SCORES AUX SOINS INTENSIFS D. Tagan Mars 2007

Plan Les scores de gravités Les scores de charge en soins Non-spécifique : SAPS II Spécifique : ISS Les scores de charge en soins NEMS

Distinguer Les scores de « gravité » médicale Gravité de la maladie aiguë (en terme de mortalité prédite) Contrôle de la performance Les scores de « lourdeur » en soins infirmiers Quantification du travail infirmier (en terme de temps de soins effectifs ou requis) Contrôle de l’adéquation de la dotation et de l’utilisation des ressources

Scores de gravité Définition Un score de gravité est un indice établi à partir de paramètres cliniques et biologiques corrélés statistiquement au devenir

Scores de gravité Ce dont on aurait aimé disposer D’une score capable de prédire si un malade va survivre ou non (outil clinique). Score qui donne un résultat binaire (0-1) Ce dont on dispose actuellement De scores qui prédisent la mortalité moyenne d’un collectif de malade (outil de contrôle de qualité) Scores qui donne pour chaque malade une probabilité de décès et à travers cette probabilité une quantification de la gravité.

Scores de gravité Scores non-spécifiques Scores spécifiques Adultes APACHE SAPS MPM Enfants - PRISM Scores spécifiques Chirurgie générale POSSUM Chirurgie cardiaque Parsonnet Brûlés Burn Index Traumatologie - Glasgow AIS-ISS-RTS-TRISS …

Scores de gravité non-spécifiques I II III APACHE Knaus 1981 – 1985 – 1991 ($) SAPS (IGS) Le Gall 1983 – 1993 – 2005 MPM0-24h Lemeshow 1985 – 1993 APACHE Acute Physiology And Chronic Health Evaluation SAPS Simplified Acute Physiologic Score IGS Indice de Gravité Simplifié MPM Mortality Probability Models

Scores de gravité non-spécifiques Comment est élaboré un score de gravité Au préalable Définition du devenir Mortalité hospitalière (vs mortalité à la sortie de l’unité ou à 30 j) Définition précise de la population étudiée (set de développement) Exclusion de certaines catégories de malades

Scores de gravité non-spécifiques Comment est élaboré un score de gravité Phase de développement du modèle Choix par un groupe d’experts de paramètres supposé influencer la survie Détermination des paramètres statistiquement liés à la survie (indépendants les uns des autres) Création d’un modèle logistique qui permet de les pondérer

Scores de gravité non-spécifiques Comment est élaboré un score de gravité Phase de validation (performance du modèle) Fiabilité Dans un autre groupe de malade de la même population (set de validation), comparaison de la survie globale estimée à la survie observée Discrimination Capacité de distinguer les survivants et les non survivants sur toute l’étendue des valeurs du test (courbes ROC).

Scores de gravité non-spécifiques Courbe ROC Relation entre les « vrais positifs » (nombre de morts prédits parmi ceux qui vont effectivement mourir) et les « faux positifs » (nombre de morts prédits parmi ceux qui vont survivre). Plus la surface sous la courbe est grande plus le score est performant). 1- spécificité (faux +) Sensibilité (vrais +)

SAPS II 1991-1992 137 centres de SI (EU, USA, médicaux, chirurgicaux et mixtes, 13000 patients) Exclusion des patients: <18 ans brûlés coronariens opérés cardiaques Collection des pires valeurs des premières 24h

SAPS II 17 variables 12 variables physiologiques L’âge Le type d’admission (urgence médicale, chirurgie urgente ou élective) 3 maladies sous-jacentes Cancer avec ou sans métastase Leucose SIDA !! Diagnostic !!

Logit = -7.7631+0.0737(score) + 0.9971(ln(score+1) Probabilité de décès = elogit/1+elogit où Logit = -7.7631+0.0737(score) + 0.9971(ln(score+1) Le logit est défini comme le log naturel ln(p/1-p) ou p est une proportion

« Garbage in, garbage out ! »

Utilisation SAPS II Taux de mortalité standardisé: Mortalité moyenne prédite Taux de mortalité standardisé: Mortalité moyenne observée Performance dans les différentes classes de mortalité:

CRAM chart (Cumulative Risk adjusted mortality) Utilisation SAPS II Suivi de la mortalité standardisée cumulée CRAM chart (Cumulative Risk adjusted mortality) 200 100 Mortalité standardisée cumulée Détermination des limites 2000 2001 2002 2003 2004 Echelle temporelle

Utilisations des scores généraux Etudes cliniques Contrôle d’une bonne randomisation Contrôle de qualité Performance d’une unité au cours du temps En continu (CRAM chart) Annuellement (SMR) Performance d’une unité par rapport à d’autres

Validité pour comparer les unités entre elles !!! Problème du casemix !!!

Pas valide pour un individu donné Lemeshow et al. Outcome prediction for individual intensive care patients: useful, misused or abused? Int Care Med 1995; 21: 770-776

« While the individual man is an insoluble puzzle, in the aggregate he becomes a mathematical certainty. You can, for example, never foretell what any one man will do, but you can say with precision what an average number will be up to ». A. Conan Doyle, Sherlock Holmes: The Sign of the Four.

A retenir Pas possible d’utiliser le SAPS pour un pronostic individuel Utiles pour prédire la mortalité moyenne d’une groupe de patient (suffisamment grand) Utile comme outil de monitoring (CRAM chart)

Le score idéal Pour le médecin et le patient Pour les gestionnaires Outils de prédiction qui discrimine avec précision les patients qui vont mourir au lieu d’un outil de probabilité Outil qui en plus de la mortalité devrait prendre en compte la qualité de vie Pour les gestionnaires Outil de prédiction la durée de séjour et les dépenses attendues

Le futur proche

Scores de gravité spécifiques Patients polytraumatisés AIS (Abreviated Injury Scale) GCS Glasgow Coma Scale ISS Injury Severity Score RTS Revised Trauma Score TRISS TRauma and Injury Severity Score

Scores de gravité spécifiques Patients polytraumatisés AIS Echelle de gravité créée milieu des années 1960 (R1990), recherche en traumatologie routière. ISS Echelle de gravité AIS reprise pour construire un score. 6 territoires corporels 1. Tête ou Cou 2. Face 3. Thorax 4. Abdomen et contenu pelvien 5. Membres ou ceinture pelvienne 6. Externes (toute la surface cutanée) ISS = somme des carrés des 3 scores AIS les plus élevés > 16 trauma sévère 9 territoires corporels - Tête - Face - Cou - Thorax - Abdomen - Colonne vertébrale - Membres supérieurs - Membres inférieurs - Indéterminé 6 gravités - Mineure - Modérée - Sérieuse - Sévère - Critique - Maximale www.invs.sante.fr/publications/2004/classification_ais_iis/classification_ais_iis.pdf -

Calcul de l’ISS

A : 0 si âge < 54 ans et 1 si âge > 55 ans TRISS RTS = GCS + pression artérielle systémique + fréquence respiratoire (Réponse physiologique au traumatisme) TRISS : probabilité de survie = 1/ (1 + e-b) Avec b = -1,2470 + 0,9544 RTS - 0,0768 ISS - 1,9052 A Et A : 0 si âge < 54 ans et 1 si âge > 55 ans

Score POSSUM Développé par des chirurgiens britanniques sur plus de 10 000 opérés entre 1993 et 1995 Méthodologie voisine des score de gravité généraux Dernière version du score: Prytherch D et al POSSUM and Porsthmouth POSSUM for predicting mortality. Physiolgy and Operative Severity Score for the enU meration of Mortality and morbidity. Br J Surg 1998 ; 85 : 1271-80.

Score de Parsonnet Score de prévision préopératoire, indépendant des données per- et post-opératoires (1989) Parsonnet V et coll. A method of uniform stratification of risk for evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease. Circulation. 1989;79: 3-12. 

Score de Parsonnet Les scores généraux sont peu fiables chez le brûlé grave Le score spécifique le plus utilisé pour les brûlés graves est l'Abbreviated Burn Severity Index de Tobiasen Tobiasen J, Hiebert JH, Edlich RF. Prediction of burn mortality. Surg Gynecol Obstet 1982 ; 154 : 711-4. Bertin-Maghit M et al. Réanimation du brûlé à la phase aiguë. Conférences d'actualisation 2001, p. 423-442. Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, et Sfar.

Abbreviated burn severity index   Score Sexe Homme 1 Femme Âge (ans) 0-20 21-40 2 41-60 3 61-80 4 81-100 5 Lésions d'inhalation Brûlure du 3e degré Surface brûlée (%) 1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 6 61-70 7 71-80 8 81-90 9 91-100 10 Score probabilité de survie < 4 0,99 4 - 5 0,98 6 - 7 0,8-0,9 8 - 9 0,5-0,7 10 -11 0,2-0,4 > 11 0,1

Score spécifiques vs score généraux Coronariens Schuster HP et al. The ability of SAPS II to predict outcome in coronary care patients. Int Care Med 1997; 23 : 1056-61 Opérés cardiaques Durand M et al. Prognosis value of the SAPS II after cardiac surgery. In: Vincent JL, ed. 16th Polytraumatisés Laval J et al. Évaluation du SAPS II comme indice de gravité des patients traumatisés graves. Ann Fr Anesth Réanim 1994 ; 13 : R85.  Les scores généraux semblent adéquats pour l’ensemble des malades de soins intensifs à l’exception des brûlés graves.

SCORES DE CHARGE EN SOINS TISS - PRN - SIIPS - TOSS TISS 76 - 1973 TISS 28 - 1996 NEMS – 1996 NEMS – 2005 TISS: Therapeutic Intervention Scoring System NEMS: Nine Equivalent of Nursing Man Power Score

Points 9 6 3 12 7 12 6 5 6 Max = 66

Les catégories de soins infirmiers SSMI Heures de soins requis par 24h: Catégorie 1A: >24h (> 1 infirmière pour 1 malade) Catégorie 1B: de >16h à 24 h (1 infirmière pour 1 malade) Catégorie 2: de > 8h à 16h (1 infirmière pour 2 malades) Catégorie 3: Jusqu'à 8h (1 infirmière pour 3 malades) L’outil pour leur calcul de façon objective Score NEMS Calibré en 2005 Points NEMS Catégorie SSMI > 30 1A 21 - 30 1B 13 - 20 2 < 13 3 Facturation Tarmed + correction pour les états d’agitation augmentation d’une catégorie lorsque le score SAS > 5 RASS > 2

Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a european/north american multicenter study. JAMA 1993 ; 270 : 2957-63 SAPS III - From evaluation of the patient to evaluation of the intensive care unit. Part 1: Objectives, methods and cohort Description. Part 2: Development of a prognostic model for hospital mortality at ICU admission Intensive Care Med (2005) 31:1336–1355 Reis Miranda DR, Moreno R, and Iapachino G. Nine equivalents of nursing manpower use score (NEMS). Intensive Care 1997; 23 : 760-765.

www.sfar.org/s/article.php3?id_article=27

La présentation peut être téléchargée à l’adresse suivante: www.hopital-riviera.ch/soins-intensifs/Divers/Scores_07.ppt

True positive rate (TPR) TPR = TP / P = TP / (TP + FN) Positif = décédé Fréquence Score True positive rate (TPR) TPR = TP / P = TP / (TP + FN) False positive rate (FPR) FPR = FP / N = FP / (FP + TN)