Pic Monoclonal

Ig G Ig A Ig M Ig D Taux (g/l) 11.7 2.2 1.2 0.025 ½ vie 24 j 6 j 5 j 3 j G1:70% G2:18% G3:8% G4:3% A1 A2 Poids Moléc. 155 000 170 000 900 000 175 000

Hypergammaglobulinémie 1 VS augmentée : Augmentation du taux de protides Gammaglobulines Protéines de l’inflammation Diminution du Nb de GR Artéfacts … Age, grossesse … L’ élévation de la VS n’implique PAS TOUJOURS qu’il existe un Sd inflammatoire !!!

Hypergammaglobulinémie 2 Polyclonale Monoclonale Réalisation d’une immunofixation (immunoélectrophorèse) : G, A, M, D – Kappa, Lambda Dosage pondéral

IgG monoclonale, chaîne κ Pic monoclonal en γ dans le sérum Chaîne légère λ dans les urines

Hypergammaglobulinémie 3 Hypergamma polyclonales : Hépatopathies (bloc béta-gamma : IgA) Maladies auto-immunes (Sjögren) Infections (parasites, HIV) Certains lymphomes

Hypergammaglobulinémie 4 Hypergamma monoclonales => Existence d’un clone B : Hémopathie « lympho-plasmocytaire » Myélome : Ig G >A>D (IgM) Waldenstrom : Ig M (A, G) LLC, Lymphome B : IgM (G, A) Gammapathie de signification indéterminée = MGUS Rq :petit pic transitoire post infectieux possible

Hypogammaglobulinémie Rechercher : Protéinurie / Sd néphrotique ? Entéropathie exsudative ? Si négatif, rechercher : Déficit immunitaire primitif (déficit immunité humorale) Myélome à chaînes légères (ou non secrétant) Hémopathie B chronique : LLC, LNH Rq : Pas d’augmentation de la VS, même si myélome !!

Cas clinique N°1 1 Femme 70 ans hospitalisée pour fracture spontanée Anémie 10.2 g/dl, hyperprotidémie 120g/l Hypothèses diagnostiques ? Examens biologiques ? Autres examens ? Traitement ?

Myélome 1 Déf : prolifération clonale plasmocytaire médullaire Myélogramme : plasmocytes dystrophiques ou >10% IgG >chaînes légères >IgA >Ig D >non secrétant Symptômes : Douleurs osseuses, rebelles aux antalgiques, nocturnes Fractures spontannées, tassements, compression médullaire AEG fréquente Infections bactériennes (DI humoral) Anémie Insuffisance rénale (MM BJ), hypercalcémie Hyperviscosité (rare) Symptomes liés à une amylose …

IRM: Hyposignal de L5 en T1, avec hypersignal en T2 et réhaussement par le gadolinium témoignant d'un envahissement du corps vertébral de L5 avec épidurite et probable atteinte discale de contiguïté.

Myélome 2 Bilan : Electrophorèse + immunofixation sériques +/- dosage chaînes légères libres (MM BJ ou pauci secrétant) +/- dosage pondéral Protéinurie des 24h (Bence Jones)+ immunofixation Fonction rénale + bilan phosphocalcique NFS CRP, LDH, béta 2 Myélogramme (caryotype / fish) Radio du squelette (lacunes à l’emporte-pièce, déminéralisation) +/- IRM : surtout si signes de compression médullaire

Classifications ISS Salmon et Durie I II Β2 M < 3.5 mg Hb > 10 < 8.5 Ca < 3 >3 Pic IgG < 50 IgA < 30 BJ < 4g/24h IgG > 70 IgA > 50 BJ > 12g/24h Os 0 ou plasmocytme solitaire ++ I II Β2 M < 3.5 mg Albumine > 35 g Β2 M > 5.5 mg A si créat Nle B sinon

Myélome 3 Critères pronostiques : Traitement : Béta 2M, del 13, t(4;14), 11q23, t(14;16) Traitement : Stade I, non symptomatique : surveillance Stade I symptomatique, II, III : polychimiothérapie Alkylants + corticoïdes (Alexanian) VAD Thalidomide, Velcade, Revlimid + corticoïdes Intensification thérapeutique + autogreffe Allogreffe ?

Myélome 4 Traitements associés : Contre-indications Radiothérapie : Sur fractures menaçantes, compression médullaire Biphosphonates EPO si anémie Hydratation surtout si MM BJ Immunoglobulines IV si hypogamma + infections Contre-indications Iode, Aminosides, AINS

Traitement sujet agé TT reconnu En Evaluation Melphalan + Cortancyl + Thalidomide (MPT) Durée minimum = 1 an En Evaluation Rev + Dexa (vs MPT) MPRev MPVel

Age < 65 ans Éligible pour l’auto Traitement d’induction : 3-4 mois VD, TD, PAD, VTD, Rev D … Recueil de CSP Traitement intensif + auto CSP Melphalan 200 Si donneur : Mini allo ? En l’absence de RC Si RC Traitement intensif n°2 + auto CSP Melphalan 200 ?? Traitement d’entretien ? Thali +/- Dex

Pic monoclonal de signification indéterminé = MGUS (pic monoclonal « bénin ») Très fréquent (10% après 80 ans !) Déf : Petit pic (BJ faible), persistance des Ig polyclonales Myélogramme Nl  Pas de lésions osseuses Pas de Sd tumoral NFS, calcémie Nles Aucun symptôme Nécessite surveillance continue Evolution possible vers myélome ou Waldenstrom Surtout si excès de chaînes légères libres

Evolution vers:Myélome,macro, amylose AL, LNH, LLC Figure 2. Probability of Progression among 1384 Residents of Southeastern Minnesota in Whom Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance (MGUS) Was Diagnosed from 1960 through 1994.

Waldenstrom 1 Déf : prolifération lympho-plasmocytaire Pic Ig M (G, A) Sd tumoral : Splénomégalie, adénopathies (digestif, poumons, amygdales) Complications : Anémie, Thrombopénie, Troubles hémostase Hyperviscosité : T neurosensoriels, hémorragies (FO) Activité auto Ac : anti MAG, Agglu froide … Cryoglobuline

Waldenstrom 2 Traitements: Abstension +++ TT si : Principes : insuffisance médullaire, Sd tumoral Complications liées au pic: hyperviscosité, Cryo, anti MAG Principes : Chloraminophène Fludarabine +/- Endoxan Polychimiothérapies (CHOP) +/- Anti CD20 Fluda + anti CD20 Echanges plasmatiques en cas d’hyperviscosité +++

Complications liées au pic monoclonal Hyperviscosité (Ig M +++) Cryoglobuline Précipitation des Ig, au froid Vascularite (purpura vasculaire), néphropathie, neuropathie,nécrose distale, Raynaud Agglutinine froide Anémie Hémolytique, à auto Ac « froid » Anti MAG Neuropathie périphérique, sensitivo-motrice

Complications liées au pic monoclonal 2 Amylose immunoglobulinique (AL) : Dépôts extracellulaires, substance amorphe (Congo+) Chaînes légères (lambda +++) Tous organes atteints Sd néphrotique (IR), Cardiomégalie (IC), neuropathie, macroglossie, purpura cutané … Pronostic sombre (médiane 18 mois) Randall (Maladie des dépôts) : Ressemble amylose (Congo-, kappa ++) Atteinte rénale prédominante et constante Pronostic un peu moins sombre

Pic monoclonal Ig G ou BJ Ig M Lympho-prolifératif Myélome MGUS Waldenstrom LLC Lymphome Os Anémie Insuf rénale Hypercalcémie … 0 symptôme Bio Nle Sd tumoral Anémie …