Accompagnement nutritionnel et chirurgie bariatrique Dr Aufrère Dubourd véronique Médecin nutritionniste Équipe « maigrir à Nîmes « 

Étude OBEPI 2012: Prévalence de l’obésité en France: 15% des français sont obèses ( soit 6922215) IMC supérieur à 30 kg/M2 3.1 % des français ont un IMC entre 35 et 39.9 kg/m2 (obésité sévère = obésité classe II ) soit 1434259 1.2% des français ont un IMC supérieur à 40kg/M2 ( obésité morbide ou massive = obésité classe III) soit 550000

La prévalence de l’obésité massive , obésité de classe III , est passée de 0,3% en 1997 à 1.2% en 2012 = 3 millions de plus sur 12 ans = l’obésité massive a quadruplée en 12 ans. La prévalence de l’obésité sévère , obésité de classe II , est passée de 1,2% à 3% en 12 ans = l’obésité sévère a doublée en12 ans.

L’obésité sévère et massive: Un des enjeux importants de santé publique dans les années à venir: =>surtout de santé =>surtout social et professionnel ( perte de productivité , invalidité , absentéisme)

Obésité sévère et massive = Espérance de vie diminuée de 20 ans en moyenne ( HTA Diabète Apnées du sommeil perturbations endocriniennes .. ) => prise en charge médicale souvent difficile et source d’échecs => Essor de la chirurgie bariatrique

Aux USA = 5 % de la population en obésité massive => 100 000 interventions bariatrique en 2003 La France = deuxième pays au monde en ce qui concerne la chirurgie bariatrique après les USA

Le boom de la chirurgie bariatrique en France: Selon les dernières données de la CNAM , plus de 30 000 interventions ont été réalisées en France en 2011:soit une croissance annuelle de 16% sur les cinq dernières années , dont 66% en secteur privé.

-40% des interventions consistent en une Sleeve -31% des interventions consistent en un Bypass -25% des interventions consistent en la mise en place d’un anneau gastrique ajustable

80% des interventions concernent des femmes jeunes , âgées en moyenne de 39 ans 60% des actes sont réalisés pour des IMC entre 40 et 49 kg/m2 11% des actes sont réalisés pour des IMC supérieurs ou égaux à 50 kg/m2 29% des actes sont réalisés pour des IMC compris entre 30 et 39 kg/m2 Les interventions sont très pratiquées en région parisienne , dans le nord de la France et en région PACA

Soumise aux recommandations de la HAS la chirurgie bariatrique reste une chirurgie à haut risque de complications nutritionnelles et chirurgicales

Pourquoi opérer? L’obésité est une maladie grave L’obésité est une maladie complexe , chronique du tissu adipeux Limites des traitements médicaux Efficacité de la chirurgie Demande du patient

Deux techniques chirurgicales: Restriction gastrique pure: -anneau gastrique ajustable -gastroplastie verticale calibrée ou Sleeve Restriction gastrique avec malabsorption: -dérivation intestinale ou ByPass

Qui opérer: Les indications :

Qui ne pas opérer: les contre indications

La prise en charge de ce type d’obésité par chirurgie bariatrique , une fois que les contre indications sont écartées doit être pluridisciplinaire : L’obésité est une maladie chronique et multifactorielle du tissu adipeux La chirurgie bariatrique est une chirurgie fonctionnelle qui ne marche que si le patient est suffisamment éduqué La chirurgie bariatrique est une chirurgie à risque = pris de décision et de responsabilité collégiale

La demande de chirurgie doit s’inscrire dans un projet cohérant et global. Elle s’adresse à un sujet bien informé et motivé , suffisamment compliant. La sélection doit être faite après évaluation par une équipe pluridisciplinaire

L’équipe pluridisciplinaire pourra comprendre= Le chirurgien et son équipe Des médecins spécialistes de l’obésité: endocrinologue , médecin nutritionniste Un psychologue ou un psychiatre Un diététicien Un kinésithérapeute et un éducateur sportif En collaboration avec le médecin traitant et le recours à des avis de médecins spécialistes en fonction des besoins du patient =>collaboration médico chirurgicale

Évaluation nutritionnelle Évaluation pré chirurgicale Évaluation post chirurgicale et suivi à moyen et long terme

Évaluation nutritionnelle pré chirurgicale : Pourquoi ? Le sujet candidat à la chirurgie bariatrique a souvent un parcours nutritionnel ancien et conséquent , source de restriction alimentaire et de carences micronutritionnelles : le patient obèse = un patient potentiellement dénutri =>prévalence de la carence en fer plus élevée chez le sujet obèse ( par réduction du stock hépatique en fer) => carence en vitamine D par stockage dans les adipocytes => carences fréquentes chez le sujet obèse en vitamine B1 B9 B12 C A et E => carences fréquentes chez le sujet obèse en zinc , sélenium

Comment réaliser cette évaluation nutritionnelle pré chirurgicale? - par un bilan nutritionnel et vitaminique = (dosage d’albumine , hémoglobine, ferritine, cœfficient de saturation en fer de la transferrine, vitamine D calcémie vitamine B1 folates vitamine B12 vitamine A ) et correction pré opératoire des déficits éventuels -par une évaluation des capacités de mastication ( cœfficient masticatoire et bilan dentaire) -par une évaluation du comportement alimentaire et prise en charge d un éventuel trouble du comportement alimentaire (psychologue ou psychiatre ) -par la mise en place d’un programme d’éducation thérapeutique nutritionnel avec analyse des attentes du patient , mise en place d’un programme personnalisé alimentaire dans la perspective de stabiliser le poids avant l’intervention ,d’améliorer l’efficacité et la tolérance de la chirurgie,de modifier ses habitude alimentaires dès la période préopératoire -par la planification d’un programme de rééducation physique qui peut être mise en place dans la période préopératoire afin d’évaluer l’état musculosquelettique du patient ( kinésithérapie spécifique )

Évaluation nutritionnelle post chirurgicale Recommandations HAS 2009: « le suivi et la prise en charge du patient après l’intervention doivent être assurés la vie durant, l’obésité étant une maladie chronique et en raison du risque de complications chirurgicales ou nutritionnelles pouvant conduire à des atteintes neurologiques graves » le poids perdu après chirurgie bariatrique est la conséquence d’une restriction alimentaire importante (associée à une malabsorption de nutriment dans les techniques malabsorptions ) à l’origine de carences sévères , chez un patient potentiellement carencés avant l’intervention

Évaluation nutritionnelle post chirurgicale -prévention et recherche des carences vitamines et nutritionnelles -éducation diététique -évolution de la cinétique pondérale -évaluation du comportement alimentaire -évaluation de la qualité de vie -suivi du programme de rééducation musculaire

=>prévention et recherche de carence vitaminique ou nutritionnelle = signes cliniques neurologiques et signes biologiques de dénutrition ou de carence vitaminique et supplémentation systématique après chirurgie malabsorption (vitamine D calcium fer vitamine B12 folates sélénium magnésémie)

Carences post chirurgicales : =>anneau gastrique: 37% de diversification complète 70% : pas de viandes entières 20%: pas de crudités 15%: pas de pain frais , pas de pâtes =>Bypass 5 à 10% d’intolérances Problème d’absorption protéines fer calcium vitamines D B12 Folates

=>éducation diététique en 2 temps: -premier temps = réalimentation post opératoire , nécessaire pour assurer cicatrisation et consolidation du montage chirurgical:passage d’une alimentation liquide à une alimentation progressivement semi liquide à solide et conseils diététiques indispensables

-fractionnement des repas -collations indispensables -mastication efficace -éviter les aliments fibreux -éviter les boissons gazeuses le premier mois -boire en dehors des repas à petites gorgées ( paille ) - éviter aliments trop sucrés trop gras ( dumping syndrome dans le ByPass )

Dans un second temps:éducation diététique: c’est une période de découverte: avec la mise en place d’une nouvelle façon de manger qui doit tendre vers un équilibre alimentaire( souvent difficile à mettre en place , chez un sujet qui a eu un parcours nutritionnel fait de restriction et de frustrations alimentaire=> rôle du soutien psychologique) . =>collaboration avec le diététicien avec mise en place de thématiques variées ( mise e place de menus individualisés, suivi régulier par carnet alimentaire …)

Modification de la prise alimentaire : -Réductions des portions -Nécessité d’une mastication efficace et lente -Inconfort digestif fréquent après la prise alimentaire

=>Évaluation de la perte de poids = cinétique de la perte pondérale : IMC Tour de taille Impédencemétrie: analyse de l’évolution respective de la masse grasse et de la masse musculaire ( risque de dénutrition protéique qui peut mettre en cause le pronostic vital => surveillance clinique et marqueurs protéiques biologiques )

La perte de poids après chirurgie bariatrique: souvent spectaculaire après les trois à six mois, inéducable jusqu’à la phase de stabilisation, qui peut être source d’inconfort psychologique:il ne s’agit plus d’un régime que l’on peut arrêter ou reprendre à volonté

La stabilité pondérale est obtenue en moyenne après 18 mois post Bypass et 12 mois parés anneau gastrique ajustable En pratique , plus de 50% des patients ne normalisent pas leur IMC , mais passent du statut de super obèse au statut de patient en surpoids

Stagnation pondérale précoce < à un an: =>grossesse inopinée =>dénutrition protéique =>hypoglycémies répétées , nécessitant des resucrage fréquents

À long terme , l’un des principaux risque :la reprise pondérale Facteurs de risque prédisposant à la reprise pondérale ? =>mauvais équilibre alimentaire? =>dénutrition =>déficits vitaminiques

La rééducation musculaire avec un programme de rééducation à l’effort progressif avec tonification musculaire, rééducation respiratoire, travail sur la posture … Peut être proposé en préopératoire et poursuivie en post opératoire Au mieux ,dans un premier temps par une équipe de kinésithérapeute et de rééducateur sportif , qui tiendra compte des conditions musculosquelettique et cardio respiratoire du patient , de son mode de vie et de ses préférences

Le patient candidat à la chirurgie bariatrique devient acteur de santé La chirurgie bariatrique est un outil qui l’aide à combattre son problème d’obésité , modifiant ses habitudes Le rôle de l’équipe est de l’accompagner afin qu’il devienne autonome , qu’il prenne confiance en lui et des ses choix et qu’il se sente actif de son changement

Résultats à distance des différentes interventions=(SOS study ) Perte moyenne de 20 kg à 10 ans pour l’anneau gastrique ajustable soit 40% de perte d’excès de poids Perte moyenne de 45 à 50 kg à 10 ans pour le court circuit gastrique soit 65% de perte d’excès de poids Efficacité sur les comorbidités: Diabète +++ Dyslipidémie+++ SAS+++ Rhumatologie ++ Cancers?