Les cancers de l’enfant Généralités Dr Daniel Orbach (pédiatre) Lucile Aubert (IDE) Poline Sim (AP) Institut Curie - Département de pédiatrie Novembre 2009

Généralités Maladies rares : 1% de l’ensemble des cancers 2ème cause de mortalité chez l’enfant 1500 à 2000 nouveaux cas par an en France Sur 1 millions d’enfants, 120 auront un cancer entre 1 et 15 ans

Cellules tumorales Perte de la fonction normale, mal régulées organisation anarchique Rythme de division élevé Equipement cellulaire en protéines anormal Fonctionnement anarchique : sécrétion de nombreuses substances

Étiologies des cancers de l’enfant Facteurs d’environnement : Rares Prise maternelle de diéthylstilbestrol Virus : EBV et lymphome de Burkitt/Epithélioma indifférencié du nasopharynx Virus hépatite B et hépatocarcinome Virus VIH et sarcome de Kaposi/lymphome Génétique : parfois

Génétique et cancers Soit hyperexpression d’un oncogène, soit disparition d’un antioncogène Parfois liés à des anomalies de protéines «servant à protéger» de certaines mutations de l’ADN : p53 par exemple (<1% des cas) Terrains à risque : Rétinoblastome, certains malformations congénitales (cryptorchidie, hémihypertrophie corporelle, aniridie, ...)

Épidémiologie des cancers de l’enfant - Nette prédominance masculine globale Taux de guérison à 75% grâce à l’efficacité de la chimiothérapie et à la coopération multicentrique. 90% des survivants à 5 ans guéris ; risque x 4 à 6 de 2ème cancer dans les 25 ans. - Pas de risque accru de malformations ou cancers à la génération suivante

Augmentation sensible dans les dernières décennies 2 pics d’incidence Augmentation sensible dans les dernières décennies

Diagnostic des cancers de l’enfant - Croissance rapide des tumeurs embryonnaires ; fréquence du diagnostic lors d’un examen systématique - 1/3 tumeurs solides malignes siègent dans l’abdomen : ¾ sont rétro-péritonéales : neuroblastome et néphroblastome - Une poly adénopathie isolée, dure, non inflammatoire persistant > 2/3 semaines évoque un lymphome

Moyens diagnostiques Clinique Radiologie : Cytologie Standard TDM et IRM Cytologie Biopsie, histologie

Marqueurs spécifiques (1) Biologie : diagnostique : A.F.P et/ou HCG (tumeurs germinales malignes), AFP (hépatoblastome), cathécholamines urinaires (neuroblastome) pronostique : LDH (lymphome, tumeur d’Ewing et neuroblastome), NSE et ferritine (neuroblastome) Scintigraphie : MIBG (neuroblastome), Gallium (maladie de Hodgkin)

Marqueurs spécifiques (2) Transcrits spécifiques : protéine anormale issue de la fusion de 2 gènes normaux Tumeur d’Ewing Rhabdomyosarcome alvéolaire Sarcome synovial ...

- La biopsie percutanée à l’aiguille fine radio-guidée évite souvent une biopsie chirurgicale plus invasive - Le diagnostic des tumeurs à petites cellules rondes bénéficie de l’immunophénotypage, et de la biologie moléculaire -Malgré des marqueurs spécifiques (AFP,HCG, catécholamines) aucun dépistage biologique n’est utilisable

Symptômes ou signes d'appel évocateurs des cancers de l'enfant les plus fréquents Masse abdominale Néphro-,Neuro- blastomes, LMNH, TGM de l’ovaire, Tumeur du foie Adénopathie froide sans cause Lymphome malin non-H. Maladie de Hodgkin Masse près d’un orifice naturel Saignement orifice Rhabdomyosarcome, TGM Masse des tissus mous ou d’origine osseuse TMM (++RMS), T Osseuses Augmentation du volume scrotal LA/LMNH; RMS; TGM Reflet blanc pupillaire Rétinoblastome

- Toute tumeur superficielle, surtout au pourtour ou faisant issue d’une cavité anatomique naturelle est suspecte - Réagir devant un gros testicule ; une protrusion oculaire ; un reflet pupillaire ou un strabisme chez un nourrisson - Rechercher une tumeur derrière une HTIC, des douleurs osseuses inexpliquées, une hématurie, des métrorragies

Répartition par type de tumeur

Types histologiques Le plus souvent, de type embryonnaire : Néphroblastome Neuroblastome Rétinoblastome Rhabdomyosarcome Adulte : origine épithéliale mature : carcinome

Organes cibles Adulte Enfants Sein Utérus Colon Prostate Poumons Peau Moelle (leucémie) Système nerveux central (tumeurs cérébrales) Syst. nerveux sympathique (neuroblastome) Rein (néphroblastome) Os (tumeur d’Ewing, ostéosarcome) Tissus mous (rhabdomyosarcome) Œil (rétinoblastome) Adulte Sein Utérus Colon Prostate Poumons Peau Voies aérodigestives

Modalités thérapeutiques Chimiothérapies : maladie métastatique, néoadjuvante, adjuvante, ... Chirurgie : la moins mutilante possible Radiothérapie : rétinoblastome, tumeurs cérébrales, osseuses. risque de séquelles Intensification suivie de réinjection de cellules souches périphériques

Élaboration de protocoles Nationaux, européens, internationaux. Groupes de traitement : Société Française des Cancers de l’enfant SFCE Société Internationale d’Oncologie Pédiatrique SIOP Groupes européens : EpssG, Euronet, …

Traitement des cancers de l’enfant - L’utilisation néo-adjuvante de la chimiothérapie est de règle dans presque tous les cancers de l’enfant - L’ampleur de la réponse histologique à la chimiothérapie première a une forte valeur pronostique - Variabilité de la pharmacologie des agents cytotoxiques et réduction de dose nécessaire avant un an - Abandon constant des interventions mutilantes au profit de la chirurgie conservatrice

Diminution importante des indications de radiothérapie chez le jeune enfant, et en tous cas avant 3 ans Gravité des séquelles neuropsychiques chez le jeune enfant irradié sur l’encéphale - Fréquence de la modulation et parfois de l’amplification des séquelles avec la croissance 

- Plus des 2/3 des malades sont inclus dans des essais thérapeutiques contrôlés avec consentement informé - Pour ¼ des enfants un réseau de soins palliatifs privilégiant la vie au domicile doit être organisé - La coopération soignants-parents est le gage de la qualité de vie au cours et au-delà du traitement

Toxicité immédiate de la chimiothérapie Digestive : nausée, vomissements, diarrhée, mucite Hématologique : anémie, thrombopénie, leucopénie Alopécie Extravasation Allergie

Les essais thérapeutiques Nécessaires pour progresser Phase 1 : évalue la toxicité Phase 2 : évalue l’efficacité Phase 3 : compare à un autre traitement connu pour être efficace Phase 4 : suivi des effets tardifs

Séquelles Liées au traitements : Liées à la maladie Médicamenteux : stérilité (alkylants, intensification) ; cardiomyopathie (anthracycline) ; rénale (ifosfamide) ; auditive (platine) Radiothérapie : développement psychomoteur ; croissance Chirurgie : amputation ; énucléation Liées à la maladie

Risques à long terme Secondes tumeurs, surtout si : Alkylant (Endoxan, Ifosfamide) Terrain génétique (rétinoblastome) Stérilité : CECOS ; conservation ovaire Cardiaque Hormonale Rechute ?

Traitements des cancers de l’enfant 75 % de guérison : chimiothérapie, chirurgie, radiothérapie. Pour ¼ des enfants : réseau de soins palliatifs privilégiant la vie au domicile L’alliance thérapeutique soignants-parents est le gage de la qualité de vie au cours et au-delà du traitement

Données lissées par moyenne mobile sur 5 ans Catherine Hill, IGR Données lissées par moyenne mobile sur 5 ans

Quelques exemples de pathologies tumorales

Exemples : lymphomes

Burkitt

Tumeurs osseuses

19/5/2000

Tumeurs cérébrales

Macrocranie et ... Tumeur FP + Dilat V

Rétinoblastomes

Signes oculaires Leucocorie, strabisme Impression de basse vision Écoutons les parents!