Créer un réel changement dans les services d’urgence grâce à la rémunération au rendement Forum des PDG Kananaskis, Alberta Le 16 février 2009 Les Vertesi

2 Imaginez... Une conversation avec le gouvernement … –Si vous pouviez régler UN problème lié à la santé, quel serait-il? –Seriez-vous prêt à PAYER pour y arriver? Dans la négative? Pourquoi pas? –Dans quelles circonstances seriez-vous prêt à PAYER pour y parvenir?

3 Modification de la question Et si vous n’aviez qu’à payer pour le SUCCÈS …et non pour les ÉCHECS?

4 Le résultat Un projet d’amélioration des services d’urgence a été lancé dans quatre hôpitaux de la région de Vancouver Objectif : –Améliorer l’accès des patients aux services d’urgence et tenter d’éliminer l’encombrement –Acquérir de l’expérience dans l’utilisation optimale des fonds en vue d’améliorer la qualité Le projet fait partie d’un fonds d’innovation de 100 M$ (EF ) annoncé par le ministre des Finances de la Colombie-Britannique. Mis en œuvre : octobre 2007

5 Principaux points Les nouveaux fonds proviennent du ministère des Finances (non de la Santé) Les fonds (16,5 M$ pour 4 hôpitaux) servaient à réduire l’encombrement des urgences Les fonds ne visent pas des cibles mensuelles : –La rémunération est liée à l’atteinte des résultats pour chaque patient Il s’agit d’un modèle concurrentiel, donc, –l’argent doit être destiné à l’hôpital –non aux particuliers –non à l’autorité sanitaire Il faut gagner l’argent avant de le recevoir

6 Premières étapes nécessaires 1. S’entendre sur une définition de l’encombrement des urgences et sur la meilleure mesure pour y parvenir 2. Établir les règles du financement P4P (rémunération au rendement)  Prévoir et surveiller les répercussions non voulues sur le flux des patients  Assurer l’équité --- Ne pas tout entreprendre au même endroit  Limiter les possibilités de manigances  Déterminer les besoins immédiats plutôt que les investissements à long terme requis 3. Mettre en place des systèmes de suivi et d’information  Relier l’argent à des points précis pour ajouter à la crédibilité

7 Cible : Temps total aux services d’urgence Pourquoi un temps total de déplacement (TTD)? Pourquoi trois cibles différentes? $ pour les patients admis au service d’urgence dans les 10 heures (600 $) au service d’urgence dans les 10 heures (600 $) $ pour les patients non admis dont le niveau de gravité est élevé (ÉTG 1-2-3) (dans les 4 heures) $ pour les patients non admis dont le niveau de gravité est faible (ÉTG 4-5) dans les 2 heures La rémunération est liée à l’atteinte des résultats pour CHAQUE patient La perfection n’est pas essentielle… Définition du « succès complet » : 80 % des cibles atteintes

8 Qu’est-ce qu’un « seuil »? Chaque hôpital a son propre « seuil de financement » fondé sur son rendement passé Chaque nouveau patient (au-delà de ce seuil) qui remplit les critères du P4P concernant le TTD dans un service a la même valeur monétaire Il faut reconnaître les investissements antérieurs consacrés à l’accès –Mais les règles de mise en œuvre et les fonds accordés sont les mêmes pour tous les hôpitaux Ainsi, tant le volume que la qualité (l’accès) importent

9 Les résultats Résultats 1 : Des changements mesurables  Temps d’accès améliorés dans les trois voies  Patients admis - 1. Tous les patients (TTD : 10 heures)  Patients sortants 2. Gravité élevée (TTD : 4 heures) 3. Gravité faible (TTD : 2 heures)

10 Base (P6) = rendement moyen pour les six premières périodes de l’EF Période : Oct à janv Non admis – gravité élevée Non admis – gravité faible Patients admis

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12 Surmonter les obstacles Des améliorations au rendement ont été réalisées malgré une augmentation importante de la charge de travail et de la gravité des cas

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15 Les changements sont plus difficiles à mesurer 1.Sur la façon de travailler plus vite? 2.Sur la façon de mieux investir? 3.Sur l’utilisation des données et de l’information? 4.Sur la valeur? 5.Sur l’engagement du personnel de première ligne? Qu’apprenons-nous?

16 Sur la façon de travailler plus vite Nous ne nous attendons pas à ce que les gens travaillent réellement plus vite Mais nous POUVONS attendre des gens qu’ils : –Réfléchissent davantage aux décisions ayant des répercussions sur le temps d’exécution de leur travail –cessent de faire des choses inutiles BRISER LES SÉQUENCES : –Trouver des activités qui s’accomplissent en séquence –Combien pourraient être menées en parallèle? –Combien pourraient être éliminées?

17 Sur la façon de mieux investir Les bons investissements sont essentiels à l’amélioration : Le P4P est favorable aux choix éclairés en matière d’investissement grâce aux facteurs suivants : Une prise en charge et une prise de décisions locales Une réduction du temps de planification, d’évaluation et de révision des plans Un financement fondé sur Ce que vous GAGNEZ plutôt que sur Ce que vous Dépensez Les méthodes habituelles de financement établies entraînent des demandes élevées et une philosophie selon laquelle il faut « dépenser ou perdre les fonds »

18 Sur la valeur L’accès raisonnable aux services d’urgence et aux soins de courte durée à l’hôpital suppose un engagement moral Jusqu’à maintenant, les hôpitaux qui installent des patients admis sur des civières à l’urgence ne subissent aucune conséquence FINANCIÈRE En donnant une valeur monétaire à l’accès aux services d’urgence, on harmonise les objectifs financiers de l’hôpital avec les objectifs moraux

19 Sur l’utilisation des données et de l’information Que croyez-vous? Deux types d’information : –Celle SANS conséquences –Celle AVEC conséquences Tenir compte de la valeur monétaire : –Correcte –Pertinente –Opportune

20 Engagement du personnel Le personnel constitue notre plus précieux atout Le personnel perd sa motivation lorsqu’il : –ne semble pas y avoir de direction –n’y a pas de reconnaissance de l’effort –n’y a pas d’objectif commun –n’y a pas de sentiment d’accomplissement Ce n’est pas une question d’argent Le P4P utilise l’argent pour remplacer les commentaires sur la qualité et ce qui compte

21 Exemple d’information affichée quotidiennement (à l’hôpital Richmond)

22 Moral et motivation du personnel La majorité des employés estiment que les initiatives prises dans leur milieu de travail ont connu assez de succès (45 % ont accordé une note de 4 sur 5). La grande majorité des répondants croient que le projet a bénéficié aux patients (91 % ont accordé une note de 3 ou plus sur 5). Certains estimaient que la mise en œuvre des initiatives avait été précipitée et qu’il aurait fallu accorder plus de temps pour procéder aux changements. 87 % des répondants ont dit avoir reçu assez d’information sur les initiatives concernant les services d’urgence pour accomplir leur travail. Le personnel était préoccupé par la difficulté de changer la culture de travail et par le nombre d’employés n’étant pas conscients des avantages des initiatives proposées. Tous les employés ayant répondu au sondage connaissaient au moins une des cinq initiatives du projet. Selon les employés, les projets touchant la RAZ (Rapid Assessment Zone) et la MAU (Medical Assessment Unit) ont connu le plus de succès. Certains employés croient que le reste de l’hôpital devrait participer davantage dans le projet. Points saillants du sondage des employés du Service d’urgence du VCH (Juin 2008)

23 Le P4P fonctionne-t-il réellement en tant que vecteur de changements positifs? Non, il ne fonctionne pas toujours –Mais il PEUT fonctionner s’il est mis en place correctement –Il s’agit d’un CHANGEMENT CULTUREL –Il exige un certain APPRENTISAGE

24 Des conseils pour réussir 1. Personne ne conserve les fonds, la récompense vient de la prise en charge locale et d’un sentiment d’appartenance 2. Il faut définir très clairement ses objectifs (l’objet de l’investissement) et la façon de mesurer les résultats 3. Les règles de financement doivent être vérifiables et souples 4. Les cibles sans conséquences ne sont pas prises au sérieux 5. Une rétroaction et un renforcement constants (quotidiens) constituent des outils puissants 6. On peut allier la concurrence à la coopération Dépenses totales la première année : environ 11 M$ sur 16 M$

25 Répandre la bonne nouvelle Depuis octobre 2008, le financement P4P dans les services d’urgence provient du LMIIF Étendu à 4 hôpitaux de l’autorité sanitaire Fraser à compter de janvier 2009 Prochaines étapes : (selon les nouvelles sources de financement) –Élargissement à quatre autres hôpitaux de l’autorité sanitaire Fraser –Inclusion d’autres services d’urgence importants de la province

26 Questions?