Reconstitutions des spécialités pour chimiothérapies anticancéreuses en PACA et CORSE Etat des lieux 2009 & BPP Pierrette MELE

Une situation encore en mouvement …

Quelques référentiels Code de la Santé Publique, Bonnes Pratiques de Préparation JO du 21/11/2007 Plan Cancer, arrêté du 29 mars 2007 fixant les seuils d’activité annuelle minimale applicables à l’activité de soins de traitement du cancer Une période d’états des lieux Plans d’enquêtes initiaux (PACA : 50%, CORSE : totalité) SROS cancérologie Typologie des volumes d ’activités Rapports d ’enquête sur le personnel, les locaux et la méthode pharmaceutique Mesures de police sanitaire Nouvelles recommandations pour Plan Cancer 2009-2013

Renforcement des moyens médicaux Le Plan Cancer 2003-2007 70 mesures dont : Renforcement des moyens médicaux Généralisation de la préparation dans des unités spécifiques sous responsabilité pharmaceutique Accompagnement de la chimiothérapie à domicile Respect des Bonnes Pratiques Coordination systématique de systèmes de soins

- Décret n°2007-388 du 21 mars 2007 relatif aux conditions d’implantation applicables à l’activité de soins de traitement du cancer et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires) - Décret n°2007-389 du 21 mars 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables à l’activité de soins de traitement du cancer - Arrêté du 29 mars 2007 fixant les seuils d’activité minimale annuelle applicables à l’activité de soins de traitement du cancer Avis du 20 juin 2008 relatif aux critères d’agrément des établissements pratiquant la cancérologie (radiothérapie externe, chimiothérapie, chirurgie) Avis du 6 février 2009 relatif à l’adoption de critères d’agrément des établissements pratiquant la cancérologie pédiatrique Recommandations INCA relatives aux relations entre les établissements autorisés pour la pratique de la chimiothérapie et les établissements dits « associés » en mars 2009 - Décret n°2008-1121 du 31 octobre 2008 relatif au CBU

Des conditions qui se précisent de plus en plus Une combinaison de conditions à remplir,

Autorisation ou non des établissements de santé en cancérologie déclinée point par point (chimiothérapie) Autorisation ou non des PUI dont l’activité de base de reconstitution des spécialités - chimiothérapies anticancéreuses

Qualité des soins en cancérologie Critères d'agrément pour les établissements de santé Le dispositif des autorisations pour les établissements de santé est finalisé. Les critères d'agrément pour la pratique de la chirurgie des cancers, de la radiothérapie externe et de la chimiothérapie, la cancérologie pédiatrique suite à leur validation par le Conseil d'administration de l‘INCa, sont publiés. par le Ministère chargé de la Santé. Dossier d’information sur l’autorisation des établissements de santé

Qualité des soins en cancérologie Critères d'agrément pour les établissements de santé CHIMIOTHERAPIE /partie pharmaceutique - 1/3 …. 11 - Dans l’attente de la mise en place d’une unité centralisée, la préparation des anticancéreux est réalisée sous la responsabilité d’un pharmacien, dans des locaux dédiés, sous isolateur ou sous une hotte à flux d’air laminaire vertical avec évacuation vers l’extérieur. 12 - Une procédure permettant de réaliser une chimiothérapie en urgence est formalisée par écrit.

Qualité des soins en cancérologie Critères d'agrément pour les établissements de santé CHIMIOTHERAPIE / partie pharmaceutique - 2/3 13 – La pharmacie dispose de la liste des protocoles de chimiothérapie couramment administrés dans l’établissement. La préparation, la dispensation et le transport de la chimiothérapie sont tracés à la pharmacie. 14 - Les modalités d’application et d’administration des médicaments anticancéreux sont formalisées et indiquent notamment : le nom des produits en DCI, les doses, la durée et la chronologie d’administration et les solvants. Les consignes de surveillance, précisées par type de surveillance et par chronologie, et la conduite à tenir en cas de complications sont également formalisées.

Qualité des soins en cancérologie Critères d'agrément pour les établissements de santé CHIMIOTHERAPIE / partie pharmaceutique - 3/3 15 - La prescription, informatisée ou établie sur une ordonnance pré-imprimée, l’administration et les observations sur la tolérance immédiate de la chimiothérapie sont tracées dans le dossier patient.

Qualité des soins en cancérologie Relations entre établissements de santé Établissement autorisé et établissements(s) associé(s) – équipes pharmaceutiques , parties pharmaceutiques Le maillage territorial des soins sera notamment assuré par ce dispositif

Qualité des soins en cancérologie Relations entre établissements de santé Établissement autorisé et établissements(s) associé(s) – équipes pharmaceutiques , parties pharmaceutiques Dispositif de proximité Notion d’établissement associé Maillage territorial (possibilité de prise en charge dans les structures HAD, de soins à domicile)

Qualité des soins en cancérologie Relations entre établissements de santé Établissement autorisé et établissements(s) associé(s) – équipes pharmaceutiques , parties pharmaceutiques Ne prescrira pas les traitements mais pourra les préparer Appliquera ceux qui auront été prescrits dans un établissement autorisé Membre d'un réseau de cancérologie - Passera convention avec un/des établissement(s) autorisé(s) pour la chimiothérapie, parie pharmacie par exemple si l’établissement n’a pas la capacité à préparer - Répondra à des critères de sécurité des pratiques

Qualité des soins en cancérologie Critères d'agrément pour les établissements de santé Les critères à remplir pour obtenir une autorisation en cancérologie Les critères généraux de qualité - Les seuils annuels d'activité : au moins 80 patients traités par an, dont 50 en ambulatoire (hospitalisation de jour) Pour être autorisés, les établissements devront atteindre 80% minimum des seuils d'activité et bénéficieront d'une période de 18 mois de mise en conformité pour atteindre les 100% (avec un délai supplémentaire dans certains cas pour la radiothérapie)

Décrets, arrêtés, circulaires TEXTES GÉNÉRAUX MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SOLIDARITÉS Arrêté du 29 mars 2007 fixant les seuils d’activité minimale annuelle applicables à l’activité de soins de traitement du cancer

CIRCULAIRE N° DHOS/O/INCa n°2008-101 du 26 mars 2008 relative à la méthodologie de mesure des seuils de certaines activités de soins de traitement du cancer Cette circulaire diffuse la méthode élaborée pour analyser l’activité de traitement du cancer soumise à des seuils d’activité. Le guide en annexe permettra à l’ensemble des acteurs de s’approprier la méthodologie utilisée et de mesurer, de manière homogène, le niveau d’activité réalisée et soumise à seuils. Annexe 1 : Guide méthodologique Annexe 2 : Tableaux des listes des codes CIM-10 : Chirurgie mammaire, digestive, urologique, thoracique, gynécologique, ORL et maxillo-faciale, diagnostic et cancer

Les travaux en cours de l’ARH

Inspection des installations de préparation des chimiothérapies anticancéreuses

Ce n’est pas une activité optionnelle de la PUI C’est une activité de base de la PUI Bonnes pratiques de préparation (chapitres spécifiques) chapitre 6 : préparation de médicaments stériles chapitre 7 : préparation de médicaments contenant des substances dangereuses pour le personnel et l’environnement

RISQUES pour le MALADE, pour le MANIPULATEUR, pour l’ENVIRONNEMENT Produit chimique hautement actif sur les cellules = contamination chimique de l’environnement du manipulateur Risque de contact cytotoxique, immédiat (piqures, projections oculaires, cutanés, bris de flacons, erreurs de manipulation…) Risque toxique retardé dû ¨aux accumulations de particules cytotoxiques absorbées (inhalation, contacts) Risque de biocontamination du produit Risque de contamination croisée entre produits

Risques classiques des préparations, avec la trilogie des erreurs : erreur par omission erreur par addition erreur par confusion, Risques classiques du circuit des produits de santé

Personnel exposé Evaluation du niveau de risque de contact cytotoxique par l’indice de contact cytotoxique (ICC) ICC = (nR + nA)/nH nR = nombre de reconstitutions réalisées par 1 même personne pendant 1 période* donnée nA = nombre d’administrations réalisées par une 1 personne pendant la même période* nH = nombre d’heures de travail de la personne durant la période* déterminée * Période d’exposition et non de l’ensemble des activités ICC<1 : niveau de risque 1 1<ICC<3 : niveau de risque 2 ICC>3 : niveau de risque 3

Points à retenir pour le personnel Statut (qualification) +++ Formation (adaptation à l ’emploi, continue) +++ Habillage (ICC, poste de travail) Protection médicale du personnel manipulant (recommandations du CNIM) Prise en compte des risques liés à la manipulation Nombre de préparations par mois +++ Femmes enceintes exclues Surveillance médicale biannuelle

Préparations centralisées à la pharmacie Lieux de préparations 3 possibilités Préparations dans différents services de soins, sous contrôle pharmaceutique Préparations centralisées dans un service, sous contrôle pharmaceutique Préparations centralisées à la pharmacie

Locaux Hotte à flux laminaire ou isolateur ZAC = Locaux et/ou équipements dont les qualités particulaire et microbiologique sont maîtrisés. 4 Classes distinguées (Caractéristiques particulaires ) Classe A : iso 4,8 - Classe B : iso 5 Classe C : iso 7 au repos & iso 8 en activité Classe D : iso 8

Concentrations particulaires au repos CLASSES BPP   A B C D Concentrations particulaires au repos Nombre maximal de particules (d  0.5 μm) par m3 3520 352 000 3 520 000 Nombre maximal de particules (d  5 μm) par m3 20 29 2900 29000 Concentration particulaire en activité Non défini ( c ) Contamination microbiologique (Limites recommandées) en activité Air : ufc/m3 <1 10 100 200 Boîtes de Petri D 90 mm : ufc/4heures 5 50 Gélose de contact D 55mm : ufc/plaque 25 Empreintes de gant (5 doigts) : ufc/gant

Caractéristiques de la salle propre ou ZAC Surfaces lisses, imperméables, sans fissure, absence de recoins difficiles à nettoyer Nombre d’étagères, de placard et de matériel réduit au minimum Centrale de traitement d’air Ventilateur ou cheminée vers l’extérieur +++

Caractéristiques de la salle propre ou ZAC (suite) Equipements : Absence de réfrigérateur, rangements adaptés au stockage des produits fragiles Modalités de pré désinfection (bac de trempage)

Qualification d’installation Qualification opérationnelle Lors de l’installation de la salle Classe d’air de la salle propre (A à D) +++ Prestataire de service Qualification opérationnelle

Maintenance de la salle propre Contrat avec une société extérieure Fréquence : trimestriel Changement des filtres HEPA +++ Traçabilité et archivage par la pharmacie

Rejet de l’air filtré à l’extérieur du bâtiment soit à 100% soit partiellement Schema aéraulique d’un PSM Air alimentant l’enceinte, stérile ou tout air neuf, ou recyclé à 65% air sortant de la zone de préparation, ne pouvant être rejeté tel que Apport complémentaire d’air : celui de la pièce …

Un exemple de schéma possible ZAC Classe B SAS Classe A Un exemple de schéma possible P°

Locaux (suite) microbiologie Différentes méthodes de prélèvement Périodicité définie, Surveillance à plusieurs stades : préparation, maintenance, désinfection…

Locaux (suite) Définition et respect des seuils d’alerte et d’action appropriés définis Si dépassement : mesures correctrices

Locaux (suite) Existence d ’une trousse d ’urgence +++ Gants, blouse, lunettes de protection Accessoire pour ramasser les débris Liquide de rinçage ophtalmique

Ex: flacon de spécialité ® tombé à la sortie du frigo La trousse d’urgence Ex: flacon de spécialité ® tombé à la sortie du frigo

Décontamination

ZAC équipée d’une hotte à flux d’air laminaire: Locaux en surpression Ecarts de P°: 10 à 15 Pa Zone de préparation en classe A Entrée par SAS Système de traitement de l’air: filtres HEPA, les effluents gazeux doivent être rejetés à l’extérieur de la pièce. Système empêchant l’ouverture simultanée des deux portes du sas à la fois Surveillance ZAC +++

Exemple du travail sous hotte

Isolateur Enceinte close, étanche, qui peut être souple (PVC) ou rigide (PC), à 2 ou plusieurs bras Les transferts de matériel sont réalisés à travers des portes de transfert étanche, des tunnels ou des sas de décontamination. Pas d ’air filtré (avantage) système de ventilation autonome + filtres HEPA

Isolateur en dépression Zone de préparation A ; environnement C Isolateur en surpression zone de préparation A ; environnement D Possible si l’isolateur est complété d’un ou plus d’isolateurs de transferts étanches ou dispositifs de transferts étanches. Stérilisation de l’enceinte décontaminations/stérilisations avant introduction

Schéma

L’air sortant de l’enceinte est filtré, il est dirigé par un conduit vers l’extérieur de l’établissement Schéma aéraulique d’un isolateur

Equipements (avec isolateur) Dans le local Réfrigérateurs et rangements adaptés au stockage des produits fragiles

Equipements (avec isolateur) , dans l’isolateur Matériel stérile ou désinfecté uniquement +++ Matériel adapté Compresses stériles Papier absorbant stérile Seringues verrouillables de contenances diverses Tubulures opaques Antiseptiques Alcool 70° Système phaseal, filtre 0.2 µm...

Entretien et surveillance microbiologique de l’isolateur Seuil d’alerte et seuil d’action à définir Gestion des anomalies Traçabilité et archivage Contrat Fréquence +++ (1/mois selon les BPP) Qualification de l’installation Lors de l’installation Prestataire de service Zone de travail de classe A

Empêchent la formation d ’aérosols (1) Système de transfert mini spike® Contient un filtre à aérosol et à particules

Evitent la dispersion des cytotoxiques

Nous avons cité deux marques, faute de connaître toutes les autres …. !!! Tevadaptor (Teva) Genie (ICU-hospira) Securmix (SLB) ….

Isolateurs(s) ou hotte(s) à flux d’air laminaire ? Un choix délicat

Prescription Informatisée +++ (CBU) Actes administratifs liés à la préparation Prescription Informatisée +++ (CBU) Analyse (calcul surface corporelle & doses) validation pharmaceutique

Traçabilité Etiquetage Actes administratifs liés à la préparation (suite) Traçabilité Fiches de préparation Contrôle de la préparation Etiquetage Libération du lot Archivage + ordonnancier +++

Existence de procédures écrites validées Système qualité Existence de procédures écrites validées Hygiène Habillage Traitement des déchets (800 & 1200 °C) fiches de fabrication Contrôle des préparations Suivi de maintenance

Quelques précisions AFSSAPS Anticorps monoclonaux Système de transfert clos à ne pas confondre avec les dispositifs sécurisés de reconstitution des médicaments… Environnement de travail

Travail par campagne et Quid de la validation du nettoyage… Anticorps monoclonaux Les anticancéreux et les anticorps monoclonaux doivent être préparés dans des conditions de stérilité au sein des PUI: Le chapitre 7 des BPP indique que les locaux dans lequel sont préparés de tels médicaments sont dédiés à cette activité sauf exception justifiée. R : il faut éviter tout risque de contamination croisée. L’AFSSAPS préconise la préparation séparée (locaux séparés si HAFL ou isolateurs différents). Travail par campagne et Quid de la validation du nettoyage…

Système de transfert des systèmes clos à ne pas confondre avec les dispositifs sécurisés de reconstitution des médicaments et les systèmes de transfert étanche … R : système de transfert étanche = dispositif qui répond à la définition du système clos ; l’utilisation de flacons avec un bouchon en élastomère percutable doit être préférée. Un isolateur en surpression représenterait un risque pour les manipulateurs et l'environnement. Ceci exige une protection supplémentaire par des transferts en "système clos".

Environnement de travail Point 7.3 des BPP : « La zone est en dépression par rapport à l’environnement extérieur sauf en cas d’emploi d ’un système de transfert étanche à l’intérieur de la ZAC placée en surpression » R: Chapitre 6.5.3: «en cas d’utilisation d’un isolateur en surpression, il est prévu l’emploi d’un système de transfert étanche» donc toujours se référer à l’isolateur en surpression.

place de l’air recyclé et air neuf à préciser? Environnement de travail Paragraphe 7.4 des BPP : concernant les PSM : «Les PSM sont de type vertical, adaptés à la fabrication des produits à risque avec une évacuation extérieure appropriée à la protection de l’environnement et sans possibilité de mise en circulation dans le réseau d ’air ambiant de l ’établissement» place de l’air recyclé et air neuf à préciser?

Respect de l’arrêté du 27 Mars 2007 en regard du nombre de patients: Activité de reconstitution des chimiothérapies anticancéreuses Régions Paca Corse campagne 2007- 2009 Respect de l’arrêté du 27 Mars 2007 en regard du nombre de patients: 93% des URC dépassent le seuil de 80 patients (données PACA). PACA : 27 URC ont été inspectées soit un peu plus des 50% des sites préparant des chimiothérapies anticancéreuses. Le deuxième plan d’enquête PACA : les autres sites. Corse : 3 URC soit la totalité des sites

4 14 3 1 2

CORSE

pas de proportionnalité entre nombre de préparations & nombre de patients

Nombre de patients par an Nombre de prep / an 2175 52404 830 20304 3460 20004 96 840 385 5004 112 516 390 9000 647 7100 888 13200 621 8843 43 650 265 4080 19200 1700 217 4320 1753 30400 123 1500 79 720 461 6600 829 9750 pas de proportionnalité entre nombre de préparations & nombre de patients ( suite) Données PACA

Pour les préparations sous maîtrise pharmaceutique, la reconstitution des chimiothérapies est localisée dans 37% des cas à la pharmacie Données PACA + Corse Dans les services Dans la PUI

Typologie du personnel PACA + Corse

Le personnel doit faire l’objet d ’une formation continue. Au regard des résultats, il y a encore des IDE qui préparent : ce point doit être amélioré Dans 25% des cas le pharmacien a reçu une formation spécifique pour la manipulation Le personnel doit être protégé : l’évacuation de la hotte doit être externe et non dans la salle

Typologie des PSM PACA + Corse

Certaines URC ne respectent pas l ’évacuation de l ’air 8 ZAC d ’URC n’ont pu être classées faute de SAS. La fréquence de surveillance microbio doit être prouvée

Typologie des autres actes Activité pharmaceutique Taux Système informatique (logiciel) 70% Prescription manuscrite 34,5% Existence de procédures 92% Fiches de fabrications 75% Fiches de préparations Etiquetage conforme 88% Libération du lot 59% Double contrôle des préparations 83% Ordonnancier

Typologie des autres actes -suite La prescription manuscrite doit être proscrite pour éviter les retranscriptions et les éventuelles erreurs de dosage. Renforcer: La libération du lot par le pharmacien (une obligation) Le double contrôle des préparations

Les mesures de police sanitaire Mise en demeure 30% (9 sur 30 URC) Suspension d'autorisation 3% Levée mise en demeure 7 URC sur 9 Convention de sous traitance 4 URC sont impliquées Pas de mesure de police sanitaire en Corse

regroupements - coopérations « Sous-traitance » en développement Le futur Arrêts d ’activités regroupements - coopérations « Sous-traitance » en développement Rétrocession dans le cadre d’un réseau de santé Rétrocession dans le cadre d’une HAD

Nouvel Elan : Plan Cancer 2009-2013 Recherche : moteur du progrès en cancérologie Consolidation des acquis du plan Cancer 2007 Deux nouveaux défis : Inégalité de Santé et Cancer Vivre après le Cancer 1e enjeu = renforcer l’attractivité de la cancérologie