Principes et mise en œuvre de la radioprotection MODULE NATIONAL D'ENSEIGNEMENT DE RADIOPROTECTION DU DES DE RADIOLOGIE Principes et mise en œuvre de la radioprotection JF Chateil (Radiologue, CHU Bordeaux) H Ducou Le Pointe (Radiologue,Trousseau, Paris) D Sirinelli ( Radiologue, CHU Tours)

3/ Ordre de grandeur des doses reçues lors des expositions diagnostiques en pratique médicale , information du patient JF Chateil, H Ducou le pointe, , D Sirinelli

Objectifs Connaître le niveau de l'irradiation naturelle et diagnostique observée en France Savoir exprimer le niveau d'exposition d'un examen en « dose efficace » Apprécier l'irradiation comparée des radiographies conventionnelles Apprécier l'irradiation délivrée par la tomodensitométrie ..Deux mots de radiologie interventionnelle Radioprotection du patient Cours DES

Relevé des doses délivrées Démarche relativement récente D’où viennent les chiffres ? Données de la littérature Études ciblées de doses Campagne de recueil pour l’établissement des NRD Patients standards Types d’examens limités Campagnes plus systématiques : évaluation des pratiques Recueil de dose « Evolution des NRD » Problème de l’indice utilisé Dose délivrée en mGy Dose efficace en mSv Équivalent d’irradiation naturelle

Connaître les doses délivrées aux patients : obligation réglementaire du CSP depuis mars 2003 Article R. 1333-68 : Pour les examens … les plus courants et pour les examens les plus irradiants des niveaux de référence diagnostiques de dose sont fixés par arrêté du ministre chargé de la santé.  L’arrêté du 12 février 2004 définit et fixe les niveaux de référence diagnostiques en radiologie et en médecine nucléaire (J.O. du 16 mars 2004) Article R. 1333-66 : Le médecin réalisateur de l’acte indique sur le compte rendu…toute information utile à l'estimation de la dose reçue par le patient  L’arrête du 22 septembre 2006 définit les informations dosimétriques devant figurer dans le compte-rendu (J.O. du 29 septembre 2006) La réglementation

Obligation de faire figurer la dose dans le compte rendu Pour les examens touchant La tête Le cou Le thorax L’abdomen et le pelvis Doivent figurer : le PDS en radiologie conventionnelle le PDL en scannographie

« grandeurs dosimétriques » en RADIOLOGIE CLASSIQUE : Produit Dose.Surface (gy.cm²) Dose d’Entrée (De) exprimées en mGy calculée à partir du PDS des paramètres PDS Gy.cm2 Filtres Dose “entrée” mGy Dose au détecteur Dose “organe” (mGy) Foyer RX Diaphragme Tube RX Dose à la surface d’entrée De, est la dose absorbée dans l’air, rayonnement diffusé inclus, au point d’intersection de l’axe du faisceau de rayons X avec la peau, à l’entrée du patient.

Mesure du produit dose x surface : PDS Dose proportionnelle à 1/d2 TUBE RX Débit de dose = X Surface = s PDS = identique en mGy.cm2 d Surface proportionnelle à d2 PATIENT Débit de dose = x Surface S = > s Radioprotection du patient Cours DES 8

PDS : Logiciel au pupitre mesure par chambre d'ionisation calcul intégré au niveau du générateur Logiciel au pupitre Intégration mAs, Kv, diaphragme, filtres… Calcul des PDS successifs Prise en compte et cumul des doses délivrées Radioprotection du patient Cours DES 9

Calcul d’un risque ? Conversion PDS  E dose efficace Tête face : 1/20 Cervical face 1/5 profil 1/20 Thorax AP : 1/3 Abdomen AP : Bassin : 1/5 Rachis lombaire : Bonhomme et coeff en fonction region

Valeurs comparées de DE, PDS et dose efficace Dose d'irradiation Équivalent irradiation naturelle 1,4 mSv (ASP, Rachis lombaire) 9 mois 0,08 mSv (thorax face) deux semaines

Valeurs comparées pédiatriques de DE, PDS et dose efficace Examen De (mGy) PDS (Gy.cm2) Thorax de face (6 mois) 0,05 0,01 Abdomen sans préparation (5 ans) 0,3 0,2 Cystographie (5 ans) 3 2,4 Deff (mSv) /3 = 0,003 /5= 0,04 /5= 0,5 Dose d'irradiation Équivalent irradiation naturelle Thorax : 0,003 mSv 1 jour ASP : 0,04 mSv 2 semaines Cystographie : 0,5 mSv 3 mois 12

Les doses en scanographie : PDL (produit dose longueur) (IDSV indice de dose scanographique) grandeurs légales à préciser dans le CR Mesures fournies de façon automatique par les scanners dans le rapport de doses En mGy.cm

Conversion PDL  dose efficace : Eeff crâne : 1/500 Cervical 1/200 Thorax homme : 1/60 Thorax femme : 1/50 Abdomen Pelvis : 1/65 14

Conversion PDL  dose efficace - Eeff 9,1 0,016 570 33 bassin 11,6 0,015 770 abdomen 11,1 0,017 650 27 thorax 1,8 0,0052 350 12 cou (ORL) 2,2 0,0021 1050 58 tête E (mSv) fpdl (mSv/mGy.cm) DLP (mGy.cm) CTDIW (mGy) = x 15

Scanner et irradiation chez l'enfant Substituer si possible Dose estimée par IDSV : sous évaluée Système de modulation dose discutable Facteurs de conversion PDL -> dose efficace variables selon âge et région anatomique Radioprotection du patient Cours DES

Valeur de l’irradiation médicale « moyenne » de la population française Enquête IRSN-InVS et système ExPRI Scanff P, Br J Radiol. 2008; 81: 204-13

Comparaisons dans la communauté européenne Royaume-Uni : 0,38 mSv/habitant/an Hart D. Eur J Radiol. 2004; 50: 285-91 Pays-Bas : 0,59 mSv/habitant/an Brugmans MJ, Health Phys. 2002; 82: 500-9 Luxembourg : 1,98 mSv/habitant/an Shannoun F, Health Phys. 2006; 91: 154-62 Allemagne : 2 mSv/habitant/an Regulla DF, Radiat Prot Dosimetry. 2005; 114: 11-25 Radioprotection du patient Cours DES

Les doses moyennes par modalités Scanff P, Br J Radiol. 2008 Scanner 8% des actes 43% de la dose Revue de la littérature 2008 «  catalogue Mettler Radiology july 2009 » Radioprotection du patient Cours DES

Mise à jour 2010 Dose efficace moyenne par an et par habitant 2002 : 0,83 mSv 2007 : 1,3 mSv (+57 %) Radioprotection du patient Cours DES

Scanner : 24% des actes 58% de la dose Origine et valeur de l'exposition médicale moyenne de la population française 2007 publiée en 2010 Scanner : 24% des actes 58% de la dose Radioprotection du patient Cours DES

Comparaison par type d’acte selon différents pays Radioprotection du patient Cours DES

Origine et valeur de l'exposition médicale moyenne de la population française Radioprotection du patient Cours DES

Répartition des actes en fonction de l’âge Radioprotection du patient Cours DES

Radiologie conventionnelle jours ou mois d’irradiation naturelle Les plus : les Opacifications !! Moins :THx Mettler Radiology july 2009

Radiologie : 280 million d’actes USA 2006 Opacifications : 34% dose (2%des actes) Thorax 13% de la dose (50%actes), Osteoarticulaire axial : 35% (14% des actes) Bassin et hanches 13%, Rachis 21 % périphérique : 0,2% de la dose (20% des actes) mammographies 6,5% (12% des actes) Mettler radiology Nov 2009

67 millions de Scanner USA 2006 17 % des actes et 50% de la dose d’imagerie Abdomino pelvien (3 à 35mSv) : la moitié de la dose Thorax : 17% Angio scan / 13% Nombre d’hélices ! Mettler radiology Nov 2009

Scanner 1 à plusieurs années d’expo naturelle Paramètres d’acquisition Nombre d’hélices (NRD = 1 passage)! Mettler Radiology july 2009

DOSE EFFICACE : du scanner du thorax adulte : (NRD : PDL à 500 mGy.cm) Évaluation de la dose efficace Facteur de conversion 0,014 à 0,017 PDL x mGy.cm F conv = E(mSv) Thorax 500 x 0,017 = 8,5 thorax 0,014 = 7

Médecine nucléaire : 10% de la dose en France USA : 18.6 millions d’actes: 25 % de la dose 50% des actes de MN réalisés dans le monde Exploration cardiaque : 85% de la dose Mettler radiology Nov 2009

Valeurs des doses efficaces en scintigraphie : France Radioprotection du patient Cours DES

Exposition en rapport avec la médecine nucléaire Radioprotection du patient Cours DES

Mettler Radiology july 2009 Vasculaire et interventionnel plusieurs années ou dizaines d’années d’EN De 5 à 70 mSv Très grande variabilité Mettler Radiology july 2009

Radiologie interventionnelle en France Radioprotection du patient Cours DES

Exemple du coro-scanner pas de NRD ! Protocoles techniques : 64 coupes/tour Gating cardiaque Prospectif retroséctif Émission pulsée… Doses à l’organe : Poumons : 42 à 91 mSv Sein : 50 à 80 mSv Risques théoriques (RLSS) : Cancer pulmonaire : 1/3261 homme, 80 ans Cancer du sein ++ : 1/143 femme jeune, inclusion de tout le thorax… Einstein AJ, Estimating risk of cancer associated with radiation exposure from 64-slice computed tomography coronary angiography. JAMA. 2007; 298: 317-23. Hurwitz LM, Radiation Dose from Contemporary Cardiothoracic Multidetector CT Protocols with an Anthropomorphic Female Phantom: Implications for Cancer Induction. Radiology. 2007. Optimisation permanente ! 35

Radiologie interventionnelle : niveau de dose et expression ? Mesure : Produit Dose-Surface Variation de la zone irradiée… Dosimétrie temps réel à l’entrée du champ d’exploration Scintillateur + fibre optique Constantes radiographiques, durée de la procédure Débit de dose 10 à 40 mGy/mn Exemples : Embolisation cérébrale DE = 2000 mGy Angioplastie coronaire DE = 3300 mGy Niveau de dose possible : PDS 100 à 500 Gy.cm2 Dose peau : 1 à 15 Gy Dose efficace : 3 à… 30 mSV !!!!

niveaux de référence en vasculaire diagnostique et interventionnel Etude F Magnier JFR 2009 7 types de procédures (2 943 examens, 5 établissements) Le NR : 75ième centile des distributions des valeurs PDS Gy.cm² Tps scopie mn Nbre images Coro et ventriculographie 55 5.5 1000 Coro sans ventriculo 50 5 730 Coro avec angioplastie 135 17.5 1680 Arterio MI et angioplastie 180 2.5 290 Arterio MI sans angioplastie 130 6 190 Embolisation utérine 320 28.5 350 vertebroplastie 60 10

TDM interventionnelle niveau de dose et expression Exemples : Biopsie thoracique IDSV = 114 mGy PDL = 1200 mGy.cm D eff = 24 mSv Infiltration lombaire IDSV = 220 mGy PDL = 1300 mGy.cm D eff =19,5 mSv Mesure : Produit Dose-Longueur, avec addition compte tenu du nombre de passages Indiquer l’IDSV Attention !!!!! Scopie : guidage en temps réel

Des expositions qui évoluent avec le développement des techniques Ampli de brillance vs capteurs plans en neuroradiologie interventionnelle C Voguet brasier JFR 2009 Etude sur 765 patients, artériographies cérébrales et vertebroplasties La dose délivrée par les capteurs plans est supérieure à celle délivrée par les amplis Capteurs plans délivrent en moyenne 31,82 gy.cm² (+/- 7,4) de plus que les amplificateurs. Risque / bénéfice Des expositions qui évoluent avec le développement des techniques

Radiologie interventionnelle Recommandations de bonne pratique Toujours peser le bénéfice/risque… Consentement éclairé du patient Maîtrise du matériel Formation des opérateurs +++ Radioprotection du patient Cours DES 40

Connaître les doses ! Parce que : C’est une obligation légale Les doses varient avec les évolutions technologiques la compétence et l’implication du radiologue Un moyen simple d’auto évaluation au quotidien : le relevé du PDS ou du PDL (et CTDIv)

Information des patients….. et des cliniciens sur la dose Une obligation légale Une nécessité Avant l’examen ? Après l’examen ++++ Une preuve de professionnalisme Ce d’autant plus que les patients Ont écouté (lu) les medias Ont surfé sur internet

Information du patient Que dire et comment ? Savoir répondre aux inquiétudes Ne rien minimiser En profiter pour faire un rappel sur la justification Utiliser un langage accessible Parler d’irradiation ou d’exposition ? Dose/jour exposition naturelle naturel

Pour bien informer Informer c’est montrer que Vous connaissez votre sujet Vous suivez les recommandations Vous évaluez vos pratiques Le pre requis : s’être formé !