Vulnérabilité développementale Exemple des troubles anxieux Stéphanie Bioulac Praticien Hospitalier Service Universitaire Psychiatrie de l’Enfant et l’Adolescent, Professeur Bouvard, Bordeaux Master Neurosciences, Paris 6 5 décembre 2007

Le développement En médecine, approche transversale des pathologies (causalité d’une maladie) Description de la maladie à un moment donné Discontinuité des troubles Pathologie de l’adulte et pathologie de l’enfant

Le développement Approche développementale dans le normale (biologie, psychologie) Question sur la continuité de la conception à la mort («fil conducteur» entre les différents âges) => Approche développementale : Le sujet se construit à partir d’un potentiel génétique au cours du temps

Modèle développemental Les processus développementaux: sont des processus d’interactions permanentes entre compétences génétiquement programmées et l’environnement Interactions de facteurs environnementaux, cognitifs, relationnels, psychologiques et biologiques Processus diversifiés et non réguliers (avec des moments particuliers (marche, langage) => Le sujet développe des aptitudes pour s’adapter à son environnement

La psychopathologie développementale Définitions Psychopathologie: Etude systématique des troubles psychologiques ou psychiatriques Psychopathologie développementale: Etude des troubles psychopathologiques dans une perspective développementale. Cette perspective trace l’évolution des troubles de la petite enfance à l’âge adulte et la compare à l’évolution normative du comportement pendant cette période

La psychopathologie et développement Apport de la psychopathologie développementale (Rutter, 1980) - continuité normal pathologique - liens développement affectif- développement cognitif - continuité enfant-adolescent-adulte =>interaction génétique et environnement

La psychopathologie et développement Tempérament Définition: réactions comportementales et émotionnelles apparaissant de façon précoce et en partie influencées par la génétique (Kagan, 1994) L’enfant est un sujet actif de son développement Modalités de réactions et d’adaptation

La psychopathologie et développement Tempérament Modèle de Cloninger Recherche de nouveauté (novelty seeking) Évitement du danger (harm avoidance) Dépendance à la récompense (reward dependance) Persévérance (persistence)

La psychopathologie et développement Interactions tempérament/ environnement - adaptation aux situations nouvelles et stressantes - renforcement ou inhibition des comportements - rôle du sexe, du niveau socio-culturel

Approche développementale en psychiatrie Liens entre troubles et développement de compétences - Influence du développement sur l’expression d’un trouble - Rôle d’un trouble sur le développement - Evolution des troubles au cours du développement

Approche développementale en psychiatrie Etudes des modèles d’évolution entre l’enfant et l’age adulte Connaissances des trajectoires développementales des troubles - devenir à l’âge adulte - continuum psychiatrie de l’enfant-psychiatrie de l’adulte - rôle d’événements stressants - individualisation de facteurs de risque, de vulnérabilité, ou pronostiques - effets des traitements - rôle de dépistage et de prévention

Approche développementale en psychiatrie Recherche développementale Etudes longitudinales: étude rétrospective étude de cohorte Etudes d’agrégation familiale Etudes du tempérament

Les troubles anxieux

Les principaux troubles anxieux Troubles anxieux communs aux adultes et aux enfants Trouble panique avec ou sans agoraphobie Trouble anxiété généralisée Phobie spécifique Phobie sociale Trouble obsessionnel compulsif Etat de stress post-traumatique Etat de stress aigu Trouble anxieux du à une affection médicale Trouble anxieux induit par une substance Troubles anxieux débutant dans l’enfance et l’adolescence Trouble anxiété de séparation

Description des troubles anxieux Anxiété focale: - ADS - Phobie spécifique - Phobie sociale - TOC Anxiété paroxystique: - TP Anxiété réactionnelle: - Etat de stress post-traumatique Anxiété flottante: -TAG

La peur et l’angoisse La peur et l’angoisse sont courantes au cours de la vie Rôle adaptatif dans la grande majorité des cas Enfants comme adolescents doivent régulièrement faire face à des défis nouveaux pouvant être à l’origine de différents sentiments entraînant une certaine anxiété Ces sentiments font partie intégrante d’un développement normal

Anxiété developpementale Anxiété pathologique Différence entre enfant et adulte Au cours du développement normal, l’anxiété présente différentes expressions - ADS - Peurs dévelopementales - Rituels développmentaux => Anxiété développementale nécessaire au développement de l’enfant

Anxiété developpementale Anxiété pathologique Anxiété développementale nécessaire au développement de l’enfant Etude de Muris et coll (2000) 190 enfants scolarisés, âgés de 4-12 ans: - 75.8%: peurs - 67.4%: soucis - 80.5%: rêves effrayants

Anxiété developpementale Anxiété pathologique Anxiété développementale nécessaire au développement de l’enfant L’anxiété développementale n’entraîne pas de souffrance ou de retentissement dans la vie quotidienne de l’enfant Elle représente un facteur influençant son adaptation normale au monde extérieur Le seuil à partir duquel on considère l’anxiété comme pathologique n’est pas toujours facile à déterminer

Anxiété developpementale Anxiété pathologique Le seuil à partir duquel on considère l’anxiété comme pathologique n’est pas toujours facile à déterminer Facteurs liés au sujet: âge sexe (banalisé chez la fille) capacités de verbalisation Facteurs liés au trouble: trouble internalisés moins reconnus que les troubles du comportement complications:refus scolaire, dépression, tr. du comportement Facteurs familiaux: anxiété parentale antécédents familiaux

Modèles développementaux de l’anxiété Anxiété développementale Symptômes anxieux Trouble anxieux de l’enfance Trouble anxieux de l’adulte

Facteurs intervenant sur les trajets développementaux Vulnérabilité génétique Adaptation familiale- ajustement familial - facteurs protecteurs - facteurs aggravant Évènements - psychosociaux - cliniques

L’angoisse de séparation Anxiété excessive lorsque le sujet est séparé des personnes auxquelles il est principalement attaché (la mère) A différencier de l’ADS développementale normale de la petite enfance (7-8 mois jusqu’à 3ans) Caractère pathologique reconnu si intensité importante, persistante et retentissement sur le fonctionnement de l’enfant

L’angoisse de séparation Détresse importante au moment de la séparation ou de son anticipation Détresse se manifestant par un état de panique avec signes somatiques Toutes les situations de séparation sont susceptibles de provoquer ces manifestations (aller à l’école, chez des amis, colonies…) Recrudescence anxieuse au moment du coucher Cauchemars à thème de séparation, éveils anxieux Nostalgie du chez soi, désir de réunions familiales Particularités développementales: Cauchemars à thème de séparation (5-8 ans); plaintes somatiques les jours de classe (13-16 ans)

Continuité/Discontinuité des troubles anxieux de l’enfance à l’âge adulte

Continuité/Discontinuité dans le développement Recherche développementale Etudes longitudinales: étude rétrospective étude de cohorte Etudes d’agrégation familiale Etudes du tempérament

Etudes longitidinales Continuité/Discontinuité des troubles anxieux de l’enfance à l’âge adulte Etudes longitidinales Majorité des études sont rétrospectives Convergence des études: Proportion importante des troubles anxieux régresse spontanément ou sous traitement durant l’enfance ou l’adolescence

Devenir de l’ADS Etudes longitudinales D. Klein (1964) formule l’hypothèse: Liens entre ADS dans l’enfance et TP/Agoraphobie de l’adulte

Devenir de l’ADS D. Klein (1964) 32 adultes hospitalisés pour une agoraphobie sévère 50% ATCD d’ADS (Résultats non retrouvés dans population hospitalisée pour dépression ou schizophrénie)

Devenir de l’ADS Gittelmann, 1984 Adultes agoraphobes N=66 Adultes phobiques simples ATCD D’ADS 50% 27% Pas d’ATCD d’ADS 73%

Devenir de l’ADS Klein R, 1994:Diagnostics psychiatriques chez des adultes avec ATCD d’ADS/ Contrôles ADS (%) Contrôles (%) Trouble Panique 7 Phobie sociale 11 3 Phobie simple 2 5 Anxiété généralisée TOC

Devenir de l’ADS En définitif ADS semble être le témoin d’un facteur de vulnérabilité pour le développement d’un trouble psychiatrique ultérieur, sans doute un trouble anxieux Liens entre ADS dans l’enfance/TP-AG de l’adulte ne sont pas formellement établis

Continuité/Discontinuité dans le développement Recherche développementale Etudes longitudinales: étude rétrospective étude de cohorte Etudes d’agrégation familiale Etudes du tempérament

Etudes d’agrégation familiale Ces études s’appuient sur l’hypothèse que les troubles anxieux retrouvés dans la population générale ne sont pas répartis au hasard, mais « s’agrégent » entre eux dans certaines familles Ces études ont pour objet de préciser cette agrégation en partant de sujets malades (les proposants) Etude ascendante: étude des parents de proposants++ Etude descendante: étude des enfants de proposants

Etudes d’agrégation familiale Spécificité de l’agrégation familiale dans les troubles anxieux Gorwood et al, 1999: Pour le TP: agrégation familiale du trouble 13 études Fréquence du trouble chez parents de 1er degré : D’un Proposant atteint: 3.8% à 31% Population contrôle: 0 à 4.2%

Etudes d’agrégation familiale Etudes d’agrégation familiale chez l’enfant Peu d’études menées à partir de proposants: enfants anxieux

Etudes d’agrégation familiale Etudes d’agrégation familiale chez l’enfant Last et al, 1987 Proposants :enfants ADS et/ou TAG (groupe 1) VS enfants ayant un trouble du comportement (groupe 2) Mères groupe 1 ont plus de troubles anxieux que mères groupe 2 (significatif)

Etudes d’agrégation familiale Etudes d’agrégation familiale chez l’enfant Gittelman et al., 1984;Silove et al., 1988) =>Atcd ADS dans l’enfance prédispose les sujets TP à développer une agoraphobie (forme sévère de TP?)

Etudes d’agrégation familiale Etudes d’agrégation familiale chez l’enfant Martin, 2000 Sujets âgés de 6-18 ans, évalués par la Kiddie SADS Parents évalués par la DIGS

ADS N=19 THADA N=20 p Ph. simple 2(10.5%) 6(30%) ns Ph. Sociale Troubles anxieux et dépressifs chez les mères des enfants avec ADS versus celles des enfants avec THADA ADS N=19 THADA N=20 p Ph. simple 2(10.5%) 6(30%) ns Ph. Sociale 8 (42.1%) 2(10%) 0.02 TP 8(42.1%) 0.001 Ag 1(5.2%) 1(5%) TP+Ag TAG 7(36.8%) 3(15%) Ts Tr. Anx 15(78.9) 9(45%) Ts Tr Dép 13(68.4%) 0.01

Principaux résultats Agrégation familiale chez les pères et les mères des troubles anxieux pour l’ADS TP et Phobie sociale chez les mères

Continuité/Discontinuité dans le développement Recherche développementale Etudes longitudinales: étude rétrospective étude de cohorte Etudes d’agrégation familiale Etudes du tempérament

Etude du tempérament Liens entre tempéraments et troubles anxieux Kagan et al., 1987 Suivi de 2 cohortes d’enfants de 21-31 mois, sélectionnés selon leur comportement, inhibé (introversion, timidité, irritabilité…) ou non face au non familier

Etude du tempérament Evaluation à 4, 5, 7.5 ans Stabilité du tempérament inhibé dans le temps Capacité des enfants à se confronter à des éléments nouveaux de l’environnement (personnes, situations) apparaît comme un trait comportemental durable

Etude du tempérament Evaluation à 4, 5, 7.5 ans Comportement d’inhibition de Kagan répond à des caractéristiques comportementales mais aussi physiologiques (réactivité sympathique accrue) => A partir de ce travail, nombreuses études effectuées, ayant pour objectif d’établir l’Inhibition Comportementale comme prédicteur de troubles anxieux

Etude du tempérament Etudes Principaux résultats Biederman, 1990 Les enfants IC ont un risque accru de présenter des troubles psychiatriques, en particulier des troubles anxieux Rosenbaum, 1991 Les parents des enfants IC présentent significativement plus de phobies sociales, d’ATCD de troubles anxieux dans l’enfance, et de troubles anxieux ayant débuté dans l’enfance et ayant évolué de façon continue jusqu’à l’âge adulte Schwartz, 1999 Evaluation à l’adolescence des enfants suivis depuis l’âge de 30 mois montre une augmentation du risque d’anxiété sociale généralisée pour les enfants IC

Etude du tempérament L’évaluation des traits tempéramentaux comme précurseur des troubles anxieux a donné des résultats intéressants, notamment des liens entre tempérament inhibé et anxiété sociale Cependant ces liens concernent une petite partie des enfants présentant ces traits tempéramentaux « à risque » Problèmes méthodologiques (questionnaire/observation directe)