Bruno Spire INSERM U912/ ORS-PACA Marseille La qualité de vie des patients infectés par le VIH De la qualité de vie aux perceptions du patient Bruno Spire INSERM U912/ ORS-PACA Marseille

Problématique Les multithérapies ayant enrayé la progression clinique, quel en est l’impact sur la QDV? Que faut-il mesurer? Quels sont les facteurs qui expliquent la QDV des patients traités? facteurs liés au traitement? facteurs sociaux? facteurs psychologiques?

Qu’est ce que la qualité de vie? Pour l’OMS: un état de complet bien-être physique, psychologique et social Échelles de mesure de qualité de vie Génériques: SF-36, SF-12, WHOQOL Spécifiques: MOS-HIV, WHOQOL-HIV Mesures de perceptions du patient Satisfaction du traitement Perceptions de symptômes Satisfaction de la vie sexuelle Échelles de dépression, d’irritabilité, d’anxiété Mesures de comportements Observance Comportements sexuels

Mesure de la qualité de vie par le SF-36 (1) Le MOS-SF-36 possède 8 dimensions l'activité physique, les douleurs physiques les limitations dues à l'état physique, la santé perçue la vie et les relations avec les autres, la vitalité les limitations dues à l'état psychique, la santé psychique 8 sous-échelles : 4 physiques, 4 mentales qui peuvent s ’agréger en 2 sous-échelles PCS et MCS

Mesure de la qualité de vie par le SF-36 (2) Avantage: Instrument validé et générique; valeurs connues pour la population générale Française par âge et sexe Inconvénient: échelle qui n’étudie pas certaines dimensions importantes pour le VIH comme le sommeil ou la sexualité LEPLEGE, 2001

Analyse des données du SF-36 Mesure des moyennes des scores de qualité de vie sur les 8 dimensions (4 physiques, 4 mentales) ou sur les scores agrégés: score continu de 0 à 100 Standardisation par rapport aux scores de la population générale Française: une qualité de vie normale = 3 échelles physiques et 3 échelles mentales dans les 3 quartiles supérieurs des valeurs de la population générale : 2 catégories

Les principaux messages Le traitement améliore en partie la QDV Les facteurs associés à la QDV des patients traités sont multiples Le choix du traitement a un impact sur la QDV La QDV sexuelle ne dépend pas des facteurs médicaux

Qualité de vie normale 36 45 Fonction physique normale 57 1.00 *Mc-Nemar Comparaison des échelles SF-36 à M0 et à M12 ( cohorte APROCO; n=654) A M0 A M12 p* Échelles SF-36 % Fonction physique normale 57 1.00 Douleurs physiques normales 68 66 0.29 Limitations dues à l’état physique normales 51 61 <0.001 Vitalité normale 55 65 Perception de l’état de santé normale 42 53 Fonctionnement social normal 60 Limitations dues à l ’état mental normales Santé mentale normale 54 64 Qualité de vie normale 36 45 CARRIERI, JAIDS, 2003

Les principaux messages Le traitement améliore en partie la QDV Les facteurs associés à la QDV des patients traités sont multiples Le choix du traitement a un impact sur la QDV La QDV sexuelle ne dépend pas des facteurs médicaux

Facteurs associés à une QDV normale à M12 Bonne Qualité de vie à M12 Variables Non N= 363 Oui N=291 Modèle final AOR [95% IC] N (%) QDV normale à M0 63 (17) 170 (58) 7.7 [4.9-11.9] Succès virologique à M12 ¤ 223 (61) 195 (67) 1.9 [1.2-2.9] Nombre de CD4 à M0 <200/ mm 3 200-500/ mm ³ 500/ mm 109 (30) 184 (50) 69 (19) 85 (29) 159 (54) 47 (16) 1.0 0.9 0.4 0.6-1.4 0.2-0.8 Durée > 8ans depuis le diagnostic 118 (32) 60 (21) 0.5 [0.3-0.8] Nombre d’effets secondaires auto- déclarés à M12 (Médiane [IQR] ) 5 [3-7] 2 [1-3] 0.6 [0.5-0.7]

La QDV dans l’enquête ANRS-VESPA PREAU, AIDS, 2007 Échantillon Enquête VESPA transversale représentative Effectuée à l’hôpital en 2003 Stratifiée à partir de la prévalence régionale et de la taille des files actives Patients éligibles tirés au sort Consultants externes 18 ans ou plus Connaissance du VIH depuis au moins 6 mois Vivant en France depuis au moins 6 mois

Variable AOR-P AOR-M Minima sociaux 0.56 0.52 Logement confortable 1.42 Vie en couple Non 1 1 Homme - - Femmes sans enfants 2.01 2.61 Femmes & enfants - 2.81 CV<400 1.40 CD4/50 mm3 1.03 Stade C 0.66 Effets secondaires Non traités 1 1 Pas d’effets sec 0.56 2.13 Effets gênants 0.19 -

Variable AOR-P AOR-M Dicibilité du statut Discrimination due au VIH Caché à personne 1 1 Caché au travail ou famille/amis 2.63 1.63 Discrimination due au VIH Non 1 1 Amis 0.67 Multiples 0.34 Rejet des soignants 0.64 Score d’anxiété 0-7 1 1 8-10 0.59 0.36 >10 0.3 0.18 Score de dépression 8-10 0.35 0.13 >10 0.21 0.08

Modèle simpliste schématisant la qualité de vie Facteurs sociaux « fixes » Facteurs psychologiques Facteurs modifiables par le soin : efficacité, tolérance perçue

Les principaux messages Le traitement améliore en partie la QDV Les facteurs associés à la QDV des patients traités sont multiples Le choix du traitement a un impact sur la QDV La QDV sexuelle ne dépend pas des facteurs médicaux

LPV/r SGC 400/100 mg + AZT/3TC 300/150 mg) 2x/j, n=53 Essai MONARK Patients éligibles Naïfs d’ARVs HIV-1 RNA <100.000 c/mL CD4 > 100/mm3 20 40 60 80 100 4 8 12 16 24 28 32 36 44 48 Week AZT/3TC/LPVr, ITT, missing = censored LPVr, ITT, missing = censored 75% 71% % Patients < 50 c/mL (ITT, 95% CI) LPV/r SGC 400/100 mg + AZT/3TC 300/150 mg) 2x/j, n=53 LPV/r SGC 400/100 mg 2x/j, n=83 S 24 S 48 Critère principal de jugement Proportion de patients avec HIV-1 RNA < 400 cp/mL à S 24 ET < 50 copies/mL à S48 DELFRAISSY, AIDS, 2008

Critères mesurés au sein de l’essai MONARK Comparaison des 2 bras trithérapie et monothérapie sur: Les scores de qualité de vie ( ) Les effets secondaires perçus ( ) Calendrier des mesures par auto-questionnaires J0 BL S4 S12 S24 S48 S72 S96

Les Auto-questionnaires Échelle d’effets indésirables perçus Perception des patients au cours des 4 dernières semaines Liste de 22 symptômes couramment ressentis sous ARV1 Mesure de la gêne (Absence/ un peu/ assez/ beaucoup) Échelle de Qualité de vie WHOQOL-HIV bref (31 questions) Perception des patients au cours des 2 dernières semaines 5 questions spécifiques aux personnes vivant avec le VIH 2 questions générales : sur la qualité de vie globale et sur la santé perçue 6 dimensions: Physique, Psychologique, Niveau d’indépendance, Relations avec les autres, Environnement, Spiritualité/Religion 1 Justice A.C., Holmes W. et al, J Clin Epidemiol, 2001, 54 Suppl 1, S77-90

Nombre total d’effets secondaires perçus LPV/r LPV/r + AZT/3TC 14 12 10 8 6 4 2 no. de patients 77 41 73 40 70 37 63 33 60 33 BL S4 S12 S24 S48 Médiane 5 4 [2; 9] [1; 8] 4 8 [1; 7] [3; 12] 4 6 [1; 8] [2; 10] 4 8 [2; 9] [3; 12] 4 7 [2; 9] [3; 12] [IQR] Wilcoxon test P=0.18 P=0.009 P=0.13 P=0.03 P=0.13 SPIRE, ANTIVIR THER, 2008

Nombre d’effets secondaires gênants LPV/r LPV/r + AZT/3TC 14 12 10 8 6 4 2 no. de patients 77 41 73 40 70 37 63 33 60 33 BL S4 S12 S24 S48 Médiane 3 2 [1; 8] [0; 7] 3 5 [1; 6] [2; 8] 2 4 [0; 6] [1; 8] 3 6 [0; 5] [1; 9] 3 6 [1; 5] [2; 10] [IQR] Wilcoxon test P=0.24 P=0.03 P=0.15 P=0.03 P=0.01 SPIRE, ANTIVIR THER, 2008

Analyse longitudinale des effets secondaires perçus Modèle de Poisson Le bras de traitement est considéré comme variable explicative Ajustement sur le nombre d’effets secondaires perçus à J0 Prise en compte de la durée de traitement dans le modèle Résultats incident RR [95% CI] p Modèle pour LPV/r +AZT/3TC vs LPV/r # total d’effets secondaires 1.3 [1.1; 1.6] p=0.001 # d’effets secondaires gênants 1.4 [1.2; 1.7] p=0.0004

Effet du bras sur l’occurrence de chaque symptôme fatigue ou perte d’énergie 1.51 [0.87; 2.63] (p=0.15) fièvre, frissons ou transpiration 1.34 [0.71; 2.51] (p=0.37) étourdissements ou vertiges 2.54 [1.33; 4.87] (p=0.005) douleur, engourdissement mains/pieds 1.42 [0.75; 2.69] (p=0.28) troubles de mémoire 1.34 [0.72; 2.51] (p=0.35) nausées ou vomissements 3.83 [2.21; 6.64] (p<0.0001) diarrhées 1.09 [0.61; 1.94] (p=0.77) tristesse, morosité, dépression 1.28 [0.72; 2.26] (p=0.40) nervosité, anxiété 2.19 [1.26; 3.81] (p=0.005) troubles du sommeil 1.45 [0.79; 2.65] (p=0.23) problèmes de peau 1.67 [0.96; 2.91] (p=0.07) toux ou essoufflements 1.27 [0.71; 2.26] (p=0.42) maux de tête 1.59 [0.89; 2.83] (p=0.12) perte d’appétit ou changement de goût des aliments 3.01 [1.61; 5.60] (p=0.0005) ballonnements, douleurs ou gaz dans l’estomac 2.42 [1.35; 4.34] (p=0.003) douleur musculaire ou articulaire 1.20 [0.66; 2.17] (p=0.55) problèmes sexuels 1.60 [0.84; 3.05] (p=0.15) changements dans l’apparence physique 1.58 [0.83; 3.02] (p=0.16) problèmes de perte de poids 1.39 [0.67; 2.89] (p=0.38) perte des cheveux ou changement de leur apparence 1.56 [0.72; 3.38] (p=0.26) douleur sourde dans flanc, région lombaire ou dos 1.21 [0.65; 2.27] (p=0.54) douleur à la miction 1.04 [0.42; 2.56] (p=0.94)

Scores de QDV Pas de différences significatives entre les bras de l’essai pour La QDV globale perçue à S24 et S48 La perception générale de l’état de santé à S24 et S48 Les 6 dimensions des scores du WHO-QOL Les évolutions des scores entre BL et S24 Les évolutions des scores entre BL et S48 Ces résultats confirment l’intérêt de mesurer les effets secondaires perçus dans les essais comme « surrogate marker » de QDV à la stratégie thérapeutique

Les principaux messages Le traitement améliore en partie la QDV Les facteurs associés à la QDV des patients traités sont multiples Le choix du traitement a un impact sur la QDV La QDV sexuelle ne dépend pas des facteurs médicaux

La qualité de vie sexuelle L’objectif de cette analyse est d’étudier les facteurs associés à la dissatisfaction de la vie sexuelle chez les patients recevant un traitement antirétroviral. Sur la base d’un échantillon représentatif de la population séropositive en France (VESPA) BOUHNIK,, AIDS & BEHAVIOR, 2008

Questionnaires Au cours des 4 dernières semaines, Face-à-face (CAPI) : 398 questions sur la vie quotidienne, les conditions de vie, les comportements sexuels, les consommations d’alcool et de produits Questionnaire médical : CD4, charge virale, traitement antirétroviral Auto-questionnaire contenant des échelles psychométriques Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous ressenti des difficultés ou des troubles de la sexualité ?

Participants sélectionnés pour l’analyse Sexuellement actifs dans les 4 dernières semaines Recevant un traitement antirétroviral

Description de l’échantillon (n=1343) (1) Homo/bisexuels 44% UDIs 11% Hétérosexuels nés en France 16% Hétérosexuels migrants 6% Hommes UDIs 4% Hétérosexuelles nées en France 12% Hétérosexuelles migrantes 7% Femmes

Description de l’échantillon (n=1343) (2) Date médiane de diagnostic VIH = 1992 95% traités par multithérapies 76% avaient une charge virale indétectable 88% avaient plus de 200 CD4 25% étaient en stade C de la maladie

Nombre de rapports sexuels déclarés au cours des 4 dernières semaines 44% p=0,002 20% 17% 37% 30% 24% 1 à 4 5 à 12 > 12 33% déclarent avoir ressenti des troubles de la sexualité au cours des 4 dernières semaines

Facteurs non associés à l’existence de troubles de la sexualité Marqueurs cliniques de la maladie (Taux de CD4, niveau de charge virale, stade clinique) Age, niveau d’éducation

Facteurs associés à la déclaration de troubles de la sexualité (modèle logistique multivarié)   OR aj. IC(95%) p-value 1 0,7 0,7 0,5 0,5-1,0 0,5-0,9 0,4-0,7 Nombre de rapports sexuels déclarés au cours des 4 dernières semaines 1 à 4 5 à 8 9 à 12 Plus de 12 0,001 0,006 1,1-1,8 1,4 Connaît plus de 5 personnes VIH+ 0,006 1,1-2,0 1,5 Discrimination partenaires sexuels 0,008 1,1-2,3 1,6 Discrimination de la part d’amis <0,001 1,9-3,2 2,4 Perçoit les effets secondaires comme très gênants 0,038 1,0-1,7 1,3 Souffre de lipodystrophies

Conclusions sur la QDV sexuelle Les troubles de la sexualité sont fréquents parmi les personnes traitées pour leur VIH Aucun facteur lié à la sévérité de la maladie n’intervient dans les troubles de la sexualité Le vécu du traitement et de la maladie jouent un rôle important Un soutien psychologique visant à améliorer le vécu de l’infection à VIH pourrait avoir un impact positif sur le vécu des troubles sexuels.

Conclusion La QDV est objectivable Il n’existe pas un seul instrument simple de mesure de QDV La mesure des perceptions des patients (PRO) est sans doute plus informative Dans les essais cliniques, départager les stratégies est possible grâce à la mesure des symptômes perçus

Le groupe ANRS-EN12-VESPA F Lert, R Dray-Spira, R Sitta Y Obadia, B Spire, P Peretti-Wattel, AD Bouhnik I Heard J Pierret, MA Schiltz J Fagnani B Riandey C Afsa Inserm U687 / IFR69 Inserm U379 / ORSPACA HEGP Inserm U512-Cermes CNRS-Matisse Ined Insee

Le groupe d’études APROCO/COPILOTE Conseil scientifique et comité de pilotage: Investigateurs principaux: C. Leport, F. Raffi, Méthodologie: G. Chêne, R. Salamon, Sciences: sociales J-P. Moatti, J. Pierret , B. Spire, Virologie: F. Brun-Vézinet, H. Fleury, B. Masquelier, Pharmacologie: G. Peytavin, R. Garraffo; Autres memebres: F. Ballereau, D. Costagliola, P. Dellamonica, C. Katlama, L. Meyer, M. Morin, D. Sicard, A. Sobel ; Comité de validation des évènements: L. Cuzin, M. Dupon, X. Duval, V. Le Moing, B. Marchou, T. May, P. Morlat, C. Rabaud, A. Waldner-Combernoux; Coordination: C. Lewden, Observateurs: P. Choutet, JF. Delfraissy, J. Dormont, C. Grillot-Courvalin, Y. Souteyrand, JL. Vildé. Base de données et analyse: Christine Alfaro, Firas Alkaied, Catherine Barennes, Dalila Beniken, Soraya Boucherit, Cécile Brunet-François, Marie-Patrizia Carrieri, Anne-Sophie Chabaud, Cécile Charlois-Ou, Jean-François Cocallemen, Jean-Luc Ecobichon, Valérie El Fouikar, Valérie Journot, Régis Lassalle, Jean-Pierre Legrand, Vincent Le Moing, Samira Marrakchi, Barbara Matera, Walid Nouioua, Edwige Pereira, Marie Préau, Caroline Roussillon, Marianne Savès, Audrey Taieb, Virginie Villes, Hélène Zouari   Promotion: Agence Nationale de Recherches sur le Sida (ANRS, AC 7) Other supports: Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales (CMIT) et industriels: Abbott, Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Glaxo- SmithKline, Merck Sharp et Dohme, Roche. Sidaction

Centres cliniques investigateurs AMIENS (Pr Schmit) ANGERS (Dr Chennebault) BELFORT (Dr Faller) BESANCON (Dr Estavoyer, Pr Laurent, Pr Vuitton) BORDEAUX (Pr Beylot, Pr Lacut, Pr Le Bras, Pr Ragnaud) BOURG-EN-BRESSE (Dr Granier) BREST (Pr Garré) CAEN (Pr Bazin) COMPIEGNE (Dr Veyssier) CORBEIL ESSONNES (Dr Devidas) CRETEIL (Pr Sobel) DIJON (Pr Portier) GARCHES (Pr Perronne) LAGNY (Dr Lagarde) LIBOURNE (Dr Ceccaldi) LYON (Pr Peyramond) MEAUX (Dr Allard) MONTPELLIER (Pr Reynes) NANCY (Pr Canton) NANTES (Pr Raffi) NICE (Pr Cassuto, Pr Dellamonica) ORLEANS (Dr Arsac) PARIS (Pr Bricaire, Pr Caulin, Pr Frottier, Pr Herson, Pr Imbert, Dr Malkin, Pr Rozenbaum, Pr Sicard, Pr Vachon, Pr Vildé) POITIERS (Pr Becq-Giraudon) REIMS (Pr Rémy) RENNES (Pr Cartier) SAINT-ETIENNE (Pr Lucht) SAINT MANDE (Pr Roué) STRASBOURG (Pr Lang) TOULON (Dr Jaureguiberry) TOULOUSE (Pr Massip) TOURS (Pr Choutet)

Le groupe MONARK Patients Investigateurs France: Pr. Jean-François Delfraissy, Pr. François Boué, Pr. Pierre Dellamonica, Pr. Hervé Gallais, Pr. Pierre-Marie Girard, Dr. Alain Lafeuillade, Pr. Philippe Morlat,Pr. Jean-Luc Pellegrin, Pr. François Raffi, Pr. Jacques Reynes, Dr. Olivier Patey, Dr. Jacques Gilquin, Dr. Pascale Leclercq, Dr. Caroline Lascoux, Pr. Thierry May, Pr. Elisabeth Rouveix, Dr. Alain Devidas, Dr. Marie-Aude Khuong, Pr. Jean-Albert Gastaut, Pr. Yves Levy, Dr. Marc-Antoine Valantin Germany: Dr. Hans Jäger, Dr. Dirk Schurmann, Dr. Mark Oette, Dr Keikawus Arastéh Italy: Pr. Adriano Lazzarin, Pr. Mauro Moroni, Pr. Giovanni Di Perri, Pr. Giampero Carosi, Pr. Vincenzo Vullo Pologne: Pr. Andrzej Gladyzs, Pr. Andrzej Horban Espagne: Dr Pere Domingo, Dr Bonaventura Clotet, Dr Josep Ma Llibre, Dr Francisco Vidal Sponsor Laboratoire Abbott, Rungis, France Investigateur principal et coordination scientifique Pr. Jean-François DELFRAISSY, Hôpital du Kremlin Bicêtre - Paris, France