Principes des Thérapies cognitives et comportementales (TCC) Dominique Servant Unité stress et anxiété CHRU de Lille

Le Behaviorisme Dans les années 1920 naît le «behaviorisme» ou comportementalisme qui décrit les mécanismes de l’apprentissage et du conditionnement des comportements et apporte une vision radicalement différente des phobies et des névroses.

Conditionnement classique répondant ou pavlovien Pavlov (1849-1936) et son ‘chien’ Obtenu par la répétition d’une relation temporelle entre un stimulus neutre (ne produisant pas de réponse) et un stimulus « inconditionnel » qui de façon naturelle produit une réponse comportementale ou réponse inconditionnelle. La répétition du stimulus neutre déclenche une réponse (stimulus conditionnel).

Avant le conditionnement Son de cloche Le chien tourne la tête Réponse d’orientation Nourriture Le chien salive Réponse inconditionnelle

Après le conditionnement Répétition de l’association temporelle entre le tintement de cloche et la présentation de nourriture Son de cloche Le chien salive Réponse conditionnelle

Conditionnement opérant ou skinnerien Augmenter ou diminuer la probabilité d’apparition d’une réponse en punissant ou récompensant chaque émission de cette réponse. Les comportements se renforcent lorsqu’ils sont associés à une conséquence positive (renforcement positif) et ont tendance à s’éteindre quand leur conséquence est négative (renforcement négatif).

Double conditionnement de Mowrer Les comportements pathologiques pourraient s’acquérir par un enchainement, entre conditionnement classique et opérant. Le conditionnement classique serait à l’origine du ressenti émotionnel, le conditionnement opérant lui faisant suite concernent les réponses comportementales faisant cesser l’anxiété.

Principe de la thérapie comportementale L’objectif de la thérapie va consister à modifier le comportement problème et le changer par un comportement mieux adapté. Comportement proprement dit mais aussi réactions physiques, émotions… Désensibilisation systématique, exposition…

Désensibilisation systématique (Wolpe 1958) Basée sur le principe l’inhibition réciproque.. Propose d’inhiber la réponse physiologique en utilisant une réponse «incompatible à l’anxiété» comme la relaxation. Par l’apprentissage de ce nouveau comportement se produit un contre-conditionnement. Dans ce processus, une réponse alternative à l’anxiété ou à la peur est associée systématiquement au stimulus provoquant l’anxiété pour remplacer la réponse émotionnelle inadaptée.

Désensibilisation systématique Techniques Apprentissage de la relaxation Construction d’une hiérarchie de situations anxiogènes Le patient relaxé est invité à imaginer une situation lorsque le niveau d’anxiété est atteint il le signale au thérapeute (levant le doigt) puis il est inviter à se relaxer puis on reprend la confrontation en imagination selon la hiérarchie construite

Hiérarchisation de situations cibles De la moins anxiogène à la plus anxiogène Attribuer un score Progresser vers des situation de plus en plus phobogène

L’exposition L’exposition conduit à une réduction de l’anxiété à travers le mécanisme d’habituation. Se confronter, selon certaines règles, aux stimuli anxiogènes, afin de diminuer la réponse anxieuse associée

Un exemple : L’agoraphobie L’agoraphobie vient du Grec Agora qui désigne la place publique dans les anciennes cités grecques. Elle regroupait les bureaux de l’état, les boutiques, des arcades et était certainement un espace de passage et d’activité. L‘agoraphobie signifie donc littéralement une peur pathologique des espaces vides et des lieux publics.

Hiérarchie des situations phobogènes Exposition : ex de l’agoraphobie Hiérarchie des situations phobogènes Le sujet est exposé à la situation la moins anxiogène jusqu’à ce que son angoisse diminue. Une fois qu’il est capable de l’affronter sans angoisse, on l’expose à la suivante.

Traitement de l’information, schémas et thérapie cognitive

Traitement de l’information Inspiré de l’informatique Input Hardware Software Output Stimulus schémas Processus cognitifs Événements Cognitifs et Comportements moteurs

3 variables internes Les événements cognitifs. Les processus cognitifs et Les schémas cognitifs

Les schémas cognitifs Seraient à l’origine des troubles psychologiques (dépression, anxiété …) Correspondraient à des croyances erronées sur soi même et le monde et seraient à l’origine de pensées automatiques, de symptômes physiques, d’émotions et de comportements maladaptés source de souffrance et de gène pour le patient. Ils sont en mémoire à long terme et donc ne sont pas accessibles au conscient

Les schémas anxieux et dépressifs Anxiété : menace du monde environnant, sens de la vulnérabilité et contrôle faible Dépression : vison négative du monde et de soi même

Processus cognitif Les processus cognitifs correspondent à des règles logiques de transformation de l’information qui permettent le passage de structures profondes (schémas cognitifs) vers les structures superficielles (événements cognitifs). Ex : Surestimation des chances ou probabilité d’un danger Exagération des conséquences Sous estimer ses propres possibilités à faire face

Les événements cognitifs Correspondent au produit du traitement de l’information par les schémas cognitifs et les processus cognitifs. ils se trouvent en mémoire à court terme et sont préconscients. Ils peuvent prendre différentes formes : monologues intérieurs, dialogues internes, autoverbalisations, pensées automatiques, images mentales…

Les pensées automatiques Les pensées automatiques sont les monologues que le patients se dit en lui-même. Ce ne sont pas des pensées absurdes, elles traduisent une vision négatives du monde, elles sont disproportionnées et maladaptées.

La thérapie cognitive A partir du questionnement socratique (et alors) base de la technique qui enseigne un raisonnement déductif, les pensées sont identifiées et modifiées par des pensées plus rationnelles.

Les consignes concrètes Demander de noter et d’utiliser un carnet à colonnes Prenez des exemples simples pour identifier les pensées automatiques Suggérer d’autres façon de raisonner Demander lui de trouver d’autres pensées plus adaptées

Attaques de panique Extrait de : Je surmonte mes peurs et mes angoisses, André & Muzo, Points Seuil 25

Spirale de la panique (modèle de Clark, 1990) Agent (interne ou externe)

Carnet à colonnes Situation Pensées automatiques Pensées alternatives Être dans le métro bondé de monde et ressentir une douleur dans la poitrine J’ai un infarctus je vais mourir qui va me ramasser J’ai déjà ressenti des pointes dans la poitrine Je vais attendre que cela passe Je vais respirer calmement

Les étapes de la thérapie cognitive 1 Je prends conscience de la réaction en chaîne : situation pensée émotion comportement 2 J’identifie mes pensées dans les moments difficiles 3 J’examine rationnellement mes pensées défaitistes 4 Je planifie mes activités progressivement 5 Je prends conscience de mes biais de pensées, de mes jugements arbitraires 6 J’identifie mes différents schémas cognitifs pour ensuite les discuter.

Les techniques de gestion du stress Gérer le malaise physique et les émotions négatives (relaxation) Penser et à raisonner autrement Agir pour surmonter ses problèmes Gérer le temps Avoir un bon mode de vie (activité physique, sommeil…)

Conclusions 1 Modèles : apprentissage et traitement de l’information… 2 Combinaison de différentes techniques 3 Approche pragmatique : objectifs et stratégies axés sur le changement 4 Relation thérapeutique : interactive, guidée, explicite 5 Protocole structuré 6 Evaluation des résultats par des études scientifiques 7 indications stress anxiété dépression, douleur, comportement de santé(addiction) et gestion des symptômes (cardio, pneumo, gastro, cancero…).