La dispensation des médicaments chez la personne âgée Cours IFSI 1ère année 16 décembre 2010 Christelle CATY, Pharmacien Assistant

Généralités Classiquement les personnes âgées sont celles de plus de 65 ans. Mais il faut prendre en compte l’état physique, psychique et social du patient. L’âge n’est pas une contre-indication à la prise de médicaments le vieillissement et les atteintes physiologiques peuvent modifier l’objectif et les modalités du traitement.

Epidémiologie Consommation médicamenteuse : Les personnes de + de 65 ans représentent 16 % de la population mais 39% des prescriptions de ville (2001) En 2000 : 67% des personnes âgées vivant à domicile déclarent avoir acheté au moins 1 fois un médicament chaque mois contre 35 % des personnes < 65 ans 4 % des médicaments acquis sans ordonnance Médicaments cardio-vasculaires +++ Moyenne de consommation : 3,6 médicaments chez > 65 ans à domicile 5,2 médicaments chez > 65 ans en institution

Iatrogénie médicamenteuse Les personnes âgées sont particulièrement exposées aux effets indésirables des médicaments Epidémiologie : EIM : 2 fois + fréquents chez sujets > 65 ans 10-20% des Effets Indésirables Médicamenteux (EIM)  hospitalisation Chiffres sous-évalués 30-60% EIM prévisibles et évitables 4 à 17 % des hospitalisations de personnes âgées sont liées à un accident médicamenteux > 15 % des personnes âgées hospitalisées présentent un effet indésirable médicamenteux 1 personne âgée sur 3 aura un effet indésirable dans l’année Conséquences d’une erreur thérapeutique, mauvaise observance ou automédication Signes souvent peu spécifiques Référence : "Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé", Mise au point Afssaps Juin 2005

Iatrogénie médicamenteuse Facteurs de risque liés à l’âge Conséquences du vieillissement sur l’action des médicaments Variations des paramètres pharmacocinétiques Réduction de la fonction rénale Hypoprotidémie et hémoconcentration chez patients dénutris Perte ostéo-musculaire et gain adipeux Modification de la Barrière Hémato-Encéphalique Pharmacodynamie des médicaments Vieillissement du cœur Fragilité osseuse (! Hypotension orthostatique)

Physiologie de la personne âgée Les personnes âgées sont plus sensibles aux accidents iatrogènes en raison des changements physiologiques dus au vieillissement : Dysfonction organique : surtout rein et foie Masse musculaire et eau contenue dans le corps diminuent Dénutrition Déshydratation Anomalies de la muqueuse intestinale Augmentation du pH gastrique, diminution de la motilité gastro-intestinale et du flux sanguin splanchnique

Physiologie de la personne âgée Insuffisance rénale Dysfonction rénale : Les personnes âgées ont souvent une fonction rénale altérée Deux types de insuffisance rénale : Chronique : la plus fréquente Aigue Terminale : conséquence d’une des deux précédentes (nécessité de mise sous dialyse) Comme de nombreux médicaments sont éliminés par le rein, une insuffisance rénale est une cause de surdosage

Physiologie de la personne âgée Insuffisance rénale Analyse de la fonction rénale : Le calcul de la clairance de la créatinine est le moyen le plus simple et le plus utilisé pour évaluer la fonction rénale La créatinine est une molécule endogène exclusivement éliminée par le rein sans réabsorption ce qui en fait une molécule particulièrement représentative de la fonction rénale. La créatininémie seule ne permet pas d’estimer la fonction rénale

Physiologie de la personne âgée Insuffisance rénale Classement du niveau d’insuffisance rénale : 130 mL/min > Cl créat > 90 mL/min sujet normo-rénal 90 mL/min > Cl créat > 60 mL/min sujet avec une légère atteinte rénale 60 mL/min > Cl créat > 30 mL/min insuffisance rénale modérée 30 mL/min > Cl créat > 15 mL/min insuffisance rénale sévère Cl créat < 15 mL/min insuffisance rénale terminale (dialyse) Les adaptations de posologie sont à prendre en compte surtout à partir d’une insuffisance rénale modérée

Physiologie de la personne âgée Insuffisance rénale En pratique : Diminuer les doses des médicaments en fonction de l’insuffisance rénale Espacement des prises. Exemple : 1 prise par jour au lieu de 2 Eviter les médicaments néphrotoxiques (souvent difficile) : Aminosides Vancomycine Amphotéricine B Produits iodés Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion IEC, Sartans AINS Ciclosporine Sels de platine

Physiologie de la personne âgée Insuffisance hépatique L’insuffisance hépatique est moins fréquente chez la personne âgée que l’insuffisance rénale. Le foie est le siège de la plupart des réactions du métabolisme des médicaments. Ceci peut conduire à : Une diminution de l’effet du médicament s’il est activé par le métabolisme Une augmentation de concentration du produit par absence de métabolisation et de premier passage hépatique (voie orale)  surdosage

Physiologie de la personne âgée Insuffisance hépatique Mais peu de médicaments ont des recommandations sur la posologie en cas d’insuffisance hépatique hormis des contre indications en cas d’insuffisance hépatique sévère. Un insuffisance hépatique sévère peut amener le médecin à diminuer la dose du produit administré. L’insuffisance hépatique peut aussi avoir des conséquences sur la coagulation (facteurs vitamine K dépendants) : attention aux chutes, risque d’hémorragie.

Physiologie de la personne âgée Les personnes âgées souffrent souvent de : Masse musculaire et eau contenue dans le corps diminuées Dénutrition : importance de la pesée fréquente du patient Déshydratation : importance d’une hydratation fréquente (La personne âgée ressent moins bien la sensation de soif) Augmentation du tissu adipeux Ces 3 premiers cas provoquent une augmentation de la concentration plasmatique des médicaments. La concentration des molécules hydrosolubles (digoxine et aminosides) se retrouvent augmentées lors de déshydratation. Les molécules lipophiles comme les benzodiazépines peuvent s’accumuler dans le tissus adipeux : délai augmenté pour l’apparition de l’effet, libération de ces molécules en cas de perte de poids et risque d’effets indésirables

Physiologie de la personne âgée L’absorption des médicaments par voie orale est limitée chez les personnes âgées : Anomalies de la muqueuse intestinale (exemple : conséquence d’actes médicaux invasifs) Augmentation du pH gastrique : les médicaments acides absorbés au niveau gastrique sont moins absorbés Diminution de la motilité gastro-intestinale : retard à l’absorption Diminution du flux sanguin splanchnique : retard au passage intra vasculaire

Iatrogénie médicamenteuse Facteurs de risque liés à l’âge Conséquences du vieillissement sur l’administration des médicaments Réduction des capacités physiques Difficultés de communication Troubles de la déglutition Baisse de l’acuité visuelle et de l’audition Pathologies de la mémoire Troubles de compréhension

Iatrogénie médicamenteuse Facteurs de risque sociaux et environnementaux Isolement social et géographique Dépendance Changement du mode de vie Conditions climatiques extrêmes (canicule) … Facteurs pouvant influencer la prise en charge médicale et le suivi thérapeutique

Troubles psychiques et sociaux Les personnes âgées ont souvent des troubles psychiques : Anxiété (angoisse de mort) : consommation fréquente d’anxiolytiques Dépression (par exemple suite à un deuil) Troubles cognitifs (difficultés de se souvenir de la prise des médicaments) : évaluation cognitive grâce au questionnaire MMS Il y a souvent somatisation de ces troubles psychiques : dans ce cas, il faut éviter la prise de médicament traitant le symptôme et non la cause. Les personnes âgées sont souvent dépendantes (évaluation de l’autonomie psychique et physique), malheureusement elles sont aussi souvent seules. Une personne âgée ayant gardé un lien social important présente moins d’effets indésirables. Le médicament est souvent le dernier lien social de la personne âgée (relation avec médecins-pharmaciens-infirmières)

Iatrogénie médicamenteuse Facteurs de risque liés à une mauvaise utilisation des médicaments Prescription inadaptée (forme pharmaceutique) Information insuffisante du patient et de son entourage : 1 personne âgée sur 2 ne sait pas à quoi servent les médicaments Automédication inappropriée : 1 personne âgée sur 2 avoue pratiquer l’automédication. Seulement 40-50 % des médicaments détenus à domicile font suite à une prescription récente. Mauvaise observance : 1 personne âgée sur 2 ne suit pas le traitement prescrit

L’ Automédication L’automédication est un facteur de risque important d’iatrogénie médicamenteuse : Utilisation d’un produit resté dans l’armoire à pharmacie (périmé parfois) pouvant avoir une interaction avec les autres traitements.  Exemple : AINS pour rhumatisme ancien + diurétique pour le traitement d’une hypertension => insuffisance rénale Préparations de tisane ayant des interactions  Exemple : tisanes contenant du millepertuis + AVK => accident thrombotique Prise d’un médicament ayant des effets additifs avec un médicament pris au long cours  Exemple : Doliprane + Di-Antalvic => contiennent du paracétamol donc risque de surdosage Il est important de rappeler à la personne âgée ou à ses proches de faire le tri dans les médicaments détenus  Utilisation et conservation uniquement des médicaments entrant dans les prescriptions en cours.

L’observance Sont responsables de non-observance Les troubles cognitifs : oubli de prise médicamenteuse ou échange des produits Les troubles visuels : confusion entre les médicaments La surcharge des ordonnances et du nombre de prises de médicaments Le défaut d’éducation des patients pour la prise et le rôle des médicaments : par exemple une gélule ne doit jamais être ouverte sans un avis pharmaceutique Les effets indésirables : le patient préfère arrêter le traitement que de subir les effets indésirables de celui-ci sans en parler avec un professionnel de santé

L’observance Sont responsables de non-observance Des formes galéniques non adaptées : Difficultés pour avaler, fausses routes Difficultés pour ouvrir les blisters ou casser les comprimés Perte musculaire : difficulté voie IM (préférer SC si possible) Difficulté de trouver une veine accessible : voie IV Difficulté de coordination main-respiration pour les traitements par aérosols Inefficacité d’un des produit (attention médicaments de complaisance)

L’observance Solutions : Utilisation d’un pilulier : Eviter les oublis, les inversions de prises et autres difficultés relatives à la préparation de la prise (blisters) Organisation et rangement importants (proches, aide à domicile, infirmière à domicile) Diminution du nombre de produits à administrer : Préférer les formes à libération modifiée (passage de 3 prises par jour à 1 par exemple) Choisir des spécialités associant plusieurs principes actifs Associer la prise de plusieurs médicaments (si c’est possible) : par exemple un médicament à 1 prise par jour n’ayant pas de consigne concernant la prise administré en même temps qu’un médicament à prendre le matin au repas

L’observance Solutions en cas de formes galéniques non adaptées : Patients ne pouvant pas avaler : Eviter les formes telles que les comprimés non solubles (notamment à libération modifiée) ou non écrasables et les gélules Préférer les formes liquides (sirops, solutions buvables, suspensions buvables), les comprimés solubles ou orodispersibles et les poudres à diluer (sachets) En dernier recours ouvrir les gélules ou écraser les comprimés (si c’est possible => avis pharmaceutique) En cas de prescription de formes orales à libération modifiée => passer à la forme à libération normale (si c’est possible) Voie veineuse difficile : passer en SC ou cathéter central (acte médical) Aérosols : préférer les formes diskus (poudre)

Iatrogénie médicamenteuse Facteurs de risque liés aux médicaments Limites des essais thérapeutiques Recommandations générales données par l’Afssaps, l’HAS… (cf. fin de cours) Polymédication : lorsque une prescription médicamenteuse est > 4 médicaments, le risque iatrogène est x 3.

La polymédication Les personnes âgées souffrent de nombreuses affections  augmentation du nombre de médicaments prescrits : Rhumatismes : AINS, anti arthrosiques Hypertension et troubles cardiovasculaires : bêtabloquants, IEC, diurétiques, hypocholestérolémiants, antiarythmiques, anticoagulants Troubles du sommeil : benzodiazépines, hypnotiques Anxiété, dépression : benzodiazépines, antidépresseurs (représentent 25 % des médicaments consommés par les personnes âgées) Diabète : insuline, antidiabétiques oraux Ostéoporose : calcium, biphosphonates, traitements hormono-subtitutifs Douleurs : paracétamol, tramadol …

La polymédication S’ajoutent les médicaments permettant de corriger les effets indésirables des précédents : Potassium pour éviter hypokaliémie lors d’un traitement par un diurétique hypokaliémiant Laxatif en cas de traitement par morphine Anti-sécrétoire gastrique en cas de traitement par AINS Enfin éviter les traitements de complaisance : Anti-ischémiques Veinotoniques ….

La polymédication Prévention du risque médicamenteux en cas de polymédication : Réévaluation du traitement (et avant chaque introduction d’un nouveau médicament) Eviter les redondances : deux médicaments ayant les mêmes effets mais ayant été prescrits pour deux indications différentes Préparation des prises médicamenteuses dans un pilulier Hiérarchisation des traitements : Maintenir les médicaments ayant une efficacité démontrée et nécessaires Certains médicaments ont peu de risque de surdosage mais ils augmentent le risque d’erreur et de découragements pour un bénéfice douteux 25 % des prescriptions seraient inefficaces ou sans intérêt Eviter les multiplications d’ordonnances (spécialistes + généralistes)

Iatrogénie médicamenteuse Médicaments à éviter en cas de problèmes chroniques de santé Problèmes de santé chronique Médicaments à éviter Arythmie Antidépresseurs imipraminiques Démence Benzodiazépines, anticholinergiques Glaucome Anticholinergiques Hypertrophie de la prostate Anticholinergiques, narcotiques Insomnie Bêta-agonistes, IMAO, IRS, théophylline Constipation Anticholinergiques, narcotiques, fer Asthme, maladie vasculaire périphérique Bêtabloquants Diabète Bêtabloquants, corticoïdes Hypertension AINS Maladie pulmonaire obstructive Bêtabloquants, sédatifs, hypnotiques Hypotension orthostatique Alpha-bloquants, neuroleptiques, antidépresseurs imipraminiques, clonidine

Iatrogénie médicamenteuse Principaux effets indésirables rencontrés : Chutes Hypotension orthostatique Syndromes confusionnels : antiparkinsoniens par exemple Désordres électrolytiques (sodium, potassium) : diurétiques Anorexie et perte de poids Insuffisance cardiaque : dû à un traitement mal adapté pour l’hypotension

Iatrogénie médicamenteuse Chute La chute est l’accident le plus fréquent chez les personnes âgées 30% des personnes de + de 65 ans vivant à leur domicile chutent au moins une fois sur l’année Survenue d’une lésion corporelle dans 68,1% des cas et d’une lésion majeure dans 5,9% des cas Responsable des conséquences pouvant conduire à l’hospitalisation. Exemples : Patiente en surdosage en AVK suite à des interactions qui chute => Hémorragie

Iatrogénie médicamenteuse Chute Les conséquences et les causes des chutes peuvent s’expliquer par : Les changements physiologiques des personnes âgées : Diminution de la masse musculaire Troubles de la motricité Fragilisation des os (ostéoporose) : fractures (col du fémur) Diminution des déplacements : hypotension orthostatique Les médicaments : Hypotenseurs (diurétiques, antihypertenseurs) : diminution de la tension, diminution de la perfusion centrale Sédatifs (anxiolytiques, hypnotiques, morphiniques) : diminution de la vigilance Médicaments antidépresseurs et neuroleptiques : action sédative et risque d’hypotension orthostatique

Cas pratique (1) Homme, 84 ans : vit seul à la maison, 2 enfants éloignés ne gardant qu’un contact quotidien par téléphone, aide à domicile 2 fois/sem, IDE matin (insuline) Prend seul ses médicaments, autonome (course et repas), marche avec une canne suite à une arthrose Traitements : Insuline IEC Bêtabloquant Hypocholestérolémiant AVK Collyre anti glaucomateux Vastarel® : troubles de la mémoire

Cas pratique (2) Historique : Novembre : soins dentaires => s’alimente moins Début Décembre : poussée d’arthrose => prend paracétamol Début Décembre : glycémie en baisse constatée par IDE Début Décembre : demande à l’aide ménagère de faire les courses (perte d’autonomie) Début Décembre : appel des enfants, il dit que tout va bien Mi-décembre : chute au lever avec impossibilité de se relever => hospitalisation en raison d’une hémorragie due à un surdosage en AVK

Cas pratique (3) Erreurs : Patient n’ayant pas alerté vis-à-vis de ses problèmes (troubles visuels, difficultés de se déplacer, perte d’autonomie) Médecin : éducation thérapeutique du patient ? Pharmacien : délivrance de paracétamol sans connaître le traitement du patient ou oubli de consigne concernant la prise médicamenteuse ? IDE : baisse de glycémie constatée sans signalement auprès du médecin traitant Aide ménagère : n’a pas signalé l’asthénie.

"Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé" Mise au point Afssaps, Juin 2005 Recommandations générales 35

Réalisation régulière d’un bilan clinique et biologique minimal Prise en compte des paramètres PK et PD des médicaments + données de pharmacovigilance Réalisation régulière d’un bilan clinique et biologique minimal Lors de la décision thérapeutique : s’informer sur le patient Tenir compte des facteurs de risque liés au patient Hiérarchiser les traitements Tenir compte des médicaments pris par le patient (! automédication) Evaluer les capacités du patient (prise en charge, suivi de son TTT) et de son entourage 36

Lors de la rédaction de l’ordonnance : maîtriser le traitement Limiter la polymédication Schémas thérapeutiques simples Adaptation et optimisation de la posologie ! Interactions médicamenteuses Prévoir durée traitement, modalités de surveillance et d’arrêt Mise en garde contre auto-prescription Encourager l’observance Lors du suivi thérapeutique : évaluer l’efficacité et la tolérance Tout symptôme clinique peut être un EIM Réévaluation du TTT (adaptation, surveillance, arrêt) Arrêt progressif de certains médicaments 37

Lors de la délivrance par le pharmacien : Consulter l’historique médicamenteux Eviter de changer de marque de générique S’assurer que forme galénique et modalités d’administration adaptés Information et éducation du patient Suivi de l’observance 38

Recommandations par classe thérapeutique 39

Médicaments du système cardiovasculaire Diurétiques IEC et ARA II Digitaliques B-Bloquants Dérivés nitrés Anti-arythmiques 40

Recommandations générales Surveillance renforcée lors IR ou lors déshydratation, troubles hydroélectrolytiques ! Trouble de la conduction : digoxine, B-Bloquants, Vérapamil/Diltiazem, Bépridil, Amiodarone, Anti-arythmiques, Antihypertenseurs centraux Posologie des antihypertenseurs adaptée aux objectifs et fonction de la tolérance 41

Diurétiques Risque de majoration IR ou induction IR fonctionnelle Choix en fonction de l’indication et de la clairance Contrôle régulier de l’état d’hydratation, fonction rénale, sodium et potassium Risque d’interactions 42

IEC et ARA II Adaptation de la dose initiale en fonction kaliémie et fonction rénale Surveillance : état hydratation, fonction rénale, kaliémie ! Interactions (Hyperkaliémiants, AINS…) 43

Digoxine Posologie réduite chez le sujet âgé Surveillance par dosage des taux plasmatiques (seuil de toxicité + bas chez SA) et recherche de symptômes de surdosage ! Interactions entraînant majoration de la toxicité cardiaque de la digoxine (surveillance kaliémie…) 44

B-Bloquants Risque d’EI augmente avec l’âge Début par posologie faible avec surveillance clinique, TA et ECG ! Interactions Possible passage systémique lors utilisation collyres B-bloquants Arrêt TTT progressif 45

Autres médicaments Antagonistes calciques (Vérapamil et Diltiazem) Bradycardisants Certaines associations impliquent surveillance clinique et ECG Dérivés nitrés ! Effet hypotenseur Anti-arythmiques Adaptation posologique Amiodarone : Bradycardie dose-dépendante Surveillance TSH Risque hémorragique avec AVK 46

Anticoagulants Héparines AVK 47

Recommandations générales Tenir compte du rapport bénéfice-risque Evaluation fonctions cognitives du patient, contexte psychologique et social, mode de vie et possibilités de surveillance 48

Héparines Evaluation de la fonction rénale Si IR, Héparine Non Fractionnée +++ Surveillance biologique Association déconseillée avec AINS par voie générale, Aspirine aux doses antalgiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires 49

AVK Diminution de la posologie initiale par 2 Surveillance biologique (INR) Réajustement des doses si maladie intercurrente, ajout/arrêt d’1 médicament, modification apport alimentaire Carnet d’info et de suivi ! Surdosage lors modifications paramètres PK ou interactions 50

Anxiolytiques et Hypnotiques Antidépresseurs Neuroleptiques Psychotropes Anxiolytiques et Hypnotiques Antidépresseurs Neuroleptiques 51

Recommandations générales Respect des indications, durées de TTT, posologies initiales ! IR ou Insuffisance Hépatique associée Eviter associations de psychotropes (augmentation risque de chutes, troubles vigilance, effets anticholinergiques) 52

Anxiolytiques-Hypnotiques Emploi au long cours BDZ et apparentés déconseillé Si insomnie, IMOVANE et STILNOX : – de perturbations psychologiques Diminuer posologie initiale de moitié Privilégier substance à demi-vie intermédiaire et sans métabolite actif ! Chutes Arrêt progressif 53

Antidépresseurs IRS : surveiller hyponatrémie ATD imipraminiques : pas en 1°intention Début à moitié de la posologie minimale recommandée Augmentation progressive Surveillance clinique régulière (effet anti-cholinergique…) Arrêt progressif 54

Neuroleptiques NRL Posologie minimale efficace Surveiller apparition syndrome extrapyramidal ou mouvements anormaux Surveiller espace QT à l’ECG et apparition effets anticholinergiques ! Risque de potentialisation des EIM Asso aux dépresseurs SNC Asso substances anticholinergiques et NRL « cachés » 55

Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens 56

Utilisation prudente car risque : Mauvaise tolérance digestive IRA (Insuffisance Rénale Aigue) fonctionnelle Déconseillés lors cardiopathie sous-jacente Coxib contre-indiqué lors maladie cardiaque ou cérébro-vasculaire; ! Facteurs de risque CV A envisager selon indication TTT aussi court que possible et à dose minimale efficace Surveillance fonction rénale et tolérance digestive (IPP) ! Interactions avec médicaments à visée CV et anticoagulants 57

Antidiabétiques 58

Risque hypoglycémie, décompensation diabète Surveillance renforcée lors pathologie intercurrente ou lors ajout médicament interférant sur l’équilibre glycémique Metformine ! IR, hypoxie tissulaire risque acidose lactique Sulfamides ! Hypoglycémie Sulfamides à longue durée d’action CI chez sujet >65 ans et Clairance <30 ml/min Inhibiteurs de l’alpha-glucosidase CI en cas ATCD digestifs et Clairance <30 ml/min Glitazones CI en cas IC, ATCD d’IC et IH 59

Anti-infectieux 60

Utilisation lors infection et non colonisation Adaptation à la fonction rénale Surveillance espace QT pour certains ATB (Moxifloxacine…) Interactions avec anticoagulant Réévaluation en fonction ATBgramme 61

Statines 62

Profil métabolique différent selon les statines (CYP450) Surveillance CPK au début TTT ou en présence symptômes évoquant une atteinte musculaire Possibilité troubles hépatiques à surveiller 63

TTT de la démence 64

Pas le même profil métabolique REMINYL CI lors IR sévère; EXELON et EBIXA sont à adapter à la fonction rénale Pas le même profil métabolique ! Médicaments anticholinergiques, B-bloquants 65