Prise en charge du risque cardiovasculaire chez le patient infecté par le VIH Adeline FOLTZER COREVIH Franche-Comté Journées ICONE STRASBOURG 30/05/2008

Maladies cardio-vasculaires MORTALITÉ 2005 Maladies cardio-vasculaires = 4ième cause de décès

Causes du sur-risque CV 1) Facteurs de risque cardio-vasculaire « classiques » chez le patient VIH

Prevalence of Traditional Cardiac Risk Factors at Baseline in the D:A:D Study Large cohort of HIV-infected patients on HAART followed longitudinally (N = 23,468) 18,962 (80.8%) with previous ART exposure; 4506 (19.2%) antiretroviral naive 100 80 60 Percentage of Cohort With Risk Factor at Baseline 51.5 40 33.8 22.2 20 11.4 8.5 1.4 3.5 2.5 Family History of CHD Previous History of CHD Current Smoking BMI > 30 HTN Diabetes ↑ Total Cholesterol ↑ TG Friis-Møller N, et al. AIDS. 2003;17:1179-1193.

D:A:D: Traditional Risk Factors for CHD in an HIV-Infected Population Worse Better Age per 5 yrs older RR: 1.32 (1.23-1.41) Male sex RR: 2.13 (1.29-3.52) Previous CVD RR: 4.64 (3.22-6.69) Smoking RR: 2.92 (2.04-4.18) Family history RR: 1.40 (0.96-2.05) Diabetes (yes vs no) RR: 1.86 (1.31-2.65) Hypertension (yes vs no) RR: 1.30 (0.99-1.72) 0.1 0.5 1 5 10 Relative Rate of MI (95% CI) Multivariable Poisson model adjusted for age, sex, BMI, HIV risk, cohort, calendar year, race, family history of CVD, smoking, previous CVD event, TC, HDL, hypertension, diabetes. Friis-Møller, et al. N Engl J Med. 2007;356:1723-1735.

Causes du sur-risque CV 2) Augmentation du risque cardio-vasculaire liée à la réplication virale et à l’inflammation

Raisons du sur-risque CV 3) Risque cardio-vasculaire lié aux traitements anti-rétroviraux

SUR-RISQUE CARDIO-VASCULAIRE CHEZ LE PATIENT VIH LIÉ À: 1) Facteurs de risque classiques ( TABAC+) 2) Inflammation chronique liée à la réplication virale et rôle du CMV? 3) Dysfonction endothéliale avec production de VCAM et ICAM qui entretiennent l’athérome 4) Troubles de l’hémostase 5) Traitements ARV ( IP++ depuis + de 2 ans)

PRISE EN CHARGE DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE CHEZ LE PATIENT VIH ( COREVIH FRANCHE-COMTE )

Evaluation du risque individuel 1) Evaluation du risque cardio-vasculaire global selon le modèle de risque FRAMINGHAM

Framingham Underpredicts MI Risk in HIV-Infected Patients Observed and Predicted MI Rates According to ART Exposure (D:A:D Study) 8 7 Observed rates 6 5 Best estimate of predicted rates Rates per 1000 Person-Yrs 4 3 2 1 None < 1 1-2 2-3 3-4 > 4 Duration of cART Exposure (Yrs) Law MG, et al. HIV Med. 2006;7:218-230.

Evaluation du risque individuel 2) Calcul du nombre de facteurs de risque ( HAS 2005)

Autres paramètres: - obésité abdominale ou IMC > 30 - sédentarité - consommation excessive d’alcool - IP depuis plus de 2 ans Atteinte des organes cibles: - hypertrophie ventriculaire gauche - microalbuminurie : 30 à 300 mg/24 h

Intervention en fonction du score de Framingham Si > 20 % : Patient à haut risque CV = Prévention secondaire - Règles hygiéno-diététiques - Modification des ARV - Traitement hypolipémiant ( objectif : LDL-C < 1g/l) - Traitement des FDR ciblés - Antiplaquettaires ( 75 mg d’aspirine ) - Consultation cardiologique

Entre 10 et 20 %: - règles hygiéno-diététiques - Modification des ARV - correction des FDR ciblés - consultation cardiologique - coroscanner ? ( évaluation en cours )

EVALUATION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE Au moment du diagnostic Avant l’initiation du traitement antirétroviral 1 fois/an

Les différents niveaux d’intervention 1) REGLES HYGIENO-DIETETIQUES - Sevrage tabagique+++ ( Cs anti-tabac) - Alimentation ( Cs nutritionniste, diététicienne) - Exercice physique( 30 à 40 min/J ),perte de poids lutte contre la sédentarité - Amélioration des conditions psycho-sociales - Diminution de l’alcool

2) SWITCH DU TRAITEMENT ARV - NRTI : Ténofovir - IP : Atazanavir ou Saquinavir - NNRTI : Névirapine

CASTLE: Lipid Effects of ATV/RTV vs LPV/RTV at Week 48 ATV/RTV + TDF/FTC (n = 440) 60 LPV/RTV + TDF/FTC (n = 443) Median Change From BL (%) * 50 40 *P < .0001 30 * * 20 10 TC LDL HDL Non-HDL TG Difference estimates (%) -9.5 -2.9 -3.8 -11.6 -25.2 2% of ATV/RTV vs 7% of LPV/RTV subjects initiated lipid-lowering therapy during study Molina JM, et al. CROI 2008. Abstract 37.

Median Change From BL (%) KLEAN: Lipid Effects of FPV/RTV vs LPV/RTV at Week 48 100 FPV/RTV 700/100 mg BID + ABC/3TC (n = 434) LPV/RTV SGC 400/100 mg BID + ABC/3TC (n = 444) 80 66 60 60 Median Change From BL (%) 41 39 39 40 33 29 23 20 TC HDL LDL TG Lipid effects comparable between arms Eron JJ, et al. Lancet. 2006;368:476-482.

GEMINI: Lipids Effects of SQV/RTV vs LPV/RTV (On-Treatment Analysis) 100 SQV/RTV + TDF/FTC LPV/RTV + TDF/FTC 80 Week: 24 48 24 48 24 48 24 48 P = .0022 60 Median Change From BL to Week 24 or 48 (%) P = .0007 47 39 40 26 29 26 21 20 20 18 20 16 17 12 12 12 7 9 n = 106 109 81 100 105 108 80 99 105 108 80 99 106 109 81 99 TC LDL HDL TG More patients in the LPV/RTV group exceeded the NCEP threshold (39%) for total cholesterol vs the SQV/RTV arm (31%) Significant difference in fasting TC:HDL ratio between arms at Week 24 lost at Week 48 Walmsley SL, et al. EACS 2007. Abstract PS1.4.

Norvir chez sains

HEAT: Lipid Effects of ABC/3TC vs TDF/FTC at Week 48 80 ABC/3TC + LPV/RTV (n = 343) TDF/FTC + LPV/RTV (n = 345) 64 60 38 40 Median Change From BL (%) 32 23 20 13 11 8 -1 TC HDL LDL TG -20 Lipid effects comparable between arms Smith K, et al. CROI 2008. Abstract 774.

3) TRAITEMENT HYPOLIPEMIANT

Intervention diététique AFSSAPS 2005 La prise en charge diététique est de règle dès que le taux de LDL est > à : - 1.60 g/l (4.1 mmol/l) - 1.30 g/l (3.4 mmol/l) chez les sujets ayant au moins 2 autres FDR ou une maladie coronaire Intervention médicamenteuse Prévention primaire Sujet sans autre FDR Un autre FDR 2 autres FDR > 3 autres FDR Cholestérol LDL en g/l (mmol/l) 2.20 (5.7) >1.90 (4.9) >1.60 (4.1) > 1.30 (3.4) Prévention secondaire Sujets ayant une maladie coronaire ou risque équivalent >1.00 (2.6)

Triglycérides Intervention < 2 g/l 2 à 4 g/l > 4 g/l Pas de traitement Mesures diététiques Fibrates

4 ) TRAITEMENT DU DIABETE ET DE l’INSULINO-RESISTANCE Résistance à l’insuline Insulinémie à jeun > 15 mU/l Indice de HOMA > 3 Hyperglycémie Glycémie entre 6,1 et 7 mmol/l Glycémie T120 < 7,8 mmol/l Intolérance au glucose Glycémie < 7 mmol/l Glycémie à T120 entre 7,8 -11,1mmol/l Diabète Glycémie > 7 mmol/l Glycémie à T120 > 11,1mmol/l

Metformine ou glitazones ( pioglitazone)

5) TRAITEMENT DE L’HTA Privilégier les antagonistes du SRA Inhibiteurs calciques déconseillés Objectif thérapeutique: - 130/80 mmHg ( patient diabétique ou IR) - 140/90 mmHg dans les autres cas

CONCLUSION Il existe un sur-risque cardio-vasculaire chez les patients VIH dont l’infection représente à elle seule un facteur de risque Nécessité d’évaluer le risque cardio-vasculaire global par un modèle de risque au moment du diagnostic et une fois par an le patient VIH doit être considéré au minimum à risque intermédiaire