Cas clinique Un homme de 22 ans, étudiant en médecine, porteur d’un psoriasis cutané depuis trois ans, se plaint de douleurs du rachis dorsal, des talons et de certaines articulations périphériques. Les douleurs réveillent le patient vers trois heures du matin et s’accompagnent d’un dérouillage matinal de deux heures. Il n’a d’autre antécédent que des épisodes sciatalgiques à bascule, tronqués aux genoux, depuis de nombreuses années.

Voilà où j’ai mal Docteur …

Lésion de psoriasis cutané

Lésion de psoriasis cutané

Après avoir pris du paracétamol puis du diclofénac en auto-médication, les douleurs persistent et demeurent invalidantes. Le patient consulte son médecin généraliste. Ce dernier retrouve un patient en bon état général. Outre les lésions psoriasiques cutanées on note une atteinte des phanères.

Lésion unguéale Pustulose palmaire

Le patient est raide : Distance doigt - sol = 35 cm Indice de shöbert = 10 - 12 cm Ampliation thoracique = 3 cm Occiput - mur = 0 cm

La pression et la mobilisation des sacro-iliaques est douloureuse. L’auscultation cardio-pulmonaire est normale L’examen des aires ganglionnaires et de l’abdomen est normal Il n’y a pas d’anomalie neurologique

Le médecin demande : un bilan biologique NFS, VS, CRP Un bilan radiologique Radiographies du rachis et du bassin

Résultats : NFS : normale VS : 14 – 28 CRP : < 5 Les radiographies sont normales

diagnostic ?

Le diagnostic porté : SPA associée à un psoriasis

Prescription ?

Le médecin prescrit de la butazolidine : 2 comprimés à 100 mg, matin, midi et soir Les douleurs s’amendent progressivement

Six mois plus tard, le patient se présente avec un œil rouge …

À quoi pensez-vous ?

Coloration rose-Bengale Kératoconjonctivite Coloration rose-Bengale

Collyre à base de corticoïdes et tout s’arrange …

Une année plus tard, après deux petites poussées douloureuses à type de rachialgies facilement jugulées par la prise temporaire d’AINS, le patient se plaint d’une douleur du creux inguinal droit qui le réveille la nuit et qui se calme après quelques minutes de marche. Il a tardé pour consulter car c’est une douleur dont il a déjà souffert et qui passait sous AINS. Et puis c’était la période des examens …

A l’examen clinique, la mobilisation de l’articulation coxo-fémorale est douloureuse dans toutes les directions. Il n’y a pas de réduction importante de l’amplitude des mouvements La pression du creux inguinal est douloureuse

Que faire ?

Une radiographie de la hanche !

Que voyez-vous ?

Une Coxite

Le médecin complète le bilan radiologique …

Sacro-iliite

syndesmophytes

Devant cette atteinte périphérique le médecin traitent introduit un traitement de fond sous la forme de trois grammes de salazopyrine par jour

Il n’y a pas d’amélioration … Que faire ?

Biothérapie anti-TNF ?

BASDAI Répondre à chaque question en mettant un trait sur chacune des lignes Cette valeur qui va de 0 à 10 reflète votre ressenti sur la semaine dernière A-Comment décririez-vous le niveau global de fatigue/asthénie que vous avez ressenti? Aucun 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 très élevé B-Comment décririez-vous le niveau global de douleur de spondylarthrite ankylosante du cou, du dos ou des hanches que vous avez ressenti? C-Comment décririez-vous le niveau global de douleur ou de gonflement d’articulations autres que le cou, le dos ou les hanches que vous avez ressenti? D-Comment décririez-vous le niveau global d’inconfort dû à des endroits sensibles au toucher ou à la pression que vous avez ressenti? E-Comment décririez-vous le niveau global de raideur matinale que vous avez ressenti? F-Combien de temps dure votre raideur matinale après votre réveil? Pour obtenir le score final, faire la moyenne (E+F)/2 = m, puis faire la moyenne: (A+B+C+D+m)/5 = score de BASDAI. Le score final va donc de 0 à 10 Plus le score est élevé, plus la maladie est invalidante

le BASDAI est à 60 et la décision d’engager une biothérapie est prise. Une IDR est pratiquée : la papule est mesurée à 10 mm La radiographie de thorax est normale

Devant la positivité de l’IDR sans image radiologique, une prophylaxie de la tuberculose est obligatoire : Rifinah : 2 comprimés à jeun pendant trois mois Début de la biothérapie après trois semaine de traitement anti-tuberculeux

Anti TNF alpha : Rémicade® 5 mg/Kg en perfusion toutes les huit semaines Enbrel® 50 mg toutes les semaines Humira® 40 mg/Kg toutes les deux semaines

Rôle du TNF α Activité Activité anti-inflammatoire pro-inflammatoire sTNFR, IL1ra, sIL1R IL10 TIMP-1, TIMP-2 Activité pro-inflammatoire TNF, IL1, IL6, GM-CSF Chimiokines (IL8, MCP1…) MMP-1, MMP-3 Un grand nombre de cytokines agit comme inhibiteur de l ’inflammation. On retrouve l ’IL10, l ’IL1Ra, les R solubles au TNF, les TIMP ou inhibiteurs naturels des metalloprotéases. Mais la présence en quantité beaucoup plus importante des cytokines pro-inflammatoires entraîne une balance des cytokines qui penche favorablement pour les cytokines pro-inflammatoires responsables des phénomènes inflammatoires intra-articulaires.

Rôle du TNFalpha pathogénie Régulation négative du TNF et de l ’IL1 : TNFR soluble, IL1R soluble, IL1Ra La PR est caractérisée par une inflammation persistante de la membrane synoviale. Au niveau cellulaire, les cellules activées du SI produisent un grand nombre de cytokines qui perpétuent l’inflammation. Les macrophages et les fibroblastes, stimulés par ces cytokines, relarguent les médiateurs et les enzymes responsables de la destruction du cartilage et de l’os. os

Biothérapies ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché pour le traitement de la SPA Anticorps monoclonal chimérique anti-TNF alpha Fragments solubles des récepteurs aux TNF Anticorps monoclonal anti-TNF alpha humain recombinant Infliximab   Etanercept   Adalimumab Fraction variable d’un anticorps monoclonal anti-TNF de souris couplée à une fraction constante d’une IgG1 humaine Protéine de fusion composée : - du domaine de liaison extracellulaire du récepteur TNFR2/p75 au TNF - associé au fragment Fc d’une IgG1 humaine   Séquences peptidiques et structure 100 % humaines IgG1 humaine recombinante

infiltration

Autres thérapeutiques

Traitement - 3 infiltrations

Traitements physiques Objectifs : - protéger l’articulation - maintenir la souplesse Éviter les ankyloses en position vicieuse orthèses de repos et de fonction rééducation ergothérapie aides techniques