Méningites infectieuses meningo encéphalites Dr Gaubicher CCA Creteil

Diagnostic clinique Syndrome infectieux Syndrome méningé Fièvre : si élevée : bactérienne AEG : bactérienne Syndrome méningé Céphalée, photophobie Vomissement, constipation Raideur de nuque (chien de fusil, Kernig, Brudzinski

Diagnostic clinique : Particularité nourrisson Geignement, refus du biberon Vomissement fébriles et diarrhée Convulsions Hypotonie axiale +++ Bombement de la fontanelle

Signes de gravité Purpura nécrotique et extensif Trouble hémodynamique Signes d’encéphalite Trouble de la conscience, coma Convulsions Signes de localisation, paralysie du III

Examens complémentaires Nfs : hyperleucocytose à PN : bactérien CRP : élevée : bactérien Hémoculture Iono : hyponatremie / glycemie+++ Hémostase : CIVD PL+++ : confirme le diagnostic

PL CI : trb hémodynamique / CIVD sévère/signe de localisation (TDM avt) Macro : trouble > 200 éléments Biochimie : glycorachie (1/2 glycemie) proteinorachie(<0.4) Cytologie : comptage et caractère éléments(nl<5/mm3) microbio : direct et culture/antigénes solubles/PCRenterovirus, herpes, meningo, pneumo.

PL : arguments pour méningite bactérienne +++ Hypercytose importante >500 ele/mm3 PN altérés ( viral : PN possible 72h pas altérés) att : tuberculose +++ Proteinorachie >1g/l Glycorachie < ½ glycémie Confirmé par germe au direct/culture

Étiologies : virales + fréquentes+++ Entérovirus : majorité des cas +++++ Arguments : Fièvre peu élevée Pas AEG Nfs et crp nles PL : <500 ele / prot< 1g/l / glyco nle /Ed et culture neg

Étiologies : bactériennes < 3 mois Strepto B E coli Meningocoque Autre : Staph aureus, listeria, pneumo. 3 mois> < 1 an Pneumocoque +++ 1er : 60% Meningo : 2 eme Autres : strepto B, staph..

Étiologies : bactériennes > 1an Meningo : 72% B> c Pneumo : 2eme Autres : haemophilus (pas de vaccination)…

évolution Méningite virale : très bonne Méningite bactérienne : Pneumocoque : mortalité 8%, séquelles 30% Meningo : mortalité : surtout si fulminans

Complications précoces : 48h Choc septique : surtout fulminans Neurologiques : lésions ischemiques+++ Trb conscience, coma Convulsions, EMC Paralysie PC, trb neuro vegetatif Engagement Métabolique : SIADH CIVD

Complications secondaires 3-4 j Épanchements sous duraux +++ Infarctus cérébral Dilatation ventriculaire/ hydrocéphalie Abcès : exceptionnel

Séquelles Surdité : pneumo +++ non appareillable Épilepsie Hydrocéphalie Retard psychomoteur Trouble cognitifs+++ (30% pour le pneumo)

Traitement Antibiothérapie Urgence, le plus rapidement possible Voie veineuse Bactericide sur tous les germes habituellement en cause. Le choix du type d’antibiotique Données épidemiologiques Examen direct Signes de gravité

Méningite bactérienne < 2mois C3G + clamoxyl + aminoside C3G et amox 200 mg /kg/j 15 j strepto b 21 j e coli

Méningite à méningocoque Cocci- au direct 32 % sensibilité diminué pénicilline Cefotaxime 200 mg/kg/j 4 inj Ou ceftriaxone 100 mg/kg/j 1 à 2 inj Durée 7 à 10 jours Pas de PL de contrôle

Méningite à pneumocoque Cocci+ au direct 50% PSDP avec 50% sensibilité intermédiaire au cefotaxime Cefotaxime 300 mg/kg/j 4 inj + vancomycine 60 mg/kg/j 4 inj PL de contrôle à H 48

Méningite à pneumocoque H48 Si évolution clinique bonne et PL stérile et CMI cefotaxime < 0,5 mg/l : arrêt vancomycine Si évolution clinique bonne et PL stérile mais CMI > 0,5 : tt idem Si mauvaise évolution ou PL no stérile : rajout rifamycine Durée : 14 j

Méningite à haemophilus Examen direct : BG – Cefotaxime 200mg/kg/j 4 inj Durée 10 j

Méningites bactériennes examen direct - Signes de gravité + C3G + AMOXICILLINE Pas de signe de gravité En faveur pneumocoque : C 3G + Vanco Ant trauma cranien ou chir base du crane Rhinorrhée ou début brutal Signes neuro OMA ou sinusite ou pneumopathie Asplenie / VIH

Méningites bactériennes examen direct - En faveur du meningo : C3G Épidémie meningo Purpura Aucune orientation C3G

Indication corticothérapie Précocement avec 1 ere injection d’antibiotique Dexamethasone 0,6 mg/kg/j en 4 inj pdt 2 jours Haemophilus certain Autres germes : contesté

Traitement adjuvant Hospitalisation en réanimation Isolement Trouble de la conscience Trouble hémodynamiques Purpura Signe de localisation neurologique Isolement Meningocoque Haemophilus Déclaration obligatoire méningocoque

Meningo encéphalite herpetique Rare : 1à 4 /millions hab/an 30% enfant Pic de fréquence 6 -18 mois Période néonatale HSVII Sinon HSVI

clinique Syndrome infectieux Syndrome d’encéphalite Trouble de la conscience/ du comportement Convulsions Focale+++ brachio fasciale répétitives Signe de localisation neurologique Syndrome méningé : ½ cas

Paraclinique PL EEG +++ Nl au début 15% Lymphocyte/ hyperproteinorachie/normogly PCR herpes+++ 80% Interferon et ac anti herpes augmentés EEG +++ Ondes lentes pseudo periodiques temporal Tracé lent généralisé

Paraclinique TDM IRM NL 48H Hypodensité centro temporale prise de Pc + précoce Hypo S T1 Hyper S T2 Interet sequence de diffusion

bilan Le diagnostic est retenue sur clinique et EEG+++ Bilan à faire J0 et J21 Serologie herpes et interferon sang PL : PCR herpes et interferon et serologie herpes EEG TDM /IRM

EVOLUTION Sans tt décès 70% Avec TT décès 10% Séquelles 40% à 100% dt 50% sévère

TRAITEMENT En urgence des le diagnostic évoqué Acyclovir 500mg/m2/8h 21 jours Traitement antiépileptique surveillance

Cas clinique 1 Antoine 6 ans consulte aux urgences pour céphalées vomissement et fièvre à 38 depuis 24 heures 1 Que recherchez vous à l’examen clinique? 2 A l examen vous retrouvez un syndrome meningé avec fièvre à 38 sans AEG et sans signe de gravité Que demandez vous comme examens complémentaires?

Cas clinique 1 3 Résultats examens nfs 10000 gb 60% lympho Crp 5 Hémostase et iono nx avec glycemie 6,4 PL 98 éléments avec 75 % PN, glycorachie à 4,02, protéines : 0,45, ED – Que faites vous??

CAS CLINIQUE 1 4 Vous apprenez que Antoine a recu de l’orelox pour une rhinite le matin de la consultation que faites vous?

CAS CLINIQUE 2 Hugo 5mois consulte aux urgences pour fièvre 39, geignements, hypotonie et refus de boire ses biberons. Que recherchez vous à l’interrogatoire et à l’examen clinique? Examens complementaires?

Cas clinique 2 3 Resultats NFS 24000 GB 80% PN CRP 225 Iono : glycemie 6,5 NA 132 PL 875 éléments 80% pn, pro : 1,3g, gly2,4 cocci + au direct Quel est votre diagnostic et sur quels arguments?

Cas clinique 2 4 prise en charge? 5 Deux jours après traitement Hugo présente de nouveau des vomissements Vous retrouvez des signes d’HTIC Decrivez les signes HTIC Que faites vous et pourquoi?