2ème Journée Formation CIDDIST/CDAG Organisée par le COREVIH LCA 13/09/2011 Amphithéâtre Gabriel Faivre Bâtiment de cardiologie Louis Mathieu CHU Nancy Brabois C.Strady-Laurence Boyer

Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques Quel est le niveau de risque?  RAPPEL : risque de transmission du VHB après AES (Werner BG, Grady GF. Accidental hepatitis-B-surface-antigen-positive inoculations: use of e antigen to estimate infectivity. Ann Intern Med 1982;97:367--9 ) Probablement connu mais occasion de rappeler que cette vaccination n’est pas facultative et qui est du rôle de l’employeur ou de celui à qui il en délègue la responsabilité de s’assurer que les soignants sont bien vaccinés. Le médecin du travail en général s’en charge mais ne peut le faire si on ne lui adresse pas les personnes et c’est souvent le cas de certains jeunes médecins qui’un chef de service ne devrait pas laisser réaliser des gestes invasifs sans au moins avoir évoquer avec lui l’obligation Risque d’hépatite B Patient source AgHBs+ AgHBe+ Patient source AgHBs+ AgHBe- Clinique 22-31% 1-6% Sérologique 37-62% 23-37%

Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques Cas clinique 1: Jeune homme de 19 ans, pompier bénévole, vient faire un dépistage VIH et VHC 4 jours après un contact sanguin avec un patient ayant eu un malaise sur la voie publique, auquel il a porté secours. Il ne connaît pas l’identité du patient. Il dit qu’il a été vacciné contre le VHB, il a eu 3 injections, mais ne se rappelle plus les dates.

Les résultats de son bilan montrent : Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques Les résultats de son bilan montrent : Sérologies VIH et VHC négatives l’absence d’Ag HBs, l’absence d’Ac HBc, des Ac HBs à 22UI/l. Le médecin traitant confirme que le jeune homme a été vacciné à 7 ans, par 3 injections.

Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques  Vacciné avant 25 ans : plus de 95% de répondeurs à la vaccination

Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques Quelle serait la prise en charge adéquate pour ce patient concernant le VHB? A) Rien à faire de plus? B) Injection vaccinale supplémentaire avec contrôle des AC HBs 1 mois plus tard? C) Ig anti VHB + 1 injection supplémentaire de vaccin ? D) Autre attitude. Préciser.

Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques Quelle serait la prise en charge adéquate pour ce patient concernant le VHB? A) Rien à faire de plus B) Injection vaccinale supplémentaire avec contrôle des AC HBs 1 mois plus tard? C) Ig anti VHB + 1 injection supplémentaire de vaccin ? D) Autre attitude. Préciser.

Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV MMWR June 29, 2001 / 50(RR11);1-42

Eurosurveillance, Volume 10, Issue 10, 01 October 2005 European Recommendations for the management of healthcare workers occupationally exposed to hepatitis B virus Eurosurveillance, Volume 10, Issue 10, 01 October 2005

Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques Cas clinique 2: Une élève IDE, âgée de 21 ans, en stage dans un service de médecine interne, se pique en faisant un prélèvement veineux à un patient. L’élève arrive à la consultation du CDAG pour faire un dépistage 24h plus tard. Elle dit avoir été vaccinée contre le VHB quand elle était adolescente. Elle ne dispose pas de son carnet de vaccinations, et ne se rappelle plus des dates. Quelle devrait être votre prise en charge?

Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques Dans ce cas, c’est un AES Elle doit être orientée vers un service qui peut prendre en charge les Accidents Exposants au sang Déclaration d’accident du travail. Identification du patient source: prélèvements avant la 48ème heure des sérologies VIH, VHC, HVB si patient source OK. Prélèvement de la victime: sérologies VIH, VHC et en urgence: Ac HBs

Dans un délai maximum de : 24 heures 48 heures 72 heures 6 jours Dans quels délais doit-on avoir les résultats (24 heures se sont déjà écoulées depuis l’AES) ? Dans un délai maximum de : 24 heures 48 heures 72 heures 6 jours Délai dépassé

Dans quels délais doit-on avoir les résultats (24 heures se sont déjà écoulées depuis l’AES) ? Dans un délai maximum de : 24 heures 48 heures 72 heures 6 jours Délai dépassé Si le patient s’avèrait Ag HBs + et l’IDE Ac anti-HBs negatif, le traitement post-exposition devrait intervenir le plus rapidement possible dans un délai de 72 heures

Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques Résultats de la source: Les sérologies VIH et VHC sont négatives. L’Ag HBS est positif. Ce patient n’a eu aucun suivi jusque là, aucune charge virale de l’hépatite B disponible. Résultats de la victime: Ac HBs à 7UI/ml. Sérologies VIH et VHC négatives. La jeune fille a eu 3 injections à l’âge de 10 ans (J0, M1, M6)(renseignement obtenus par la mère en possession du carnet de vaccinations). Pas de notion d’un taux d’Ac >100.

Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques Quelle devrait être la prise en charge pour la victime? A) On ne fait rien de plus. B) On fait une nouvelle injection de vaccin contre VHB , et on contrôle les AC HBs 1 mois plus tard C) On fait des Ig Anti VHB + 1 nouvelle injection de vaccin contre VHB? D) Autre attitude. Préciser.

Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques Quelle devrait être la prise en charge pour la victime? A) On ne fait rien de plus. B) On fait une nouvelle injection de vaccin contre VHB , et on contrôle les AC HBs 1 mois plus tard C) On fait des Ig Anti VHB + 1 nouvelle injection de vaccin contre VHB D) Autre attitude. Préciser.

Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV MMWR June 29, 2001 / 50(RR11);1-42

Eurosurveillance, Volume 10, Issue 10, 01 October 2005 European Recommendations for the management of healthcare workers occupationally exposed to hepatitis B virus Eurosurveillance, Volume 10, Issue 10, 01 October 2005

Recommandations en cas d’AES exposant à un patient source AgHBs + Recommandations françaises (Rapport Yéni) : Si soignant non immunisé (Ac anti-HBs < 10 UI/L)  1 dose d’immunoglobulines couplées à une dose de vaccin ou immunoglobulines seules si NON REPONDEUR Non vacciné : HBIG + 1ère dose de vaccin puis poursuite de la vaccination (schéma 4 doses) et suivi antiHBc (+ Ag HBs) Vacciné non répondeur (AgHBs négatif + 6 doses de vaccin) : HBIG + suivi Vacciné (3 doses) mais Ac anti-Hbs négatif (disparition chez un répondeur ou non répondeur non dépisté) : HBIG + vaccination compléter la série (jusqu’à 6 doses) + suivi

Immunoglobulines spécifiques de l’Hépatite B Délivrance uniquement hospitalière Administration Seringue pré-remplie de 5ml (500UI) Injecter 500UI en IM Si vaccin associé : injecter en un autre point Le plus rapidement possible dans les 24 à 72 heures mais possible jusqu’à 1 semaine Possible chez la femme enceinte et allaitante CHMP. Guideline on the core SPC for human plasma derived hepatitis B immunoglobulin for intramuscular use. CPMP/BPWG/4222/02

Etudes post expositions perinatales et en milieu professionnel pour les 2 premiers en peri-natal seul pour le 3ème schéma mais extrapolable Zuckerman JN. Review: hepatitis B immune globulin for prevention of hepatitis B Infection. J Med Virol 2007; 79: 919-21.

Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques Cas clinique 3: 2 partenaires homosexuels, la quarantaine, viennent en CDAG suite à une rupture de préservatif, qui s’est produite 56H plus tôt. Les résultats montrent : Sérologies VIH et HVC négatives pour les 2 partenaires. L’ un des patients a un Ag HBs positif et des Ac HBc positifs. Ac Hbs négatifs. L’autre est vacciné à l’adolescence par 2 injections d’Engérix. Aucun taux d’Ac HBs antérieur disponible. Quelle serait la prise en charge à proposer?

1ère hypothèse : le patient a un taux d’AC anti HBs à 25 UI/L Rien à faire Une 3ème dose de vaccin Une injection d’immuno-globulines spécifiques (HBIG) couplée à une 3ème dose de vaccin

Rien à faire Une 3ème dose de vaccin 1ère hypothèse : le patient-source s’avère a un taux d’AC anti HBs à 25 UI/L Rien à faire Une 3ème dose de vaccin Une injection d’immuno-globulines (HBIG) spécifiques couplée à une 3ème dose de vaccin Le patient a un taux d’anticorps > 10 UI/L : il est protégé mais, pour une immunité durable, un RAPPEL doit être fait.

2ème hypothèse : le patient a un taux d’AC anti HBs à 5 UI/L Une injection d’ HBIG couplée à une 3ème dose de vaccin Une injection d’HBIG Une 3ème dose de vaccin Un suivi des Ac anti-HBs les 3 mois qui suivent Un suivi de l’anticorps anti-Hbc + Ag HBs les 3 mois qui suivent

2ème hypothèse : le patient a un taux d’AC anti HBs à 5 UI/L Une injection d’HBIG couplée à une 3ème dose de vaccin Une injection d’HBIG Une 3ème dose de vaccin Un suivi des Ac anti-HBs les 3 mois qui suivent Un suivi de l’anticorps anti-Hbc + Ag HBs les 3 mois qui suivent

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Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques On oriente celui qui a un Ag HBs positif vers son médecin traitant, ou vers un HGE pour prélever la charge virale VHB et faire un bilan hépatique.

Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques Cas clinique 4: Une jeune fille UDIV vient faire un dépistage. Derniers RSNP il y a 3 semaines. Derniers échanges de seringues il y a 2 mois. Ne connaît rien des antécédents de son partenaire. Ne sait pas si elle est vaccinée contre VHB. Elle est très difficile à piquer: pas de veine au niveau des membres supérieurs. On lui demande de nous montre ses jambes, et on découvre une plaie importante du mollet gauche, qu’elle dit être secondaire à la morsure d’un chien d’un de ses compères, la veille. Quelle doit être notre attitude?

Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques A) Faire dépistage VIH, VHC, VHB (Ac HBs en urgence), et vacciner contre VHB si elle n’est pas protégée? B) Faire dépistage et démarrer tout de suite la vaccination contre VHB? C) L’adresser au SAU si elle n’a pas de sécurité sociale pour: parage de la plaie, prescription d’antibiotiques, vaccination contre tétanos +CAR D) Autre démarche. Préciser.

Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques A) Faire dépistage VIH, VHC, VHB (Ac HBs en urgence), et vacciner contre VHB si elle n’est pas protégée? B) Faire dépistage si possible et démarrer tout de suite la vaccination contre VHB? C) L’adresser au SAU si elle n’a pas de sécurité sociale pour: parage de la plaie, prescription d’antibiotiques, vaccination contre tétanos +CAR D) Autre démarche. Préciser.

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