Algies pelviennes chez la femme Christophe Masson Gynécologie-Obstétrique C.H.I.C

CC-1 Mme S. est amenée par le Samu pour une douleur pelvienne d ’apparition brutale à droite ne cédant pas spontanément. Elle a déjà 2 enfants et possède un stérilet depuis 4 ans. Une entorse de la cheville droite a nécessité un traitement par AINS pendant 3 semaines. Elle présente un retard de règle d ’1 semaine et 3 jours. 1- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? Devant quels arguments?

1- GEU droite Rupture de corps jaune hémorragique gravidique droit Appendicite aiguë Torsion d ’annexe droite Torsion de fibrome pédiculé droit Nécrobiose aseptique de fibrome droit

2- Quels examens paracliniques réalisez-vous en urgence 2- Quels examens paracliniques réalisez-vous en urgence? Que recherchez-vous?

2- Échographie gynécologique trans-pariétale et intra-vaginale bHCG plasmatiques quantitatifs NFS, plaquettes Groupe rhésus RAI

L ’échographie retrouve un épanchement intra-abdominal abondant associé à un caillot flottant. On retrouve une masse latéro-utérine associée à une vacuité utérine. La NFS montre une Hg à 8.5 g/dL et les bHCG sont à 526 UI/L 3-Quelles sont à nouveau vos hypothèses diagnostiques et pourquoi?

3- GEU droite Rupture de corps jaune hémorragique gravidique droit Torsion d ’annexe droite

4- Que faites vous?

4- Intervention chirurgicale en urgence Coelioscopie première Patiente prévenue du risque de laparoconversion Cell-saver, transfusion Si GEU, salpingostomie ou salpingectomie droite Si kyste hémorragique, kystectomie puis supplémentation en PG retard Si torsion d ’annexe -> détorsion +/- annexectomie +/- kystectomie +/- PG retard +/- gamma globulines anti D en fonction du groupe sanguin.

Finalement vous réalisez une salpingostomie. 5- Qu ’est ce que c ’est? Quelle attitude adoptez vous pour la surveillance?

5- bHCG hebdomadaires jusqu ’à négativation

CC-2 Mme V, âgée de 31 ans, consulte aux urgences pour une dysménorrhée tardive apparaissant du 3e jour à la fin des règles. Elle est G0P0 malgré de multiples tentatives. Elle décrit par ailleurs des douleurs profondes au moment des rapports. 1- Quel diagnostic évoquez vous et pourquoi? 2- quel est le synonyme de «  douleurs profondes au moment des rapports »?

1- Endométriose 2- Dyspareunie profonde

3- Quels examens complémentaires demandez vous et que recherchez vous?

3- Echographie pelvienne IRM pelvienne Coelioscopie diagnostique

4- Vos examens retrouvent cela, commentez.

5- Quel séquence de traitement pouvez-vous mettre en œuvre?

5- progestatif de synthèse (Lutenyl, Luteran) agoniste de la LH-RH (Decapeptyl LP, Enantone LP) = castration coelioscopie opératoire

6 mois plus tard elle revient avec une violente douleur en FIDte apparue depuis 5h. Vous décidez une coelio en urgence et retrouvez un ovaire noir. 6- Quelle est votre hypothèse diagnostique? Quelle est votre attitude pratique?