Comment qualifiez-vous la crise de Tom ? Tom, 7 ans, asthmatique connu, présente une toux avec gêne respiratoire depuis 48 heures. La gêne s’est accentuée durant la nuit dernière, avec plusieurs réveils et nécessité de nombreuses prises de Ventoline. Le matin, Tom a du mal à parler, amenant ses parents à consulter en urgence. Lors de votre examen, difficultés d’élocution +++, FR=40/min, FC=140/min, franche diminution du MV avec rares sibilants Quel(s) paramètre(s) vous manque(nt) dans l’évaluation de la sévérité d’une crise d’asthme ? Comment qualifiez-vous la crise de Tom ? Pour aller directement à l’après crise : cliquer

Sévère Très sévère Difficultés d’élocution Polypnée ≥ 40/min. Pouls ≥ 120/min. DEP ≤ 50% théorique ou meilleure valeur personnelle Non réponse aux bronchodilatateurs Très sévère DEP ≤ 33% théorique ou meilleure valeur personnelle Cyanose ou SaO2 < 92% Abolition du murmure vésiculaire Bradycardie ou hypotension Fatigue ou Epuisement ; Sueurs Agitation ou Diminution du niveau de conscience Suite

Evaluation complète : difficultés d’élocution +++, FR=40/min, FC=140/min, franche diminution du MV avec rares sibilants, Sa02 sous air = 91%, DEP non maîtrisé Rédigez vos prescriptions b2 inhalés Atropiniques de synthèse Corticothérapie générale Oxygénothérapie Hydratation Surveillance

Bronchodilatateurs inhalés Pas de signe de gravité initiale Crise sévère Crise très sévère Traitement d'emblée B2-mimétiques inhalés + chambre d’inhalation 1 bouffée / 2 à 4 kg de poids ; 10 bouffée maximum OU nébulisations Salbutamol 0,5% : 0,03 ml/kg (0,3-1 ml) Renouvelable toutes les 20 minutes pendant 1 heure + Atrovent 1 dose / 3ères nébulisations ± ß2 sous-cutané 7-10 µg/kg (0,15-0,2 mlkg)

Corticothérapie systémique Pas de signe de gravité initiale Crise sévère Crise très sévère Traitement d'emblée B2-mimétiques inhalés ou nébulisés Renouvelable toutes les 20 minutes pendant 1 heure + + Corticoïdes oraux : Prednisone/Prednisolone : 2 mg/kg IV si vomissement ou épuisement (solumédrol 2 mg/kg puis 0,5 mg/kg/6h) + Atrovent 1 dose / 3ères nébulisations ± ß2 sous-cutané 7-10 µg/kg (0,15-0,2 mlkg) Suite

Quelles sont les grandes étapes de votre démarche ? Une fois l’exacerbation contrôlée, la reprise de l’interrogatoire vous révèle que l’asthme de Tom n’a jamais fait l’objet d’un bilan et ne bénéficie d’aucun suivi. Quelles sont les grandes étapes de votre démarche ? Affirmer diagnostic Evaluer sévérité de l’asthme Prise en charge globale

Diagnostic de l ’asthme : Quand y penser ? Episodes de sibilants récidivants Toux nocturne avec insomnie Toux ou sibilants après l ’effort Toux, sibilants ou gêne respiratoire après exposition à des allergènes ou polluants Rhume « descendant sur les bronches » ou durant plus de 10 jours ++++ Après élimination des diagnostics différentiels … Retour

Signes d’inquiétude imposant recherche de Dg différentiel Début précoce (« depuis la naissance … ») Absence d’intervalles libres Retentissement staturo-pondéral Fausses routes Selles anormales Stridor Infections bactériennes ORL fréquentes Echec de traitements bien conduits Anomalie radiologique Retour

Principaux Dg différentiels Principaux examens utiles Dysplasie bronchopulmonaire Laryngomalacie ; Trachéomalacie Anomalies vasculaires congénitales Malformations pulmonaires Obstacles acquis (corps étrangers, compression extrinsèque) Cardiopathies Mucoviscidose Séquelles de virose Troubles de la déglutition Endoscopie bronchique Test de la sueur NFS, Fer sérique Consultation ORL ± pH-métrie ± tests cutanés ± tomodensitométrie ± examen orienté Retour Nourrisson

SEVERE MODERE LEGER Données cliniques EFR Classification INTERMITTENT

Interrogatoire clinique de l’asthmatique Fréquence des crises  Fréquence des symptômes en dehors des crises Toux ou sifflements diurnes Toux ou sifflements nocturnes Toux ou sifflements aux équivalents d’effort (pleurs, rires) Retentissement sur les activités Toux ou sifflements à l’exercice, sans gêne ressentie ? Toux ou sifflements gênant la pratique sportive ? Dispense de sport liée à l’asthme ? Absentéisme scolaire lié à l’asthme ? Régularité thérapeutique Consommation b2 Evaluation des adaptations thérapeutiques Retour

Mesure de l'obstruction des voies aériennes chez l'asthmatique EFR de l’enfant Mesure de l'obstruction des voies aériennes chez l'asthmatique = Recherche de la limitation du débit aérien au travers des voies aériennes Âge ? Mesures directes = diminution des débits instantanés = augmentation des résistances des voies aériennes Mesures indirectes = piégeage aérien Retour

V V V' Temps Critères d'acceptation CVF V V' CVF VEMS DEP DEM75 DEM50 DEM25 Temps Critères d'acceptation Temps d'expiration = 6 s ou Plateau de la courbe volume-temps Au moins 3 essais (< 8) avec : écart entre 2 meilleurs VEMS < 0,2 L écart entre 2 meilleurs CVF < 0,2 L

OBSTRUCTION ET COURBE DEBIT-VOLUME Aspect concave Baisse des volumes Baisse des débits DEP DEM75 DEM50 DEM25 V VEMS Retour CVF

MESURES INDIRECTES DE L'OBSTRUCTION : PIEGEAGE AERIEN Modifications CV CPT normale Diminution CV Augmentation CRF et VR CPT CRF VR Retour

. MESURE DES RESISTANCES CHEZ LE JEUNE ENFANT Résistance = relation entre variation de pression dans un circuit et débit généré . DP = R x V Résistance des voies aériennes par pléthysmographie Résistance du système respiratoire par interruption du débit par oscillations forçées Retour

MESURE DES RÉSISTANCES PAR OSCILLATIONS FORCÉES Mesure P à la bouche Mesure V’à la bouche Analyse de Fourier Haut parleur Pour chaque fréquence : relation P-V' déphasée en phase REACTANCE RESISTANCE Xrs Rrs Pression Fréquence f. de résonance Fréquence Débit

MESURE DES RÉSISTANCES PAR OSCILLATIONS FORCÉES Variation ++ des modes d’expression Intérêt des basses fréquences Rrs (hPa.s.l-1) 12 Rrs (hPa.s.l-1) R0 10 Slope 8 DR0 6 R16 4 Pre-b2 DR16 Post-b2 2 4 20 12 28 4 20 12 28 Frequency (Hz) Frequency (Hz) Retour

TECHNIQUE DES INTERRUPTIONS DE DEBIT Limites de concordance pour RintE : Rint – 0,1 ; Rint + 0,7 Pmax PintE -1,5 -1,2 -,9 -,6 -,3 ,3 ,6 ,9 1,2 1,5 Pint RintE - Rint P25 Ppre T0 T30 T70 T100 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 (RintE + Rint) / 2 T Retour

QUELLES EFR DANS LE SUIVI D’UN ENFANT ASTHMATIQUE Bilan initial 6 ans ou plus : CVL, BDV, ± CRF, test aux b2 moins de 6 ans : résistances, ± CRF, test aux b2 Si doute diagnostic : test à métacholine Suivi de l’enfant Au minimum 1 fois / an Rythme adapté en fonction de sévérité et de modifications thérapeutiques Retour

Symptômes diurnes continus Symptômes nocturnes fréquents SEVERE Symptômes diurnes continus Symptômes nocturnes fréquents Limitation des activités physiques VEMS £ 60% MODERE Symptômes diurnes > 1/jour Symptômes nocturnes > 1/semaine Gêne lors des activités physiques VEMS < 80% ou DDEP > 30% LEGER Symptômes diurnes > 1/semaine Symptômes nocturnes > 2/mois DDEP > 20% INTERMITTENT Retour

Prise en charge globale de l’asthme Traitement médicamenteux Enquête environnementale Bilan allergologique Démarche éducative Suivi régulier Particularités du nourrisson

Corticoïdes inhalés fortes doses + ß2 mimétiques inhalés longue durée 4 Corticoïdes inhalés fortes doses + ß2 mimétiques inhalés longue durée Augmentation si mauvais contrôle malgré bonne observance et bonne technique d'inhalation ± antileucotriènes / Théophylline retard per os + ß2 mimétiques courte action à la demande Sévère 3 Avis spécialisé indispensable Corticoïdes inhalés faibles doses + ß2 mimétiques inhalés longue durée ou antileucotriènes + ß2 mimétiques courte action à la demande Avis spécialisé recommandé Modéré 2 Corticoïdes inhalés faibles doses (£ 500 µg/ j) Diminution par paliers lorsqu'un bon contrôle de l'asthme est obtenu Léger + ß2 mimétiques courte action à la demande 1 Intermittent ß2 mimétiques courte action à la demande Retour

Systèmes Spécialités Dose usuelle  Becotide Beclojet Beclone Beclometasone Merck Ecobec Spir QVAR (solution) Nexxair (solution) Miflasone Asmabec Bemedrex Spray Autohaler Inhaler Clickhaler Easyhaler £ 500 µg/j, sauf solutions : 100 µg x2/j Beclomethasone Spray Turbuhaler Inhaler Novolizer  Pulmicort Miflonil Novopulmon Budésonide £ 400 µg/j Fluticasone Spray Diskus  Flixotide £ 250 µg/j Retour

Coordination main-poumons Bonne coopération DIP ³ 30 l/min METHODES D'INHALATION 2 - 3 ans 5 - 6 ans 8 - 9 ans Coordination main-poumons Bonne coopération DIP ³ 30 l/min Pas de coopération Faible coopération Aérosol-doseur + chambre d'inhalation Aérosol-doseur + chambre d'inhalation + masque facial Inhalateur de poudre ou Aérosol-doseur autodéclenché ou Nébulisation en l'absence d'amélioration Aérosol-doseur Retour

Diskus Autohaler Turbuhaler Novolizer Retour

Retour

Suivi de l’asthmatique Contrôle clinique de l’asthme Contrôle fonctionnel de l’asthme Education de l’asthmatique (et de sa famille) Techniques d’inhalation Plan d’action (adaptations thérapeutiques) Consultations programmées régulières Retour

Explorations allergologiques Tests cutanés : Examen de référence +++ Arrêt des anti-H1 Sensibilisation ¹ Allergie Test sanguins multi-allergénique Peu sensible chez le nourrisson Par défaut d’exploration cutanée IgE sériques En complément des tests cutanés Indispensables avant DS Retour

Bronchiolites répétées (³ 3 épisodes avant 2 ans) Antécédents néonataux ? Signes d’inquiétude ? Radiographie de thorax anormale ? Début précoce (« depuis la naissance … ») Absence d’intervalles libres Retentissement staturo-pondéral Fausses routes Selles anormales Stridor Echec de traitements bien conduits NON OUI Bilan complémentaire Avis spécialisé Traitement d’épreuve Retour

Principes du traitement Corticothérapie inhalée prolongée Au moins 3 mois sans symptôme (en pratique, au moins jusqu’en mai) + chambre d’inhalation + masque facial b2 en supplément dans situations à risque (infections ORL) ou si symptômes Réévaluation 4-6 semaines après mise en route Retour

Corps étranger inhalé Retour

Dyskinésie tracheale Inspiration Expiration Retour

Emphysème congénital LSG Retour

Anomalies vasculaires Retour

Education au quotidien Démarche progressive, intégrée aux soins Adaptation aux demandes et capacités de l’enfant Le « minimum » : Adhérence à traitement régulier et prolongé Qualité des techniques d’inhalation Autogestion de crise d’asthme (plan d’action) ± Plan d’accueil individualisé Retour

Plan d’action Exemple 1 Exemple 2 Exemple 3 Ecrit Expliqué Adapté Il comprend : Exemple 1 Exemple 2 Exemple 3 Quand je dois m’inquiéter ? Comment je dois adapter mon traitement ? Quand je dois consulter en urgence ? Retour

Zone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 4 Retour Ton asthme va bien Tu n ’as aucun signe (toux ou sifflement) Tu peux courir sans gêne Tu n’a pas de risque de crise (rhume, rencontre avec une allergie) Tu présentes des signes qui annoncent souvent une crise : Tu présentes des signes de crise : Tu présentes des signes de crise grave : Nez qui coule Éternuements Sensation de fatigue Picotements dans la gorge Toux peu fréquente ………………………. Toux fréquente Toux la nuit Respiration sifflante Essoufflement Sensation d’oppression ………………………. Toux incessante Essoufflement pour parler Panique - agitation OU ta crise persiste 4 à 6 heures après la prise de corticoïdes Tu continues à prendre régulièrement ton traitement : Tu augmentes les doses de ton traitement habituel pendant 7 à 10 jours : Tu augmentes les doses de ton traitement habituel, comme en zone 2, et tu prends ton traitement de crise : Tu as besoin de consulter un médecin en URGENCE En attendant, tu prends : et comme en zone 3 Nom couleur Nom couleur Nom couleur à répéter toutes les 20 minutes pendant 1 heure puis 2 bouffées 4 à 6 fois par jour pendant toute la durée des symptômes dose et rythme dose et rythme Si la crise persiste après 1 heure : Le téléphone de ton médecin traitant est : Nom Le téléphone de ton centre d ’urgence le plus proche est : en 1 prise par la bouche puis en 1 prise les 5 matins suivants Retour Le téléphone du SAMU est : 15

NOM : En cas d’accès de toux ou de gêne respiratoire avec sifflements, donner : Nom du produit : Dose initiale : , renouvelable toutes les 20 minutes pendant 1 heure. Puis relayer par 3 à 4 fois par jour, pendant 5 jours.   Si persistance après une heure, ou si la crise est sévère d’emblée (toux incessante, essoufflement pour parler, lèvres bleues, agitation) donner : Dose initiale : , renouvelable les 2 matins qui suivent. Une consultation en urgence est indispensable si : -         absence d’amélioration 3 heures après la prise de corticoïdes, -         si la crise est sévère d’emblée. Retour

NOM : En cas d’accès de toux ou de gêne respiratoire avec sifflements, ou si DEP < L/min, donner : Nom du produit : Dose initiale : , renouvelable toutes les 20 minutes pendant 1 heure. Puis relayer par 3 à 4 fois par jour, pendant 5 jours.   DEP doit remonter au dessus de : L/min. Si persistance des symptômes après une heure, si absence de remontée du DEP, ou si la crise est sévère d’emblée (toux incessante, essoufflement pour parler, lèvres bleues, agitation, DEP < L/min) donner : Dose initiale : , renouvelable les 2 matins qui suivent. Une consultation en urgence est indispensable si : -         absence d’amélioration 3 heures après la prise de corticoïdes, -         si la crise est sévère d’emblée. Retour

Prise en charge de la crise d’asthme à l’école La prescription du PAI est désormais généralisée et permet : de mieux organiser la prise en charge des crises d’asthme à l’école. de sécuriser les parents ainsi que le personnel des structures d’accueil de l’enfant asthmatique. Pour autant son efficacité n’est pas démontrée et sa mise en place est consommatrice de temps pour tous les acteurs impliqués. Faut il le généraliser à tous les asthmes ou le réserver aux enfants qui présentent des crises d’asthme aigues ? Les documents de protocole de soins doivent être avalises dans leur présentation par le médecin scolaire et doivent être clairement compréhensible par le personnel non médical Une évaluation plus complète notamment en ce qui concerne les manifestations respiratoires reste à faire. Exemple 1 Retour

Signes de crise : Signes de crise grave : Retour Toux incessante Essoufflement pour parler Panique - agitation Toux fréquente Toux la nuit Respiration sifflante Essoufflement Sensation d’oppression ... OU ta crise persiste 1 heure après la prise de bronchodilatateurs bronchodilatateur Appel du SAMU (15 ou 112 sur un portable) En URGENCE En attendant, tu prends : bronchodilatateur comme en zone 3 (jusqu’à 6 prises à 20 min d ’intervalle) COULEUR 1 bouffée/4 kg (max=10) à répéter toutes les 20 minutes pendant 1 heure puis 2 bouffées 4 à 6 fois par jour pendant toute la durée des symptômes Retour Téléphones des parents :