PRINCIPES GENERAUX DE L’ANESTHESIE

Différents types d’Anesthésie (1) Anesthésie générale Anesthésie loco-régionale Intra-veineuse Inhalatoire Péri-médullaire Tronculaire Plexique Balancée

Différents types d’anesthésie (2) Anesthésie Combinée Anesthésie générale Anesthésie loco-régionale

Hypnose Antinociception Myorelaxation Anesthésie balancée Réponses somatique et du SNA Conscience Mémorisation Hypnose Antinociception Anesthésie balancée Myorelaxation Force musculaire Monitorage multimodal de l ’anesthésie

3 but de l’anesthésie -Perte de conscience, amnésie -abolition des reflexes et relâchement -blocage des réactions nociceptives

Agents utilisés en anesthésie Anesthésiques généraux: perte de conscience ou hypnose Morphiniques: antinociception Curares: myorelaxation, relâchement musculaire

Anesthésiques généraux Anesthésiques IV: thiopental, propofol, étomidate, midazolam, kétamine Anesthésiques par inhalation: - halogénés: isoflurane, desflurane, sévoflurane,halotane - protoxyde d’azote (N2O)

Morphiniques Morphinomimétiques: fentanyl, alfentanil, sufentanil, rémifentanil Morphiniques très puissants, agissant très vite (pic d’effet en 1 à 5 min) et de plus en plus courts (rémifentanil: disparition de l’organisme en 10 min) Morphine: uniquement pour l’analgésie postopératoire

Curares Indications: IOT, relâchement musculaire pour la chirurgie Différents curares: succinyl choline (court et très bref), pancuronium (trop long), vécuronium, rocuronium, atracurium, cisatracurium, mivacurium Mécanisme d’action: bocage de la transmission synaptique neuromusculaire par action sur la plaque motrice

Mécanisme d’action des curares Curares non dépolarisants: blocage compétitif des récepteurs nicotiniques Curare dépolarisant: dépolarisation de la membrane postsynaptique de la jonction neuromusculaire)

Produits antagonistes Antagonisation des curares: prostigmine (+ atropine) Antagonisation des morphiniques: naloxone Antagonisation des BZD: flumazénil

Consultation d’anesthésie Décret 5 décembre 1994 A distance de la chirurgie (chir programmée): au moins 48 h avant (pb médical + délai de réflexion pour le malade). Interrogatoire: ATCD chir personnels et familiaux, médicaux (maladies, TT)… Ex physique (denture, critères d’IOT diff.) Ex complémentaires (cf. RMO) Information (anesthésie, analgésie, risques, TS…) Classification ASA Décision pour le type d’anesthésie et d’analgésie postopératoire

Terrain: classification ASA ASA 1: patient sain ASA 2: patient présentant une affection systémique modérée (diabète équilibré, hypertension contrôlée, anémie, bronchite chronique, obésité morbide) ASA 3: patient présentant une affection systémique sévère qui limite l’activité (angor, BPCO, ATCD d’IDM) ASA 4: patient présentant une pathologie avec risque vital permanant (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale anurique) ASA 5 patient dont l’espérance de vie n’excède pas 24h

Objectifs de la consultation TT et anesthésie Gestions des traitements AVK relais héparine Antiagrégants plaquettaires Aspirine poursuivi ou relayé Plavix, Ticlid Arrêt impératif Insuline maintenue malgré le jeûne Traitements à arrêter IEC, Diurétiques, IMAO, Metformine

Avant la chirurgie Visite préanesthésique, la veille au soir pour les malades hospitalisés ou le matin pour les patients ambulatoires - nouvelle information - vérification - anxiolyse Prémédication: préprémédication plutôt que prémédication le matin de l’intervention.

Agents de la prémédication Benzodiazépines Sédatifs, anticonvulsivants, amnésiants, myorelaxants Dépresseurs respiratoires Pic d’action retardé et durée d’action longue (diazepam, lorazepam) Pic d’action rapide et durée d’action courte (midazolam) Hydroxyzine Anxiolytique, sédatif, anti histaminique, pas de dépression respiratoire Action rapide (15min) pdt 6 à 8 h.

Règles du jeune préopératoire Aucun solide, jus d’orange, café au lait 6h avant l’induction Liquides clairs (thé, café non sucrés) autorisés jusqu’à 3h avant l’intervention

Risques de l’anesthésie Pas sans risque Mais risque très faible: mortalité  1.10-5

Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales Ventilation Circulation Conscience Autres: Thermorégulation Plaque motrice

Ventilation HYPOXEMIE +++ Dépression ventilatoire (anesthésiques) Atélectasies Troubles de déglutition Dépression du réflexe de la toux (morphiniques) Complications: OAP, laryngospasme, inhalation… HYPOXEMIE +++

Circulation Sympathoplégie pharmacologique (AG ou ALR) Dépression du baroréflexe Hémorragie, hypovolémie HYPOTENSION +++ Remplissage, vasoconstricteurs, reprise chirurgicale…

Conscience La récupération d’un état de conscience parfait est un critère indispensable de sortie de SSPI. Troubles: Retards de réveil Agitation, confusion

Autres problèmes en SSPI Hypothermie: réchauffement systématique NVPO: Ondansetron, droperidol Douleur: analgésie balancée, titration de morphine iv, mesure de l’EVA

Anesthésie générale Induction Entretien Réveil

Induction Le plus souvent intraveineuse Intubation oro-trachéale Sauf en pédiatrie (VVP) Séquence adaptée aux cinétiques des produits Intubation oro-trachéale Après curarisation Protection des VAS Puis, ventilation mécanique

Entretien Anesthésie Balancée Hypnotiques par voie pulmonaire ou IV Morphinique par voie IV Éventuellement curarisation

Surveillance peropératoire Monitorage de la jonction neuromusculaire FC et PA Paramètres respiratoires: FiO2, FECO2, FE des des gaz, pression d’insufflation, spirométrie, SaO2 et ceci avec alarmes…

Paramètres cliniques de surveillance de la profondeur d’anesthésie Pression artérielle, fréquence cardiaque, sueurs, larmes Mouvement, diamètre pupillaire

Surveillance clinique de la profondeur d ’anesthésie: limites Pas de prédiction: événement à posteriori Hémodynamique Faible sensibilité et faible spécificité Hypovolémie, HTA, bloqueurs pharmacologiques, sujets âgés Coelioscopie, phéochromocytome Fortes doses de morphiniques Mouvements, ventilation alvéolaire Curares

Monitorage de la profondeur d’anesthésie (2) Monitorage des concentrations Alvéolaires Sanguines prédites

Monitorage de la profondeur d’anesthésie (2) Electrophysiologie - EEG Spontanée Index bispectral (BIS) Entropie Provoquée Potentiels évoqués auditifs - PEA

SSPI Obligatoire décret 5 avril 1994 Surveillance fonctions vitales Respiratoire (atélectasie, déglutition, réflexe de toux) Hémodynamique Conscience Confort Douleur NVPO frissons Dépistage des complications chirurgicales