Mesures de la qualité de vie en cancérologie Vincent Lévy Centre d’Investigations Cliniques et INSERM U717 Hôpital Saint Louis, Paris

Introduction Cancer  pronostic vital Mesure de l’efficacité thérapeutique sur le délai de survie / essais thérapeutiques randomisés (phase III) Qualités métrologiques requises  validité objectivité exactitude de la mesure reproductibilité

Introduction (2) Limites à l’utilisation de la survie comme critère de jugement 1/ Limites logistiques Bénéfice attendu faible  Nombre d ’inclus élevé Traitement de 2ème ligne avec « switches » et perte de puissance* 2/ Mesure simplifiée Ignorance du détail de l ’évolution des malades entre l’inclusion et le décès, et non prise en compte des autres événements délétères (toxicités, rechute) 3/ Non prise en compte de la qualité de vie Porcher R , Lévy V, Chevret S. Controlled Clinical Trials 2001

Introduction (3) Survie (traitement A) ~ survie (traitement B) P(survie) Traitement B temps Survie (traitement A) ~ survie (traitement B) traitement A ~ traitement B Quelles différences ?

Historique Notion rarement présente avant le XXième siècle « happiness is not the object of life : life has no object : it is an end in itself »(G.B. Shaw 1900) QoL en rapport avec la maladie (HRQoL) plus tardive Élément initiateur : définition de la santé (WHO, 1948)

Historique (2) Premier instrument : Index de performance de Karnofsky [0-10] (1947) 2ième génération d’instruments : 70-80 Puis développement d’indicateurs (+ de dimensions…) Et d’outils de mesure

Bibliographie (source PubMed) Publications QOL QOL : 97500 QOL MeSH : 44700 QoL titre : 14600 Publications QoL / cancer QOL /cancer : 16800 QOL / cancer MeSH: 9500 QoL / cancer titre : 1868

Bibliographie (2) (source PubMed) Publications QOL QOL : 97500 QOL MeSH : 44700 QoL titre : 14600 Publications QoL / cancer QOL /cancer : 16800 (12800) QOL / cancer MeSH: 9500 (7100) QoL / cancer titre : 1868 (1450) 10 ans

Bibliographie (3) (source PubMed) Mais…. 5% des essais randomisé sont informatifs en terme de QoL (< 10% en Oncologie) (C.Sanders BMJ, 1998) En générale de mauvaise qualité (Lee JCE 2000)

Quelques « définitions » Définition de la santé de l’OMS (1948) «  state of complete physical, mental and social well being, and not merely the absence of disease »  Qualité de vie Terme plus difficile à définire Concept multidimensionnel Dépendant du temps Construction individuelle subjective, non directement observable ou mesurable  Définition(s)  mesure(s) ?

Quelques « définitions » (2) La qualité de vie peut être définie Le niveau de correspondance entre ambitions/espoirs et expérience La perception individuelle de sa position dans l’existence, considérant le contexte culturel, les systèmes de valeur et leur rapport avec les buts et les espoirs L’appréciation d’un état par rapport à un idéal Les choses considérées par l’individu comme importantes dans leur vie (Carr BMJ 2001)

Pourquoi mesurer la QoL chez les patients? Critère de jugement d’importance secondaire uniquement par rapport à la survie (JCO 14;671,1996) Guérison non toujours possible  traitement = palliatif (i.e. soulagement des symptômes et /ou prolongation de la survie)  bénéfice en terme de QoL. Si taux de guérison élevé, amélioration difficile (Hodgkin)  estimation des bénéfices sur la QoL. “Quality of life has become a relevant measure of efficacy in clinical studies” Bert Spilker, 1990

Pourquoi mesurer la QoL dans les essais thérapeutiques Intention « curative » Intérêt majeur, 1ière démonstration oncologie 1987 avec CT continue vs discontinue dans le cancer du sein : amélioration de la survie ET de la QoL Intention palliative QoL de plus en plus utilisée, en remplacement d’un critère de jugement tel le(s) symptôme(s)

Pourquoi mesurer la QoL pas seulement dans les essais thérapeutiques Amélioration du soin, des traitements des symptômes Amélioration de la communication avec les patients Appréciation des préférences des patients Intérêt dans le processus de décision médicale

Comment mesurer la QoL « Evaluating the outcome of treatment : shouldn’t we be asking the patients if they are better  ?» ( Wright J Clin Epidemiol 2000) Tâche complexe faisant intervenir de nombreux outils (clinimétriques, psychométriques, théorie de la décision) Demander au patient car : L’observateur est mauvais juge de l’opinion du patient (sous et sur estimation) Corrélation pauvre entre les signes et symptômes et la QoL globale.

…2 exemples 1 an après la survenue d’une paraplégie le bien être des patients n’est pas  distinguable de celui des gagnants au loto (Brickman J Pers Soc Psych 1978) Sur une échelle de 0 (condition  mort) à 1 (santé parfaite) le public estime la QoL de la dialyse à 0.39 (0.56 pour les patients dialysés) (Sackett J Chron Dis 1978)

…un 3ième Appréciation de la QoL après début d’un traitement anti hypertenseur efficace (n=75) Amélioration Pas de changement Détérioration Clinicien 75 Patient 36 32 7 Entourage 1 74 Jachuk et al 1982

Qui mesure ? Mesurer (faire mesurer) présuppose que le patient est capable d’estimer sa QoL Circonstances particulières Fonctions cognitives Déficit de communication Détresse liée aux symptômes Mesure émotionnellement trop difficiles à prendre Or…. (Addington Halle J, BMJ 2001)

Qui mesure (2) ? ….ce sont les situations dans lesquelles l’information est potentiellement la plus importante La cotation de la QoL par l’entourage est souvent + défavorable Spécialement par infirmier(e)s Les médecins sous estiment régulièrement la sévérité des S

Quand mesurer ? Cohorte transplantés rénaux QoL [0 – 10] Avant 5.25 Post immédiat : 7 18 mois : 3 …. Adang EMM Transplant Int 1998

Quand mesurer ? Dg Traitmt Rémission Rechute DC temps QoL

Instruments (1) Propriétés nécessaires des outils en pratique clinique validité objectivité exactitude de la mesure reproductibilité réponse au changement (Higginson BMJ 2001)

Instruments (2) Paramètres des instruments Fonctionnement physique Symptômes liés à la maladie ou au traitement Fonctionnement psychologique Social Plus récemment Spiritualité, sexualité, image du corps Relation avec le médecin, satisfaction des soins

Instruments (3) Deux approches principales de la mesure de la QoL Psychométriques Utilités / Préférences (Velikova Euro J cancer 1999)

Mesures psychométriques Génériques Spécifiques d’une condition (cancer p.e.) Spécifiques d’un site ou d’un traitement Œsophage, sein… BMT….

Exemples d’outils Velikova G, Eur J Cancer 1999

Limites Rôle au lit du malade non établi, en comparaison de la clinique de la biologie/radiologie Difficilement applicable en l’état pour des décision de santé publique

Cas particulier : enfant Les instruments 1980-1999  137 articles QoL / pédiatrie 43 outils de mesure 19 génériques 24 spécifiques dont 5 pour le cancer Eiser C, Arch Dis Child 2001

Cas particulier : enfant (2) Les limites ≠ mesures parents /enfant Difficultés de mesure intrinsèques à l’enfance Faible de précision des outils de mesure

Cas particulier : enfant (3) Problèmes spécifiques autres vues de l’enfant sur Les causes l’étiologie Le traitement langage « longueur » des outils de la maladie

Mesures d’utilités / préférences Dérivés de la théorie de la décision i.e. modalité de prise de décision en face de l’incertitude Utilité = nombre représentant la préférence pour un état de santé donné dans certaines conditions d’incertitude. Utilisé pour décrire les pertes et gains des interventions médicales influençant la quantité ou la qualité de vie (Stiggelbout JCO 2001)

L’approche Q-TWiST Intégration en une seule mesure de la quantité et de la qualité de vie permettant de comparer des traitements Spécialement lorsqu’il existe des discordance entre plusieurs critères de jugement En définissant un possible critère “secondaire

Survie - chimiothérapie (CT) EVENEMENTS (ordonnés) - toxicité (TOX) - rechute (REL) - décés EVENEMENTS (ordonnés) DUREES CT TOX REL TWiST Time Without Symptoms or Toxicity

Survie, partition CT TOX REL temps P(survie) TWiST DFS OS

Passer un temps dans un état n’est pas “indifférent” TWiST  CT  TOX  REL Comment intégrer cette notion dans l’analyse des résultats d’un essai thérapeutique ? Coefficients d ’utilité

Survie, coefficients d’utilité CT TOX TWiST temps REL UCT UTOX UTWiST UREL [0 - 1]

U varie sur une échelle de 0 à 1 0 : ~ mort 1 : TWiST (santé “normale”)

Qu ’est-ce que le Q-TWiST ? 4 “états” (CT, TOX, TWiST, REL) 4 “niveaux de qualité de vie” Mesure de la qualité de vie : temps passé dans un état pondéré par la valeur relative du temps passé dans cet état (coefficient d’utilité, U, proportionnel à la qualité de vie) temps Q-TWiST = UTOX TOX + UCT CT + TWiST + UREL REL coefficient

Q-TWiST = UTOX TOX + UCT CT + TWiST + UREL REL = Quality-Adjusted Time Without Symptoms or Toxicity = Mesure résumée de la survie pondérée par la qualité de vie = Utilisable pour la comparaison des options d’un ETR

Q-TWiST comme outil de comparaison Dans un ETR, le Q-TWiST peut être utilisé comme critère de jugement secondaire R Traitement A Traitement B temps P(survie) P(survie) temps

Q-TWiST comme outil de comparaison (2) le Q-TWiST (et ses différences) dépend de façon critique des coefficients d’utilité : Si on connaît les U  facile Sinon : estimation à partir de “données” patients Analyse de sensibilité (threshold utility analysis) Jamais le cas

Analyse de sensibilité Analyse de sensibilité : calcul des différences de Q-TWIST lorsque les coefficients d’utilités varient  représentation 2D ou 3D B better than A Plan d ’équivalence A better than B A significantly better than B

Variations du Q-TWiST dans le temps (DQ-TWiST) Evolution de la différence de Q-TWiST au cours du temps (DQ-TWiST) A better B better

Limites 1) Postulat : long t x faible U  court t x U élévé 2) Difficulté pour obtenir U Pas de mesure individuelle  analyse de sensibilité Dépendant du temps 3) Analyse de sensibilité : limitation pour la décision partagée

Applications cliniques Outil déjà utilisé en : Cancérologie (sein, mélanome, rectum) HIV SEP Hématologie (myélome, LNH, LAM de l ’enfant, LLC, Waldenström)

Conclusion - Q-TWiST : complexe (analyse, interprétation), ne remplaçant pas les données subjectives des malades  outil imparfait - Appréciation de la QOL par les patients  également imparfaite - Q-TWiST : outil complémentaire - mesure résumée - Importance de l ’information des patients et de la prise de décision commune (« shared decision »)

Mel Calman

Remerciements INSERM U717 FCLLCG (Pr Dighiero) Pr S Chevret R Porcher FCLLCG (Pr Dighiero) Waldenström (Pr Leblond) MAG (Pr Fermand) INSERM (Pr AJ Valleron)

Assessing the beauty of a rose : no matter how many measurements are made (colour, smell…), the full beauty of the rose is never captured (Mount & Scott J Chron Dis 1983)