Comment faire accoucher après un périnée complet Fella AIT HAMMOU-SADI

INTRODUCTION 2 à 6 % de périnée complet dans la littérature. Aucun consensus. Aucune recommandation. Meilleur diagnostic et réparation du périné complet. Diminué le nombre de périnée complet. 1970, rupture du sphincter anal, complication pas grave.

Réparation chirurgicale médiocre. 1990, augmentation 0.5% à 3%, la recurrence de rupture du sphincter anal a augmenté de 4 à 6 fois. BJOG 2004, Elfagui&al rupture of sphincter ani : the reccurence rate in second delivery. Tx inacceptable de rupture sphinctérienne avec risque d’incontinence anale IA .(10 % des primipares ont IA transitoire et 20% une rupture sphinctérienne échographique). Réparation chirurgicale médiocre.

Rappel anatomique: 3 systèmes existent: -Un système « suspensif » : structure ligamentaire. -Un système « cohésif » : fascia- trame conjonctive. -Un système de « soutien » : musculaire, essentiellement les élévateurs de l’anus fermant le pelvis à sa partie inférieure, un point de faiblesse: la fente uro-génitale.

Classification des déchirures Déchirures fermées: (Risque à terme : dyspareunie, incontinence urinaire, prolapsus). Déchirures ouvertes: Classification traditionnelle -Déchirures incomplètes, partielles ou du 1er degré. -Déchirures complètes ou du 2ème degré. -Déchirures complètes compliquées ou du 3è degré. -Un cas particulier : la déchirure centrale du périnée Classification anglo-saxonne Le 1er degré correspond à des lésions cutanéo-muqueuses isolées, c'est-à-dire au premier échelon des déchirures partielles. Le 2ème degré intéresse le noyau fibreux central du périnée. Le 3ème degré correspond aux déchirures complètes non compliquées. Le 4ème degré correspond aux déchirures complètes compliquées.

Buchhave P,Eur J obstet gynecol Reprod Biol 1999 Facteurs de risque: Facteurs maternels: -Primiparité. -Texture du périnée. -Conformation du périnée(anus bord inf SP<5 – 6cm)‏ Merger R 1989 complications traumatique de l’accouchement Facteurs fœtaux: -Excès de volume fœtal. -Présentations(OS, face , siège , « boulet de canon »). Facteurs opératoires: -Extractions instrumentales: déchirures en « rail » forceps parallèle, ventouse apparaît moins traumatisante. -Manœuvres :Jacquemier, grande extraction du siège. -Episiotomie médiane. Combs Am J Obstet Gynecol1990 Peleg D, Obstet Gynecol 1999 Buchhave P,Eur J obstet gynecol Reprod Biol 1999 Labrecque M.Can Med Assoc J 1997

Le traumatisme obstétrical Il altère l 'équilibre précaire selon 3 mécanismes : Étirement - rupture des structures ligamentaires. Désolidarisation des organes. Altération des propriétés statique ou dynamique des muscles périnéaux (neuropathie pudendale, atteinte musculaire). Conséquences multiples et de gravité variable : prolapsus génital, incontinence anale.

Il n’y a pas de corrélation entre l’importance présumée du traumatisme obstétrical et les séquelles fonctionnelles. Même en l’absence de déchirure périnéale, une IA existe en PP immédiat chez 13 à 18% des femmes avec amélioration spontanée dans 1/3 des cas à 6 mois .

Rôle des facteurs obstétricaux Le forceps (lésions sphinctériennes anales dans 81%des cas versus 23.5% après ventouse) Johanson RB & al. A randomized prospective study comparing the new vacuum extractor policy with forceps delivery. Br J Obstet Gynecol 1993 . Sultan AH & The pelvic floor sequelae of childbirth. Br J Hosp Med 1996; 55 : 575. L’expulsion spontanée (25% de lésions sphinctériennes occultes après accouchement normal ( dont 4% symptomatique). SULTAN AH &.al Anal sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med 1993 ; 329: 1905-11 SULTAN AH & al The pelvic floor sequelae of childbirth. Br J Hosp Med 1996; 55 : 575-9.

L'épisiotomie ne prévient pas les déchirures graves du périnée et en accroît la fréquence de manière indubitable en cas d’épisiotomie médiane avec un RR à 9. Thacker SB & al Benefits and risks of episiotomy; an interpretative review of the English language ’épisiotomie systémaliterature 1860-1980. Obstet Gynecol Surv 1983 ; 38 : 322-38. Jacqetin B. Épisiotomie : contre une utilisation de routine. XXVIIes journées de médecine périnatales, octobre 1997. L'épsiotomie systématiqueique associée à près de deux fois plus d’incontinence anale qu’une politique restrictive (OR = 1,84 ; IC 95 % 1,05–3,22). Fritel.X & al.Pelvic floor disorders four years after first delivery: A comparative study of restrictive versus systematic episiotomy.Obstet & fertil. 2008 Oct;36(10):991-7. Les recommandations du CNGOF de 2005 : aucune donnée en faveur de la preatique de l'épisiotomie.

Neuropathie pudendale: par étirement, quasi constante après un accouchement et svt associée aux lésions sphinctériennes. Elle se corrige chez ½ à 2/3 des primipares avec persistance d’une neuropathie chez 20% d’entre elles. Amélioration moins bonne chez les multipares . Effet cumulatif des accouchements. Périnée complet:cause d’incontinence anale non réversible. Snooks SJ & al. Efforts of vaginal delivery on the pelvic floor a 5 years follow up. Br J Surg 1990 ; 77 : 1358-1360. L'atteinte sphinctérienne est avérée quand l'accouchement se complique d'une déchirure périnéale sévère (1,4 à 27 % des accouchements par voie basse avec épisiotomie). Le risque de déchirure est de 0 à 4 % sans épisiotomie. Malgré une réparation immédiate, le taux d'incontinence est de 19 à 74 %1 à 3 mois après la déchirure périnéale sévère.

Réparation chirurgicale - Suture vaginale (surjet au vicryl 2/0). - Exposition: isoler les extrémités des berges du sphincter par traction. - Suture du sphincter par des points simples en « U » au vicryl 0, pointe ronde ou en « paletot ». - Si atteinte de la muqueuse anale, suture par des points séparés enfouis avant de nouer les points sur le sphincter. - Puis fermeture de la peau. Antibiothérapie systématique (imidazolé FLAGYL®,500mg en dose unique)‏ Éviter la constipation. Surveillance. Les troubles de la continence diminuent durant les premiers mois suivant l’accouchement (rééducation du périnée).

La réparation sphinctérienne :bons résultats immédiats mais à 5 ans seulement 50 % des patients sont continentes pour les selles. Malouf AJ & al.Long Term results of overlapping anterior anal – Sphincter repair for obstetric tramma. Lancet 2000 ; 355 : 260-265. Incontinence (19 à 74%) svt inavouée avec retard au ttt et/ou prévention secondaire. L'échec pour la réparation est corrélé à la persistance d'un défect sphinctérien en échographie endo anale (Prévalene 35 à 41%, périnée complet non dignostiqué clin. Associé une IA 50% des patientes affectées). Burnett SJ & al, Unsuspected sphincter damage following childbirth revealed by anal endosonography.Br J Radiol1991. Zetterstrom J & al.effect of delivery on anal sphincter morphlogy and foncyion.Dis colon Rectum 1999. La nouvelle réparation est réalisable et aurait les mêmes résultats que la première. Rothbarth J & al. Lory Jeun results of anterior anal sphincter repair for fecal incontinence due to obstetric injury . Dig Surg 2000 ; 17 : 390-393

Suivi dans le post-partum Visite post-natale À la 8ème semaine du post-partum bilan lésionnel, surveillance, mesure de prévention ou de traitement. Bilan sphinctérien: Au moindre symptôme dans le post partum ( 3 à 6 mois après l’accouchement). Risque d'I.A est multiplié par trois au deuxième accouchement s'il n'existait pas de rupture échographique au premier accouchement. Le risque est multiplié par 11 s'il en existe une. Faltin DL & al. Does a second delivery increases the risk of anal incontinence ? Br j obstet gynaecol 2001 ; 108 : 684-688. Interrogatoire Examen clinique avec examen neuromusculaire du périnée. Echographie endoanale (défect sphinctérien? Suture visible du SE?)‏ Manométrie anorectale.

Traitement La rééducation périnéale du post partum. Réparation chirurgicale si incontinence fécale persistante et invalidante. Le risque de rupture décroît avec la troisième grossesse (21 % de rupture à chacun des deux premiers accouchements et seulement 2 % au 3°) Abramowitz L & al. Are sphincter defects the cause of anal incontinence after vaginal delivery ? result of a prospective study. Dis colon rectum 2000 ; 43 : 590-598..

Discussion de la césarienne prophylactique Antécédent de chirurgie colo-proctologique. Antécédent de lésion ano-périnéale sévère de maladie de Crohn. Incontinence fécale évolutive. Antécédent de pathologie neurologique touchant le périnée. Chez les parturientes ayant : Un premier accouchement traumatique (forceps, déchirure sévère du périnée et/ou incontinence anale transitoire du post-partum). Déficit significatif à la manométrie ou à l’échographie endo-anale. Association de deux indications relatives obstétricale et proctologique. Demande de la parturiente après information des risques:(le risque de rupture décroît avec la troisième grossesse 21 % de rupture à chacun des deux premiers accouchements et seulement 2 % au 3°). Abramowitz L & al Are sphincter defects the cause of anal incontinence after vaginal delivery ? result of a prospective study. Dis colon rectum 2000 ; 43 : 590-598

Conclusion Prévention primaire diminuer le risque de lésions périnéale. - réaliser une césarienne « prophylactique », - diagnostiquer précocément les macrosomies? - diagnostiquer précocément les présentations postérieures et les dégagements en occipito sacrés, - contrôler visuellement et manuellement le périnée, - contre indiquer les épisiotomies médianes, - réaliser des épisiotomies médio latérales de qualité et précoces chez la primipare, - contre indiquer les extractions instrumentales de convenance, - préférer les ventouses. - mieux diagnostiquer et réparer les déchirures.

Prévention secondaire Au cas par cas,prise en charge multidisciplinaire. Dépistage précoce des altérations fonctionnelles et anatomiques (bilan sphinctérien ).