research. Our goal was to develop a tool to capture this information as the radiologist records observations about images. Our tool can be customized and applied to any particular study, making all quantitative and qualitative image content explicit as part of the radiology report. We previously developed a semantic image annotation tool, the image Physician Annotation Device (iPAD), a plugin to OsiriX. iPAD provides a structured reporting template for quantitative and semantic information in images, and stores this in the Annotation and Image Markup format for interoperability. We developed an application for defining and editing custom templates, permitting iPAD’s data capture capabilities to generalize to a diversity of radiology studies. To evaluate this tool, we used it to create structured data capture templates for three radiology studies for describing characteristics of (1) liver lesions, and (2) brain tumors, and (3) for assessing the RECIST criteria in cancer patients. These templates were used and evaluated by three users for sufficiency and efficiency in conducting the respective studies. The template editor application provides a menu-driven interface permitting users to define the data capture fields desired for a given study, the applicable controlled terminologies, whether or not an item is required, and nesting of items. Templates can then be imported into iPAD and used for structured reporting of quantitative and semantic aspects of studies. The users reported that the templates created for the three studies were sufficient for the data collection tasks and that the workflow in using the templates in the research studies was more efficient than it would have been without the tool because data collection is integrated with image viewing

Quelques définitions Stades OMS survie 0 : bonne forme 1 : fatigué 2 : alité < 6 heures diurnes 3 : Alité > 6 heures diurnes 4 : grabataire PFS: survie sans progression pour les patients métastatiques DFS : survie sans rechute en situation adjuvante Hazard ratio ( aire sous les courbes) plus indicatif que médiane de survie