Etats de choc

Rappel physiologique Débit cardiaque = FC X Volume d’éj. Systolique Ao VG Pouls TA différentielle = TAS - TAD

Rappel physiologique Les déterminants du Volume d’éjection systolique sont : La précharge Loi de Starling Jugulaires, hydratation, PVC

Rappel physiologique Les déterminants du Volume d’éjection systolique sont: La précharge La fonction myocardique Contractilité Rythme cardiaque ECG

Rappel physiologique Les déterminants du Volume d’éjection systolique sont: La précharge La fonction myocardique Contractilité Rythme cardiaque La postcharge

Rappel physiologique T.A. ~ Débit X Résistance TA diastolique, marbrures, extrémités froides ou chaudes

Définition du choc Insuffisance circulatoire aiguë Diminution de la perfusion sanguine aux tissus. Hypoxie tissulaire – acidose lactique

Conséquences de l’insuffisance circulatoire Réactions de stress : Stimulation adrénergique Stimulation du système Rénine-Angiotensine Libération de cortisol, ADH, Insuline, glucagon Buts : Perfuser les organes nobles Retenir eau et sel Libérer les substrats énergétiques

Conséquences de l’insuffisance circulatoire Hypoxie tissulaire Augmentation de la perméabilité capillaire => œdème interstitiel => diminution du volume sanguin efficace CIVD, favorisée par l’hypoxie tissulaire et le ralentissement circulatoire Dysfonction d’organes: Poumon Foie Rein SNC

Les dysfonctions d’organes Conséquences pulmonaires Hypoxémie Hyperventilation Augm. Travail respiratoire Epuisement A.R.D.S.

Les dysfonctions d’organes Conséquences pulmonaires Conséquences rénales Oligurie Insuffisance rénale

Les dysfonctions d’organes Conséquences pulmonaires Conséquences rénales Conséquences digestives « Foie de choc » Ischémie muqueuse Ulcérations digestives Translocation bactérienne Ileus

Les dysfonctions d’organes Conséquences pulmonaires Conséquences rénales Conséquences digestives Atteinte hématologique C.I.V.D.

Les dysfonctions d’organes Conséquences pulmonaires Conséquences rénales Conséquences digestives Atteinte hématologique Agression métabolique Réaction de stress Augm. besoins en O2 Catabolisme azoté Intolérance au glucose Lipolyse

Les dysfonctions d’organes Conséquences pulmonaires Conséquences rénales Conséquences digestives Atteinte hématologique Agression métabolique Encéphalopathie M.O.D.S.

Types de choc Hypovolémique Distributif Cardiogénique Obstructif

Choc hypovolémique Diminution de la précharge Hémorragie Le choc le plus fréquemment rencontré ! Diminution de la précharge Hémorragie Déshydratation Séquestration liquidienne ileus, ascite … Troubles de la perméabilité capillaire

Choc hypovolémique Conséquences : Jugulaires plates Tachycardie Vasoconstriction périphérique : initialement augmentation de la TAD, puis hypotension marbrures, extrémités froides, cyanosées

Estimation de la perte liquidienne

Choc distributif Hypovolémie relative Vasodilatation !!! Augmentation de la perméabilité => Jugulaires plates Il peut y avoir une cardiodépression Débit cardiaque ~ Hypotension Périphérie chaude Oedèmes « Choc chaud !! »

Choc distributif Choc spinal Paraplégie Niveau sensitif Perte du tonus sympathique Vasodilatation Bradycardie

Choc distributif Choc spinal Choc anaphylactique Activation par les IgE des cellules immunitaires : mastocytes, éosinophiles et basophiles Libération de médiateurs : histamine, PAF, leucotriènes, prostaglandines, …. Vasodilatation, oedèmes, rash allergique ou urticaire, bronchospasme, …

Choc distributif Choc spinal Choc anaphylactique Intoxication médicamenteuse CHOC SEPTIQUE !

Protéases Radicaux libres Ac arachidonique Cytokines Le choc septique Complément C1 C9 Facteur XII Fibrinolyse Mastocytes Kallikréine Kinines Coagulation C3a Histamine C5a Plaquettes Chemotaxis Prostaglandines P.A.F. PMNs, Macrophages Protéases Radicaux libres Ac arachidonique Cytokines

Pathophysiologie du choc septique Vasoplégie Atteinte de la perméabilité capillaire Dépression myocardique Trouble de la microcirculation Hypotension Augm. D.C. Dim. S.V.R.I. Dim. Pr. remplissage Oedèmes C.I.V.D. Acidose lactique

Choc cardiogénique L’ischémie myocardique Nécrose étendue Infarctus du cœur droit Complication mécanique CIV IM

Choc cardiogénique L’ischémie myocardique Myocardiopathie dilatée terminale Myocardite aiguë Incompétence valvulaire aiguë Intoxication médicamenteuse

Choc cardiogénique Les tachy-arythmies Les bradyarythmies Supraventriculaires rapides Ventriculaires TACFA Les bradyarythmies

Choc cardiogénique Cardiomégalie Dilatation des jugulaires Épanchements, oedèmes, O.A.P. Vasoconstriction périphérique, marbrures

Choc obstructif La tamponnade Le pneumothorax suffocant

Choc obstructif L’embolie pulmonaire massive La dissection aortique

Choc obstructif Présentation clinique similaire au choc cardiogénique Jugulaires saillantes Bas débit cardiaque Vasoconstriction périphérique Contractilité myocardique maintenue Volume sanguin circulant normal Choc redoutable, mais bon pronostic si traitement causal efficace !

Type de choc: orientation rapide Choc chaud Pouls bondissant Périphérie chaude Choc froid Pouls pincé Périphérie froide marbrures PVC basse Jugulaires plates PVC haute Jugulaires saillantes Choc distributif Septique Anaphylactique Intoxication Spinal Choc cardiogénique Choc obstructif Choc hypovolémique

Traitement du choc Support hémodynamique "Keep the patient alive !" Remplissage vasculaire Catécholamines Traitement causal

Prise en charge urgente Evaluer la conscience Répercussion du choc sur le conscience Intubation si conscience perturbée

Prise en charge urgente Evaluer la conscience Evaluer la respiration Souvent hyperventilation Pneumothorax = cause de choc Donner O2 Mesurer saturation

Prise en charge urgente Evaluer la conscience Evaluer la respiration Evaluer la circulation Perfusion périphérique Choc vasoplégique Choc hypodynamique

Prise en charge urgente Evaluer la conscience Evaluer la respiration Evaluer la circulation Perfusion périphérique Jugulaires Tamponnade CPA Pneumothorax

Prise en charge urgente Evaluer la conscience Evaluer la respiration Evaluer la circulation Perfusion périphérique Jugulaires FC : brancher monitoring Bradyarrythmie Tachyarrytmie Tachycardie sinusale

Prise en charge urgente Evaluer la conscience Evaluer la respiration Evaluer la circulation Perfusion périphérique Jugulaires FC TA Placer perfusion Fluid challenge

Bilan secondaire Examen clinique complet, température ECG 12 dérivations Radiographie du thorax Bilan sanguin NFS, GDS, lactates, iono, enzymes cardiaques, bilan hépatique, hémostase, D-dimères, amylase Hémocultures si Température > 38° ou > 36 Bilan bactériologique et/ou toxicologique guidé par la clinique Echocardiographie TDM Mise en place des sondes urinaires, cathéters centraux et artériel

Support hémodynamique Choix de la solution de remplissage CRISTALLOÏDES Fuite capillaire Oedèmes Colloïdes synthétiques Coagulopathie Insuffisance rénale Surcharge S.R.E. Albumine Pouvoir oncotique Hypoalbuminémie: indice de mauvais pronostic Rôle pharmacocinétique Rôle dans la cicatrisation

Guides du remplissage Etat clinique du patient Circulation périphérique Fréquence cardiaque Diurèse P.V.C. = pression mesurée en amont du VD (CVC) SVO2 Acide lactique

Loi de Starling S.V. V.E.D.V. Le déterminant du volume d’éjection est le volume de remplissage du V.G. et non une pression, comme mesuré par la PVC V.E.D.V.

La compliance Ventriculaire PTDVG c b a VTDVG

Epreuve de remplissage Pressions de remplissage PVC ou PCWP Valeur de départ < 10 mm Hg 10 - 15 mm Hg > 15 mm Hg Remplissage: 200 ml en 10 min. 100 ml en 10 min. 50 ml en 10 min. Elévation de la pression sous remplissage < 3 mm Hg 3 - 7 mm Hg > 7 mm Hg Correction du remplissage: Continuer Continuer, mais réduire la quantité infusée en 10 min.: de 200 à 100 ml, de 100 à 50 ml, si déja 50 ml, alors arrêter l'épreuve de remplissage Arrêter l'épreuve de remplissage

Epreuve de remplissage simplifiée: élévation des jambes !!

Contrôle du remplissage vasculaire Delta PP = (PP max – Ppmin)/[(Ppmax+Ppmin)/2] Si Delta PP > 13%, bonne prédiction d’une réponse favorable au remplissage

Les catécholamines Maintenir la pression de perfusion => vasoconstricteurs Améliorer la contractilité => inotropes

Action des catécholamines Récepteur Distribution Réponse α1 Muscle lisse Constriction α2 Presynaptique Diminue le reuptake de la Noradrenaline β1 Coeur Inotropie Chronotropie β2 Dilatation Relaxation

Les catécholamines

Les catécholamines

Catécholamines Principes généraux d’administration Médicaments puissants, demi-vie courte Risque de bolus accidentel: poussée hypertensive, puis hypotension,tachyarrythmies … Administration régulière (PSE),sans dose de charge, seul ou en combinaison d’amines, sans injections de médicaments sur la même voie !!! Activité béta: surveillance de la kaliémie et de la glycémie !

Catécholamines Dopamine Action variable en fonction de la dose 1 – 2 mcg/kg/min : dopaminergique 5 – 10 mcg/kg/min : Beta mimétique > 10 mcg/kg/min : Prédominance alpha mimétique Administration aisée Tachycardie Diurétique à faible dose

Catécholamines Noradrenaline Administration par voie centrale !!! Restaure la pression de perfusion Choc vasoplégique Ischémie myocardique Moins de tachycardie Risque de vasoconstriction excessive Adapter la dose pour TAM à un niveau "normal bas"

Catécholamines Dobutamine Inotrope et chronotrope positif Vasodilatation pulmonaire Vasodilatation systémique Utilisation Choc cardiogénique Vasoconstriction clinique

Catécholamines Adrénaline Action variable en fonction de la dose Augmentation du DC et vasodilatation à faible dose Vasoconstriction +++ à forte dose Arythmie Ischémie splanchnique Acidose lactique, Intolérance au glucose Utilisation Choc anaphylactique ! Rescue ... quand plus rien ne va !

Autres inotropes Inhibiteurs des phosphodiesterases Levosimandan (augmente la sensibilité de la cellule cardiaque au calcium) Inotropie Vasodilatation ! Arythmie Indication : choc cardiogénique

Traitement causal !

Particularités du choc hémorragique Hémorragie + remplissage vasculaire Coagulopathie Hypothermie Décès Acidose L’arrêt de l’hémorragie est prioritaire ! Contrôle tensionnel suboptimal avant arrêt de l’hémorragie/Vasoconstriction Rapport [GR]/PFC/[Pl] Damage control Surgery

Choc cardiogénique: la contrepulsion intra-aortique

Choc cardiogénique: assistance ventriculaire/ECMO

Ischémie myocardique La revascularisation coronarienne

Traitements adjuvants du choc septique Les corticoïdes si choc sévère : Hydrocortisone 300 mg/j pendant la durée du choc

Traitements adjuvants du choc septique La protéine C activée