Clinique de La Châtaigneraie DOUBLE JEU: QUAND LES PROBLÈMES D’ERECTIONS S’INVITENT A LA TABLE DES PROBLÈMES URINAIRES Dr SAVAREUX Laurent Urologue - Andrologue Clinique de La Châtaigneraie Clinique de La Plaine WWW.urologie-auvergne.com dr.savareux@gmail.com

HBP et DE, les faits : Une épidémiologie commune

Les seniors : une activité sexuelle maintenue 83% des hommes de plus de 50 ans déclarent avoir une activité sexuelle (MSAM7) Méthodologie Enquête observationnelle internationale évaluant la relation entre les troubles urinaires liés à l’HBP et les problèmes sexuels. Enquête réalisée à partir de questionnaires validés pour les troubles urinaires liés à l'HBP (IPSS) et la fonction sexuelle (DAN-PPS et l'IIEF). Envoi des questionnaires auprès de 34 000 hommes représentatifs âgés de 50 à 80 ans. 12 815 questionnaires ont pu être évalués. Près de 90% des patients inclus dans l’analyse souffraient de troubles urinaires liés à l’HBP.   Rosen R, et al. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM-7). Eur Urol. 2003 Dec;44(6):637-49.

Les seniors : une activité sexuelle maintenue Prévalence de l’activité sexuelle chez 3005 hommes et femmes âgés de 57 à 85 ans 73 % Méthodologie Enquête évaluant la prévalence de l'activité, des comportements et des problèmes sexuels, ainsi que l’association de ces variables avec l’âge et l’état de santé, chez 3005 adultes (1550 femmes et 1455 hommes) âgés de 57 à 85 ans. Dans cette tranche d’âge de sujets sexuellement actifs, 54% rapportaient 2 à 3 RS*/mois et 23% un RS/semaine 53 % Proportion de sujets rapportant une activité sexuelle (%) 26 % Age * RS: rapport sexuel Lindau S, et al. A study of sexuality and health among older adults in the United States. N Eng J Med 2007;357:762-74.

1 millions d’hommes de plus de 50a 70 000 interventions/an Les seniors : SBAU En France: 1 millions d’hommes de plus de 50a 70 000 interventions/an Traitement de l’hyperplasie bénigne de prostate par photovaporisation au laser Greenlight® : analyse de la littérature Progrès en urologie (2013) 23, 77—87

Fréquence de l’activité sexuelle et SBAU MSAM-7 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 n = 12815 hommes âgés de 50 à 80 ans 8,6 7,6 6,6 5,7 5,7 Fréquence moyenne de l’activité sexuelle, incluant les rapports sexuels (RS), par mois 4,9 4,6 4,0 3,7 3,5 2,6 1,7 Sévérité des SBAU Absence Légers Modérés Sévères Absence Légers Modérés Sévères Absence Légers Modérés Sévères Tranche d’âge 50 - 59 ans 60 - 69 ans 70 - 79 ans La fréquence des rapports sexuels diminue avec l'âge et la sévérité des SBAU Méthodologie Enquête observationnelle internationale évaluant la relation entre les troubles urinaires liés à l’HBP et les problèmes sexuels. Enquête réalisée à partir de questionnaires validés pour les troubles urinaires liés à l’HBP (IPSS) et la fonction sexuelle (DAN-PPS-Sex et IIEF). Envoi des questionnaires auprès de 34 000 hommes représentatifs âgés de 50 à 80 ans.12 815 questionnaires ont pu être évalués. Près de 90% des patients inclus dans l’analyse souffraient de troubles urinaires liés à l’HBP. Rosen R, Altwein J, Boyle P et al. Lower Urinary tract Symptoms and Male Sexual Dysfunction: The Multinational Survey of the Aging Male (MSAM-7). Eur Urol. 2003;44(6):337-649.

DE/HBP Quelle que soit la plainte initiale du patient SBAU ou troubles sexuels : les hommes avec HBP peuvent avoir des troubles sexuels, les patients souffrant de DE peuvent avoir des SBAU... Nous avons très souvent à évaluer et à prendre en charge ces 2 problématiques chez le même patient Existe-t-il une comorbidité DE + HBP?

Symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) liés à l’HBP et DE : une physiopathologie commune

Relation entre SBAU/HBP et dysfonction érectile: la cellule musculaire lisse NO/cGMP  4 hypothèses pouvant expliquer le défaut de relaxation des cellules musculaires lisses du bas appareil urinaire et des corps caverneux : Voie du NO / GMPc Voie de Rho-Kinase Hyperactivité du système nerveux sympathique Athérosclérose pelvienne et caverneuse Rho-kinase  SBAU/ HBP Système nerveux sympathique  Athérosclérose pelvienne  Adapted from Gur et al. Guide to drug therapy for lower urinary tract symptoms in patients with benign prostatic obstruction: implications for sexual dysfunction. Drugs 2008;68:209-229.

SBAU Voie du NO/GMPc : rationnel Réduction de la Nitric Oxide Synthase (NOS) et de la production de NO au niveau pelvien en présence de facteurs de risque de dysfonction érectile (DE) La baisse de NOS/NO au niveau du pénis est responsable de DE. La baisse de NOS/NO au niveau de la prostate et de la vessie augmente le tonus des cellules musculaires lisses du col vésical et de l’urètre et stimule potentiellement la prolifération des cellules musculaires lisses prostatiques ayant pour conséquence une augmentation de l’obstruction. Prolifération musculaire lisse Modification structurelle de la prostate Obstruction cervicale Facteurs de risque de DE (diabète, tabac, dyslipidémie, hypertension) Diminution de NOS/NO au niveau de la prostate et de la vessie SBAU Augmentation de la contraction musculaire lisse de l'urètre prostatique et du col vésical Augmentation de la résistance urétrale McVary. K. Erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms secondary to BPH Eur Urol 2005;47:838-45. McVary. K. Lower urinary tract symptoms and sexual dysfunction: epidemiology and pathophysiology. BJU Int 2006;97(Suppl.2):23-8.

Voie du Rho-kinase : rationnel La voie Rho-kinase permet la régulation du tonus (contraction/relaxation) des cellules musculaires lisses sans variation de la concentration calcique intracellulaire. Activation de la protéine Rho-kinase par la protéine G, Rho-GTP Inhibition consécutive de la phosphatase MLC Contraction des cellules musculaires lisses La surexpression de la voie rho-Kinase limite la relaxation des cellules musculaires lisses ce qui peut entraîner une DE et des troubles urinaires liés à l’HBP. MLC Phosphatase (active) Relaxation RhoA-GTP RhoA-kinase MLC Phosphatase-P (inactive) Contraction D’après McVary. K. Lower urinary tract symptoms and sexual dysfunction: epidemiology and pathophysiology. BJU Int 2006;97(Suppl.2):23-28. D’après Gacci M. et al. Critical Analysis of the Relationship Between Sexual Dysfunctions and Lower Urinary Tract Symptoms Due to Benign Prostatic Hyperplasia .Eur Urol. 2011;60:809-825

Hyperactivité du système nerveux sympathique : rationnel L’augmentation de l’indice de masse corporelle, l’hyperinsulinémie, l’âge ou l’inactivité physique favorise l’hyperactivité du système nerveux autonome sympathique. L’hyperactivité du système nerveux autonome sympathique favoriserait la coexistence des troubles urinaires liés à l’HBP et la DE par la présence de récepteurs similaires alpha-1 adrénergiques au niveau du pénis et de la vessie. Hyperinsulinémie Obésité Augmentation du tonus sympathique Age Inactivité physique DE SBAU Hypertrophie de la prostate SBAU : symptômes du bas appareil urinaire DE : dysfonction érectile D’après McVary. K. Lower urinary tract symptoms and sexual dysfunction: epidemiology and pathophysiology. BJU Int 2006;97(Suppl.2):23-8. D’après Roupret M. et al. Troubles sexuels associés aux maladies de la prostate. Progrès en urologie 2012;22:S14-S20.

SBAU Athérosclérose des organes pelviens : rationnel Les facteurs de risque de DE ont un impact sur le flux artériel pelvien entraînant potentiellement une modification structurelle de la vessie, une fibrose prostatique et des TUBA. Diminution de la vascularisation pénienne entraînant une diminution des cellules musculaires lisses caverneuses et une DE. Obstruction sous vésicale Augmentation de la pression intravésicale Athérosclérose entraînant une insuffisance artérielle Réduction du flux artériel vésical Prolifération musculaire lisse vésicale Modification structurelle de la prostate Fibrose du col vésical Ischémie/hypoxie vésicale chronique Augmentation de la contraction musculaire lisse Diminution de compliance vésicale Obstruction SBAU McVary. K. Erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms secondary to BPH. Eur Urol 2005;47:838-45.

Symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) liés à l’HBP et DE : Physiologie de l’érection et de la miction

Physiologie de l’érection et de la miction Relaxation des cellules musculaires lisses du tissu érectile Afflux de sang artériel dans les corps caverneux Relaxation sous la dépendance de la libération de NO*, en réponse à une stimulation sexuelle1 Contraction du muscle lisse vésical (détrusor) Ouverture du col vésical (muscle lisse) Relaxation musculaire lisse (urètre, prostate, col vésical) NO* dépendante2,3 1. D’après Lue TF. Erectile dysfunction. N Engl J Med. 2000 Jun 15;342(24):1802-13. 2. Andersson K-E et al. Tadalafil for the Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms Secondary to Benign Prostatic Hyperplasia: Pathophysiology and Mechanism(s) of Action, Neurourology and Urodynamics 2011;30:292-301. 3. D’après Gacci M et al. Crtical Analysis of the Relationship Between Secual Dysfunctions and Lower Urinary Tract Symptoms Due to Benign Prostatic Hyperplasia. Euro Urol. 2011;60:809-825.

Prise en charge de l’HBP : traitement médical actuel

HBP et Sexualité : traitement médical actuel Les alpha-bloquants urosélectifs et 5 ARI peuvent avoir certains effets indésirables sur la fonction sexuelle : - du type troubles de l'éjaculation1 (alpha-bloquants urosélectifs) - du type troubles de l'éjaculation, baisse de la libido, DE1 (5 ARI) Alors que les patients HBP, âgés de 50 à 80 ans, rapportent une DE dans plus d’1 cas sur 3 et 51% des troubles de l'éjaculation* *46% des hommes capables d'avoir une érection rapportaient une diminution du volume de leur éjaculat et 5% une anéjaculation.2 Pour obtenir des informations complémentaires, consulter le résumé des caractéristiques des produits (RCP) 1. Robert G et al. Traitement médical de l’hyperplasie bénigne de la prostate : revue de littérature par le CTMH/AFU. Progrès en Urologie 2012;22:7-21. 2. Rosen R. et al. Lower Urinary tract Symptoms and Male Sexual Dysfunction: The Multinational Survey of the Aging Male (MSAM-7). Eur Urol. 2003;44(6):637-649.

HBP et Sexualité : traitement possible TADALAFIL 5mg/J

Daily dosing of PDE5 inhibitors Conclusion : An iceberg of indications Today: Urology : ED Cardiovascular : PAH Tomorrow: Cardiovascular : CHF, hypertension, endothelial dysfunction Urology : LUTS, recurrent priapism

Conclusion L’activité sexuelle chez les seniors est maintenue et est une donnée clé dans l’évaluation de la qualité de vie. Les symptômes d’HBP altèrent cette qualité de vie notamment dans ses dimensions sociales, professionnelles et intimes. La prévalence des SBAU est presque 2 fois plus importante chez les hommes souffrant de DE. La DE et l’HBP ont une physiopathologie commune. De nos jours, les traitements disponibles permettent d’obtenir de bons résultats dans la prise en charge de l’HBP. Ces médicaments sont efficaces et bien tolérés mais peuvent être à l’origine d’effets indésirables sexuels. 20