GONADOTROPHINES UTILISEES EN FIV: origine , efficacité comparée Isabelle Melonio DES GO troisième année 2010

PLAN GONADOTROPHINES ANALOGUES LHRH INDICATIONS PROTOCOLES EFFICACITE FIV :RESULTATS EN France CONCLUSION BIBILOGRAPHIE

les gonadotrophines humaines d’origine urinaire activité HMG – mélange d’activité FSH et LH – (ménotropine),Menopur une activité exclusivement FSH(FSHu:urofollitropine) Fostimon exclusivement hCG Gonadotrophine Chorionique

les gonadotrophines humaines d’origine recombinante Produites par génie génétique, activité exclusivement FSH FSHr : follitropine α Gonal F follitropine β Puregon exclusivement LH lutropine α Luveris exclusivement HCG choriogonadotropine α :Ovitrelle

Analogues de la LHRH Agonistes : Antagonistes : Buséréline : Supréfact Triptoréline : Décapeptyl Antagonistes : Cétrorélix : Cétrotide Ganirelix : Orgalutran

INDICATIONS

EFFICACITE COMPAREE des GONADOTROPHINES

FSHr versus HMG /FSHr versus FSHu aucune différence significative n’a été observée pour les taux de grossesse clinique entre les gonadotrophines d’origine urinaire FSH et HMG et les gonatrophines recombinante FSH.

HCGu / HCGr Aucune différence significative n’a été observée entre l’HCGu et l’HCGr.

PROTOCOLES DE STIMULATION DE FIV

Gonadotrophine + analogues de la LHRH Agonistes LHRH +gonadotrophines Protocoles longs : Classiques Avec microdoses d’ analogues Protocole court classique Protocole ultracourt Antagonistes LHRH + gonadotrophines

Agoniste LHRH+ gonadotrophines protocole long classique Stimulation commencée quand blocage hypophysaire complet Blocage hypophysaire : injection decapeptyl 3 mg LP 1 fois en phase lutéale ou decapeptyl 0,1mg SC/j Stimulation quand E2 < 50 pg/ml par FSH ou HMG Monitorage ( E2 / echographie ) Déclenchement par HCG quand : >2 follicules > 18 mm (E2 / follicules >15mm ) > 200 pg/ml Endomètre mature Recueil ovocytaire

Agonistes LHRH + Gonadotrophines Protocole court Debut analogue et gonadotrophines en même temps à J 3 ( profite de l’ effet flare- up) Monitorage idem

Antagonistes LHRH+gonadotrophines Arrêt brutal sécrétion endogène FSH /LH Plusieurs protocoles : - soit les débuter au 6e jour de la stimulation - soit les débuter au jour 2, en même temps que les gonadotrophines - soit les débuter lorsqu’un follicule atteint 14mm

La stimulation de l’ovulation pour fécondation in vitro, en France : choix et résultats en fonction des protocoles et des gonadotrophines

Ensemble des cycles transmis par les centres a` l’Agence de la biomédecine sur le modèle FIVNAT ( registre national de fécondation in vitro) 18 601 cycles protocoles :quatre groupes : agonistes en protocole court en protocole long antagonistes cycles sans agonistes. Les gonadotrophines :quatre classes : FSH recombinante FSH urinaire HMG association FSH (urinaire ou recombinante) et HMG.

Résultats protocole de base :analogues de la GnRH en protocole long et FSH recombinante impact des caractéristiques des patientes, ( âge, ovulation , l’existence d’échecs préalables )sur le choix d’autres protocoles protocoles courts : moins bons résultats peu de différences entre protocoles longs et antagonistes et selon le type de gonadotrophines.

Les patientes en protocole court :en moyenne nettement plus âgées que celles avec protocole long elles sont également plus âgées sous antagonistes et sans analogue par rapport aux protocoles longs. Le choix des protocoles longs diminue avec l’âge

Les protocoles longs ou avec antagonistes ont le plus grand nombre d’ovocytes et les protocoles courts ceux qui sont associe´s au nombre le plus faible.

Le nombre d’ovocytes :plus important avec la FSH-rec mais faible différence par rapport à la FSH-ur. En revanche , nombre d’ovocytes plus faible avec les HMG.

taux d’accouchements par ponction nettement en faveur des protocoles longs.

Choix du protocole le choix des protocoles agonistes courts augmente avec l’âge le rang de ponction diminue dans les OPK protocole des mauvais cas et des mauvaises répondeuses Le choix des protocoles longs diminue avec l’âge, le rang de ponction et les troubles de l’ovulation le protocole de première intention les bons cas. Le choix du protocole antagoniste augmente avec l’âge, les troubles de l’ovulation et le rang de ponction traitement de deuxième intention Le choix d’un protocole sans analogue augmente avec l’âge ou le rang de ponction traitement de recours dans les mauvais cas.

Facteurs de pronostic défavorable : augmentation de l’âge , du rang et le recours au protocole court

Taux de grossesse /gonadotrophines

Taux de grossesse /gonadotrophine 629 patientes randomisée entre HMG et FSH-rec taux de grossesses identiques 26,3 % (HMG) 25,2 % (FSH-rec) Plus d’ovocytes en FSH-rec (n = 10,6) qu’avec l’HMG (n = 7,8) ( p < 0,01), Mais aucune différence en taux de fécondation, de transfert ou d’implantation

Conclusion préférence pour les protocoles agonistes longs en première intention prescription des antagonistes progresse protocoles courts restent utilisés mais résultats décevants. FSH-rec :moins d’unité de dose, plus d’ovocytes et d’embryons HMG et la FSH-ur montre une progression de prescription cas d’échecs : opter progressivement pour l’utilisation des antagonistes, d’une part, et les HMG, d’autre part, et ce d’autant plus que les femmes sont âgées et mauvaises répondeuses. taux de succès sont très proches, quel que soit le type de gonadotrophines utilisées, caractéristiques de la femme (âge, rang de tentative, grossesse FIV antérieure) restent les facteurs pronostiques les plus importants.

Merci de votre attention

Bibliographie Stérilité du couple , JR ZORN , M SAVALE Masson 2ième édition Vidal Ovarian stimulation for IVF in France: Choice and results according to protocols and gonadotrophin B. Rossin a,*, J.-L. Pouly b, J. Belaisch-Allart c, J. de Mouzon d,groupe FIVNAT Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 37 (2009) 864–872 . Hompes PG, Broekmans FJ, Hoozemans DA, Schats R, FIRM group. Effectiveness of highly purified human menopausal gonadotropin vs. recombinant follicle-stimulating hormone in first-cycle in vitro fertilization- intracytoplasmic sperm injection patients. Fertil Steril 2008;89(6): 1685–93.