PRE-ECLAMPSIE Dr G.DUCARME Service de Gynécologie Obstétrique, CHU Jean Verdier, AP-HP, BONDY

La pré-éclampsie = maladie des hypothèses * Maladie humaine * Etiologies multiples (??) * Le traitement : l’accouchement

La pré-éclampsie Définition ET HTA Systole > 140 mm de Hg ou Diastole > 90 mm de Hg ET PROTEINURIE > 0,3 g/l > 0,5 g/24h Hyperuricémie Transaminases Thrombopénie RCIU

Aspects Obstétricaux de la PE Morbidité et Mortalité maternelles et fœtales Le traitement : Accouchement Effet Non Immédiat Discussion en fonction du terme et de l’évolutivité Avant 34 SA : Traitement conservateur

Facteurs de risque Ethnie Antécédents de syndrome vasculogravidique Surpoids HTA labile, Diabète, Hypercholestérolémie Age maternel avancé Primiparité/Primipaternité, IAC Grossesses multiples Anomalies de l’œuf (malformation, chromosomes) ---------------------------------------------------------------- Néphropathies Connectivites AMP Thrombophilie ATCD Familiaux Altitude, stress, travail

Facteurs Protecteurs  Exposition prolongée au sperme  Tabac: Effets protecteurs ! ?

Implantation normale Circulation à haut débit ET à basse pression

Implantation normale 1 Apposition 2 Pénétration 3 Migration des cellules trophoblastiques (extra-villeux) 4 Colonisation des artères endométriales 5 Colonisation des artères myométriales

Mise en place du tonus vasculaire utéro-placentaire (1) Première phase de l’implantation TB 4-8 SA: Engainement des capillaires déciduaux par le cytoTB Élévation des pressions en amont Diminution de la péroxydation des lipides membranaires ↑ PGI2 ↓ TXA2 Vasodilatation locale

Mise en place du tonus vasculaire utéro-placentaire (2) Deuxième phase de l’implantation TB 8-13 SA: Les cellules cytoTB colonisent la lumière puis l’épaisseur de la paroi vasculaire des artères spiralées Diminution des cellules - endothéliales - musculaires lisses Modification phénotypique des cellules cytoTB en cellules pseudo-endothéliales Vasodilatation artères utérines et débit sanguin continu DISPARITION DE L’INCISURE PROTODIASTOLIQUE

Implantation pathologique * Ischémie placentaire * Infarctus placentaire, nécrose focale et dépôts de fibrine * Athérose aigüe

Pathologie : perte de la capacité invasive du TB (1) 1ère phase: Hypoxie relative ↑ Péroxydation des lipides Mbr ↑ TXA2 / ↓ PGI2 PGI2/TXA2 : - ↑ sensibilité vasculaire à l’AT II - ↓ résistance vasculaire - vasoconstriction - formation de micro-thromboses localisées

Pathologie : perte de la capacité invasive du TB (2) 2ème phase d’invasion TB perturbée Absence de VD des artères spiralées Vasoconstriction + Agrégation plaquettaire ↓ Débit sanguin : RCIU

Conséquences de l’ischémie utéro-placentaire * Génération de radicaux libres * Apoptose * Production de facteurs type VEGFr * Déséquilibre des synthèses de Pg * Atteinte des cellules endothéliales * Hyperlipidémie

RETENTISSEMENTS VISCERAUX POUMONS PLACENTA FOIE FOETUS LESIONS ENDOTHELIALES MODIFICATIONS HEMATOLOGIQUES CERVEAU SYSTEME APPAREIL RENAL CARDIOVASCULAIRE

La pré-éclampsie : RISQUES MATERNELS HTA maligne Hellp Syndrome HRP CIVD +++ OAP Eclampsie Ins Rénale Aigue Hémorragie de la délivrance FŒTAUX RCIU SF chronique SF Aigue MFIU DC Néonatal Séquelles

La pré-éclampsie SURVEILLANCE AVANT L’ACCOUCHEMENT MERE TA, Albuminurie, Biologie, Diurèse, Poids Echo Hépatique si barre ou Hellp Σ FŒTUS HU, Mvts Actifs, RCF 3/j Echo : Manning, Croissance, Dopplers

COMPLICATIONS du Hellp Syndrome Haddad/Sibaï, Am JOG, 2000, 183 p 444-8 (183 hellp) : 6% éclampsie 10% HRP 22% transfusion 8% CIVD Plus d’éclampsie pour les termes précoces, plus d’ HRP si ATCD de PE Plus d’éclampsie si Population Noire Ins Rénale Aigue et HRP sont associés à 1 CIVD

Bilan biologique NFS Plaq, D-Dimères, Fibrinogène, TP, TCA, Schizocytes, Haptoglobine Uricémie, créatininémie, ASAT/ALAT, LDH Protéinurie sur échantillon et des 24 heures Groupe, Rhésus, RAI

Autres bilans Enregistrement du RCF, VCT Echographie : Biométrie, Score de Manning Dopplers ombilical, cérébral Dopplers utérins ? Diurèse des 24 H ou Horaire

PRINCIPES DU TRAITEMENT COOPERATION Obstétricale, Anesthésique, Pédiatrique, ( Néphrologique ou Cardiologique) SURVEILLANCE et MONITORAGE PLURIQUOTIDIEN de la mère et du fœtus ADAPTER AU CAS ( Réanimation) BAISSE PROGRESSIVE et LIMITEE de la PA

Traitements Penser au transfert in utero Le remplissage vasculaire Les anti-hypertenseurs Le Sulfate de Magnésium Prévention des récidives d’éclampsie... Place de l’Aspirine Penser au transfert in utero

CRITERES TRAITEMENT CONSERVATEUR BUT : Réduction de la prématurité Maturation pulmonaire EN FONCTION : Terme de la grossesse : < ou > 34 SA < 23 SA, < 28 SA, > 32 SA Age et antécédents maternels, Désir des parents ABSENCE DE SIGNES PEJORATIFS cliniques ou biologiques mettant en jeu le pronostic materno-foetal (HTA, oligurie, barre épigastrique avec transa élevées).

La pré-éclampsie: Corticothérapie Maturation pulmonaire fœtale : Bétamétasone LP 12 mg/24h 48h à renouveler à 8 j Corticothérapie du HELLP : Bétamétasone LP 24mg/24h jusqu’à franche amélioration clinique et biologique

TERMINAISON DE LA GROSSESSE CRITERES FOETAUX - ANOMALIES sévères ou répétées du RCF - ANOMALIES VELOCIMETRIQUES sévères et évolutives - ABSENCE de CROISSANCE FOETALE depuis 15 jours - OLIGOAMNIOS Sévère

TERMINAISON DE LA GROSSESSE CRITERES MATERNELS (1) HTA INCONTROLEE ECLAMPSIE THROMBOPENIE EVOLUTIVE COAGULOPATHIE HELLP SYNDROME INSUFFISANCE RENALE AIGUE

TERMINAISON DE LA GROSSESSE CRITERES MATERNELS (2) - CEPHALEES SEVERES PERSISTANTES - TROUBLES VISUELS - OEDEME PULMONAIRE - MODIFICATION DES CONDITIONS LOCALES : - Rupture prématurée des membranes - Saignement - Travail

Les anti hypertenseurs Action centrale: Alpha methyldopa (Aldomet), Clonidine (Catapressan) Inhibiteurs calciques Nicardipine (Loxen) , Nifédipine (Adalate) ( / bloquants) Labétalol (Trandate) ( bloquants) Acébutolol (Sectral) Atenolol (Tenormine)

Alphamethyldopa (Aldomet) Per os cp 250 et 500 mg doses 750 à 2500 mg Ne pas prescrire si transaminases élevées

Nicardipine (Loxen) Per os cp 20 et gél 50 mg dose 60 à 120 mg/j IV amp :10 mg/ml Bolus puis IV continu 0,5 à 4 mg/h Risque de céphalées et de tachycardie

ß Bloquants Acébutolol (Sectral) Per os cp 200mg et 400mg dose 400mg Hypoglycémie néonatale, bradycardie néonatale Atenolol (Tenormine) Per os cp 100mg dose 100mg Hypoglycémie et/ou Bradycardie néonatale, RCIU

Labétalol (Trandate) Per os 200mg dose 400 mg IV 30 mg/h Bolus puis IV continu Hypoglycémie néonatale, bradycardie néonatale moins marqué que pour les autres  bloquants

7 études incluant 1441 femmes. SULFATE DE MAGNESIUM Métaanalyse L. Duley et al; The Cochrane Library, Issue 4, 2004. 7 études incluant 1441 femmes. Sulfate de Mg vs Diazepam risque de mort maternelle(6 essais, 1336 femmes; RR 0.59, 95% (CI:0.37-0.94). du risque de récidives (7 essais,1441 femmes; RR 0.44, 95% CI 0.34-0.57)

SULFATE DE MAGNESIUM Mécanisme d'action inconnu, bloquerait flux Ca++ Anticonvulsivant, lève vasospasme cérébral, tocolytique Indications : Récurrence des crises convulsives de l’éclampsie Prophylaxie de l’éclampsie ? Précautions : Maladies Neuro-musculaires Insuffisance rénale aiguë Inhibiteurs calciques

SULFATE DE MAGNESIUM (2) Mode de Prescription : Bolus 4-6 g IVD lente 10-15 mn + perfusion 1-2 g.h-1.1 Si récidive : bolus 2-4 g IVD lente Surveillance: Dosage plasmatique Efficacité : 2-3.5 mmol / l Surdosage > 4 mmol / l Traitement : 1 g Gluconate de Ca +++ Surveillance Clinique : Fréquence respiratoire, ROT Diurèse > 25 ml / h

Autres Anticonvulsivants Diazepam (Valium) Dose de 0,1 à 0,2 mg/kg par injection. On peut d'emblée administrer 1 à 2 ampoules par IV lente. Cette dose à renouveler jusqu'à 4 fois/24 h voire davantage. Clonazepam (Rivotril) Dose: 0,25 mg à 1 mg soit 0,25 ml à 1 ml de solution) à diluer dans une seringue avec le contenu de l'ampoule de solvant (1 ml). son action peut durer trois heures. Traitement d’entretien ….

La pré-éclampsie Décompensation en Post-Partum Survient en général avant 10 jours Attention aux autres complications Eclampsie Ins Rénale CIVD ………... puis thrombose

BILAN A DISTANCE Vérifier la normalisation des PA Vérifier bilan rénal +/- Echo rénale +/- Rechercher pathologie causale Bilan Immuno Bilan Thrombophilie

Contraception Pas de microprogestatif en présence d’un bilan hépatique perturbé Vérifier l’absence de thrombophilie avant la prescription d’une pilule minidosée

La grossesse suivante Aspirine 100 à 160 mg si : Suivi adapté +++ Aspirine 100 à 160 mg si : RCIU sévère, HRP, Prééclampsie sévère et/ou précoce, Bilan immuno patho, thrombophilie patho? +/- HBPM si SAPL, bilan thrombophilie patho (fin de grossesse et post partum?)