Le tutorat en troisième cycle de médecine générale à la faculté de médecine Paris-sud : évaluation de la première année de sa mise en place. Faculté de médecine Paris-sud Thèse pour le doctorat en médecine soutenue par Melle Elodie JOËTS Président Pr Rissane OURABAH Directeur Dr Patrice MARIE

Le tutorat: de nombreux étudiants en médecine concernés à l’étranger. 83% des étudiants au Royaume uni. 13 facultés sur 36 dans les pays européens germanophones. Un tuteur pivot central du troisième cycle des études médicales en Belgique. 83% des étudiants au Royaume uni. (Coles C. Support for medical students in the United Kingdom. Med Educ 1993; 27: 186-187) 13 facultés sur 36 dans les pays européens germanophones.(Woessner R, Honold M, Stehr SN, Steudel WI. Support and faculty mentoring programmes for medical students in Germany, Switzerland and Austria. Med Educ 2000; 34(6): 480-482) Un tuteur pivot central du troisième cycle des études médicales en Belgique. (Zeggaf L, Boukassem S. La formation initiale des médecins généralistes en France et en Belgique. Thèse de médecine, Faculté de médecine Henri Warembourg, Université Lille II, 2001, n° 136, 80p.)

Une mise en place récente en troisième cycle de médecine générale dans les facultés françaises. Créteil : en 2001. (évaluation en 2002) Brest : en 2000. (évaluation en 2003) Toulouse : en 2002. Nantes : facultatif en 2002, obligatoire en 2004. (évaluation en 2002, dont le dépouillement est en cours) Lariboisière-Saint Louis : en 2003. (évaluation anonyme à l’issue du premier entretien) Créteil: évaluation des 2 premières années de tutorat a modifié les objectifs en élargissant le rôle du tuteur Brest: évaluation : a permis amélioration formation pédagogique des tuteurs Larib: évaluation anonyme favorable à l’issue du premier entretien, conduisant à un prolongation de l’expérience Évaluations partielles ou partiales Les évaluations + poussées (Créteil) ont conduit à une modif profonde du tutorat

Le tutorat en médecine générale à la faculté de médecine Paris­sud. Obligatoire dès la rentrée universitaire 2002 41 étudiants 26 tuteurs volontaires recrutés parmi les enseignants et maîtres de stage Attribution des tuteurs par tirage au sort Une rencontre au moins par semestre 6 objectifs Tuteurs: 48h de formation, guide du tuteur: déroulement des études médicales et grilles de rencontres Possibilité de changer de tuteur si besoin (demande qupres du DMG) +de rencontres à la demande de l’étudiant

Les objectifs du tutorat. Projet professionnel  Choix des stages Compétences, lacunes Projets de recherche et de thèse  Superviser le cursus Climat convivial, donner envie d’exercer la médecine générale Guider l’étudiant dans son plan de formation, développer son projet professionnel ; Coordonner le choix des stages de l’étudiant en rapport avec son projet professionnel ; Évaluer régulièrement les compétences acquises et à acquérir de l’étudiant, le guider pour combler ses lacunes ; Proposer à l’étudiant des projets de recherche et/ou de thèse ; Superviser le cursus du troisième cycle, repérer les difficultés de l’étudiant en stage, au cours de l’enseignement théorique, dans l’élaboration de son projet professionnel et le conseiller en l’orientant vers le bon stage, le bon interlocuteur, ou en lui proposant des méthodes d’apprentissage adaptées ; Instaurer un climat convivial lors de cet accompagnement, et donner envie au résident d’exercer la médecine générale. Le tuteur avait un rôle de conseiller mais aussi de soutien.

Pourquoi réaliser une évaluation? De nombreux acteurs impliqués Une pratique du tutorat récente en France Les évaluations déjà réalisées ont permis d’améliorer le tutorat (Creteil, Brest)

Les objectifs de mon étude. Les objectifs du tutorat ont-ils été atteints? Ce tutorat a-t-il été bénéfique pour les étudiants? Quels sont les moyens de l’améliorer?

Matériel et méthodes. Enquête prospective, de décembre 2002 à mars 2004. Tous les tuteurs et résidents. Questionnaires anonymes, validés par le département de médecine générale. Questionnaires anonymes, mais apposition d’un code demandée pour l’appariement des différents questionnaires Questionnaires validés par le DMG Présentation de l’étude aux étudiants lors des cours théoriques à la faculté Questionnaires envoyés par la poste avec courrier explicatif, avec enveloppe affranchie pour la réponse, relances téléphoniques

↓ Calendrier de l’étude. QT1 QT2 ↑ QR1 QR2 QR3 1er stage hospitalier 1ere rencontre tuteurs-étudiants 1er stage hospitalier 2eme stage hospitalier 3eme stage hospitalier ↑ QR1 QR2 QR3 12/2002 05/2003 03/2004 Donner définition de QR1, 2, 3 et QT 1, 2

Résultats : Taux de réponses aux questionnaires résident Nombre de réponses QR1 41 QR2 31 QR3 26 Questionnaires tuteurs Nombre de réponses QT1 19 QT2 13 Nb total d’étudiants: 41, de tuteurs: 26

Nombres de rencontres de tutorat QR2 24 étudiants avaient rencontré leur tuteur QR3 20 étudiants avaient rencontré une fois leur tuteur 5 étudiants avaient rencontré au moins 2 fois leur tuteur QT1 15 tuteurs ont rencontré 21 étudiants QT2 11 tuteurs ont rencontré 18 étudiants 13 étudiants ont été rencontrés 1 fois 5 étudiants ont été rencontrés au moins 2 fois

Les stages QR2 QR3 4 3 17 11 9 7 QR1:17 résidents sur 41 : problèmes depuis le début de leur troisième cycle (lacunes et acquisition de connaissance, et stages pratiques) QT2: 13 étudiants sur 18 : conseils de leur tuteur concernant les stages Concernant les stages: QR2 QR3 Problèmes évoqués 4 3 Conseils reçus 17 11 Stage conseillé 9 7

Les lacunes QR2 QR3 Lacunes évoquées 14 11 Conseils à propos des lacunes 9 7 QR1: 40 résidents sur 41 ont répondu avoir des lacunes. QT2: 5 étudiants sur 18 ont reçu des conseils de leur tuteur à propos de leurs lacunes

L’enseignement théorique QT1 QR2 QR3 Nombre d’étudiants ayant fait part à leur tuteur d’un problème concernant l’enseignement théorique 1 2 QR2: 12 étudiants n’avaient pas de prb, 1 mauvais contact, 1 manque de temps, 1 sujet difficile à aborder QR3: 4 2 3 2 1: sujet évoqué avec le maître de stage

Le projet professionnel QR1:24 étudiants sur 41 avaient un projet professionnel. QT2: 3 étudiants : conseils à propos de leur projet professionnel (concernant uniquement la médecine libérale) QR2 QR3 Evocation du projet professionnel 20 16 Conseils à propos du projet professionnel 13 7

Les projets professionnels évoqués QR1 QT1 Médecine libérale 8 20% 11 52% Médecine hospitalière ou salariée 12 29% 2 9,5% Autre 4 10% Pas de projet défini ou sujet non évoqué 17 41% 6 Total 41 100% 21

La thèse QR1: 7 étudiants sur 41 avaient un projet de sujet de thèse. QR2 QT1 QR3 QT2 Évocation de la thèse 13 9 10 Conseils à propos de la thèse 6 Proposition de sujet 2 Proposition de direction 3 Direction en cours par le tuteur 1 Direction en cours par un autre que le tuteur

Notes attribuées au tutorat. QR1 QR2 QR3 Note attribuée au tutorat. 6/10 5.6/10 2.9/10 QT1 QT2 Note attribuée au tutorat. 4.9/10 5.9/10 QR3: Critères ayant influencé positivement la note attribuée au tutorat : Un nombre de rencontres ≥ 2 Au moins un conseil reçu du tuteur Critères ayant influencé négativement la note attribuée au tutorat: Existence du maître de stage comme interlocuteur Mauvais contact avec le tuteur

Les nouvelles propositions. ARP: 15/25 étudiants favorables. Possibilité pour le tuteur d’être maître de stage de ses tutorés: 7/11 tuteurs favorables. 9/25 étudiants favorables. Participation du tuteur à la validation du troisième cycle de ses tutorés : 3/11 tuteurs favorables. 6/25 étudiants favorables. Ces questions ont été posées dans QT2 et QR3 (idem pour diapo suivante) Tuteur MDS: Les commentaires des étudiants qui n’y étaient pas favorables montrent que 8 d’entre eux ne le souhaitaient pas pour eux et 1 ne le souhaitait pas en raison de l’absence de choix du tuteur. Validation 3è cycle: 2 tuteurs évoquaient le nombre trop faible de rencontres et 3 s’inquiétaient d’une possible relation de dépendance entre l’étudiant et le tuteur.4 étudiants craignaient un manque d’objectivité du tuteur et 2 craignaient qu’un mauvais contact avec le tuteur puisse être nuisible à l’étudiant.

Discussion (1) Certains objectifs du tutorat n’ont pas été remplis: Guider le plan de formation de l’étudiant, superviser son cursus Evaluer régulièrement les compétences de l’étudiant, le guider pour combler ses lacunes la thèse,la recherche Les difficultés rencontrées au cours de l’enseignement théorique ont été très peu abordées Guider le plan de formation de l’étudiant, superviser son cursus seule une constatation des problèmes a été réalisée, sans trace dans l’étude d’une réelle intervention (manque de rencontres, manque de moyens pédagogiques, manque de formation des tuteurs, pas de document retraçant le suivi de l’étudiant) Evaluer régulièrement les compétences de l’étudiant, le guider pour combler ses lacunes problème prépondérant des étudiants au début de l’étude, les lacunes ont été peu abordées, et peu de conseils ont été donnés. Par ailleurs le manque de rencontres a empêché un suivi régulier. Les difficultés rencontrées au cours de l’enseignement théorique ont été très peu abordées, par absence de problème rencontré, mauvais contact avec le tuteur, manque de temps lors des rencontres, difficulté a aborder ce sujet avec un enseignant, évocation de ce sujet avec le maître stage L’implication des tuteurs dans la thèse de leurs étudiants a été marginale, la recherche n’a pas été abordée. Un manque de rencontres, un manque de formation et d’expérience des tuteurs peuvent être invoqués. Seul couple en cours de thèse: totalisent 4 rencontres QT1: 8 tuteurs sur 19 ont répondu avoir reçu une formation au tutorat

Discussion (2) Certains objectifs ont été plus ou moins complètement remplis. Le projet professionnel Les stages La convivialité, l’envie d’exercer la médecine générale. projet professionnel: largement abordé, de nombreux conseils ont été donnés, mais concernant uniquement la médecine libérale. Stages: au premier plan des préoccupations des résidents au début de l’étude, ont fait l’objet de nombreux conseils spontanés des tuteurs. Un climat convivial n’a pas toujours été instauré lors des rencontres de tutorat (manque de rencontres, absence de recours au changement de tuteur, relation privilégiée avec le maître de stage hospitalier ou ambulatoire), l’augmentation de la proportion de résidants souhaitant exercer la médecine générale peut être due à un biais de sélection, le nombre ne variant que peu en valeur absolue. Un étudiant s’ est cependant réjouit de ce premier contact avec la médecine de ville.

Discussion (3) Un bénéfice limité du tutorat pour les étudiants. déception des résidents objectifs non atteints manque de rencontres diminution des notes attribuées au tutorat par les résidents au cours de l’étude : met en évidence une déception de ceux-ci, contrastant avec la satisfaction constante des tuteurs, à relativiser par le faible taux de participation à l’étude: possible biais de sélection. L’échec du tutorat à répondre aux objectifs énoncées lors de sa mise en place, et particulièrement le manque de rencontres et de convivialité ont été un obstacle pour que les étudiants tirent un bénéfice de ce tutorat. communication des résultats de l’étude au DMG:la constatation de l’échec du tutorat a conduit a la mise en place de changements dans son organisation

Les changements à la rentrée 2004. Choix du tuteur par les étudiants. Mise en place de l’ARP, obligatoire . Mise en place d’un carnet de stage et d’un portfolio. Possibilité de choisir son tuteur comme maître de stage chez le praticien. Choix tuteur:a la fin du séminaire de présentation du troisième cycle (tous les tuteurs sont présentés en début de séminaire) par la même procédure que le choix de stage chez le praticien but: favoriser la convivialité, amorcer plus facilement les rencontres…. ARP: apprentissage par résolution de problèmes, tuteur enseignant autour d’un groupe de tutorés, 3 rencontres au moins par an,( expérimental à la rentrée 2003: l’expérience de ces groupes mise en commun lors d’un séminaire a permis de démarrer l’ARP pour tous à la rentrée 2004) but: favoriser les rencontres autour du tuteur, enseignement centré autour des lacunes des étudiants, augmentation du nb d’heures d’enseignement comme prévu par la maquette du nouveau DES de MG. Possibilité de rencontrer le tuteur en plus des séances d’ARP, à la demande de l’étudiant Carnet de stage: commun aux stages hospitaliers et ambulatoires, à la disposition du tuteur pour le suivi de ses étudiants. Port folio: recueil des traces d’apprentissage de l’étudiant: CR de séances d’ARP, validation de l’enseignement théorique, publication, mémoire de DES, séances de biblio lors de la formation pratique… Le tuteur sera le rapporteur de l’étudiant lors de la validation du troisième cycle, ces deux documents servant de support concrets relatant la formation de l’étudiant. Tuteur MDS: pas obligation, la procédure de choix reste la même

Conclusion. Les dernières modifications du tutorat à la faculté de médecine Paris-sud ont placé le tutorat au centre du DES de médecine générale. Leur but est de favoriser les rencontres de tutorat et d’en améliorer le bénéfice pour les étudiants. Une évaluation de ces nouvelles mesures serait nécessaire afin de vérifier cette hypothèse. Les dernières modifications du tutorat à la faculté de médecine Paris-sud ont placé le tutorat au centre du DES de médecine générale. Leur but est de favoriser les rencontres de tutorat et d’en améliorer le bénéfice pour les étudiants. Une évaluation de ces nouvelles mesures serait nécessaire afin de vérifier cette hypothèse.