Service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique RESULTATS DES RESECTIONS PULMONAIRES ET PARIETALES EN MONOBLOC DANS LES CBNPC CLASSES T3 ENVAHISSANT LA PAROI Antoine PAUMIER ____________ Service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique CHU - Angers Collège de chirurgie thoracique et cardiovasculaire La Baule, mars 2011

Introduction CBNPC envahissant la paroi = 5% des CBNPC Première description de résections en monobloc : 1947 par Coleman avec amélioration de la survie Réputation de morbi-mortalité > aux résections extrapleurales Mais résections extrapleurales = fort taux de résections incomplètes. Comparaison de nos résultats à ceux de la littérature

Matériel et méthode Étude rétrospective, monocentrique entre janvier 2004 et décembre 2010 Inclusion : T3 envahissant la paroi (stades IIb et IIIa) Résection pulmonaire systématisée à au moins un lobe Résection pulmonaire et pariétale en monobloc Exclusion : Syndromes de Pancoast-Tobias T4 Résections extrapleurales

Matériel et méthode 4 niveaux d’envahissement : Pleural pariétal Pleural + m. intercostal Pleural + m. intercostal + côte Pleural + m. intercostal + côte + m. extrathoracique Suivi régulier, adapté au patient et au traitement adjuvant Statistiques : Kaplan-Meyer pour les courbes de survies Log-rank pour la comparaison des courbes de survies (seuil de significativité p < 0,05)

Résultats Population 17 patients, 15 hommes, 2 femmes. 63 +/- 10 ans VEMS = 2,28L +/- 1,1 VEMS/CV = 73% +/- 37 2 Ttt néoadjuvants (1 radiochimio (irradiation pariétale) et 1 chimiothérapie) Histologie connue dans 9 cas avant l’intervention Symptômes préopératoires n Douleur thoracique 13 (76%) Toux 4 (23%) Dyspnée 3 (17%) Hémoptysie

Résultats Interventions (1) 12 lobectomies (70,6%), 1 bilobectomie (5,9%), 4 pneumonectomies (23,5%) Résections pulmonaires n Droite 12 (70,6%) Lobectomie supérieure 7 (41,2%) Lobectomie inférieure 3 (17,6%) Bilobectomie sup et inf 1 (5,9%) Pneumonectomie Gauche 5 (29,4%) 1 (5,9% 3 (17,6%)

Résultats Interventions (2) Nombre de côtes réséquées n 1 côte 1 (5,9%) 2 côtes 3 (17,6%) 3 côtes 7 (41,2%) 4 côtes 5 côtes Total 3 +/- 1 16 R0 (94,1%), 1 R1 pT3N2 (décédé de récidive pariétale à M11) 5 reconstructions pariétales (PTFE) (29,4%)

Résultats Complications post-opératoires (1) Hospitalisation = 21 +/- 13 jours, Réa = 6 +/- 11 jours, Intubation = 4 +/- 1 jours. Complications post-opératoires (J30)

Résultats Complications post-opératoires (2) 1 décès post-opératoire à J9 de SDRA 2 fistules bronchopleurales 1 homme de 82 ans, pT3N0M0, Lobectomie inf droite. Ttt médical, décédé au 5ème mois 1 femme de 53 ans, pT3N2M0, pneumonectomie droite. SDRA sur poumon restant, intubation prolongée (45 jours), ECMO (62 heures), lambeau péricardique, vivante à 3 ans sans récidive.

Résultats Histologie Caractéristiques tumorales n Carcinomes épidermoïdes 5 (29,4%) Adénocarcinomes 11 (64,7%) Carcinome pléomorphe 1 (5,9%) Taille (cm) 6,53 +/- 2,38 pT3N0 7 (41,2%) pT3N1 4 (23,5%) pT3N2 6 (35,3%) Invasion pleurale 9 (53%) Inv. Pleurale + m. intercostal Inv. Pleurale + m. intercostal + côte Inv. Pleurale + m. intercostal + côte + m. extrathoracique 3 (17,6%)

Résultats Traitement adjuvants Ttt adjuvants : prescrits en RCP 6 (35,6%) (2 pT3N0, 1 pT3N1, 3 pT3N2) : pas de ttt 4 (23,5%) (2 pT3N1, 2 pT3N2) : chimio seule 2 (11,8%) (2 pT3N0) : radio sur la paroi 5 (29,4%) (3 pT3N0, 1 pT3N1, 1 pT3N2) : radiochimiothérapie (sur le médiastin)

Résultats Survie à long terme Analyse de la survie globale Analyse de la survie selon le stade Stades IIb Stades IIIa Population globale 53,6% 38,7% p = 0,968 25,7% Parmi les 15 R0 : 9 vivants sans récidive 4 décédés sans récidive 2 décédés avec récidive

Résultats Complications tardives (1)

Résultats Complications tardives (2) 1 patient : 2ème CBNPC controlatéral (adk pT1N0M0) : lobectomie, décès à 12 mois, récidive pariétale 1 patient : métastase rachidienne et décès de lymphangite carcinomateuse controlatérale 2 patients décédés de pneumopathies compliquées 2 décès de causes extrathoraciques 1 incarcération de la scapula (scapulectomie partielle)

Discussion Rares : 5% y compris les sd de Pancoast-Tobias et les résections extrapleurales 3,2% des CBNPC opérés au CHU d’ANGERS Population identique Critères d’inclusion restrictifs, exclusion des T4 et Pancoast-Tobias car stratégies et pronostics différents Fort taux de pneumonectomies (23,5%) mais comparable à la littérature 1,2,3,4 1 Doddoli C et coll. Ann Thorac Surg 2005 2 Downey RJ et coll. Ann Thorac Surg 1999 3 Magdeleinat P et coll. Ann Thorac Surg 2001 4 Voltoni L et coll. Lung Cancer 2006

Discussion Reconstruction pariétale si absence de couverture par la scapula : 29,4% Entre 0 et 64% dans la littérature. 1,2,3,4,5,6 (VICRYL®, MARLEX®, GORE TEX®) Mortalité post-opératoire : 5,9% Entre 6,3% et 7,8% dans la littérature. 2,5,6,7 Défaillance respiratoire dans 70% à 85% des cas. 2,6 1 Elia S et coll. Eur J Cardiothorac Surg 2001 2 Magdeleinat P et coll. Ann Thorac Surg 2001 3 Chapelier A et coll. Eur J Cardiothorac Surg 2000 4 Facciolo F et coll. J Thorac Cardiothorac Surg 2001 5 Burkhart HM et coll J Thorac Cardiothorac Surg 2002 6 Doddoli C et coll. Ann Thorac Surg 2005 7 Downey RJ et coll. Ann Thorac Surg 1999

Discussion n Pdv Monobloc / extrapleural R0 Mortalité post-opératoire Survie globale à 5 ans Survie T3N0 Survie T3N1 / N2 Angers 2011 (2004-2010) 17 100% / 0% 94% 5,9% 38,7% 53,6% 25,7% Burkhart 2002 (1985-1999) 95 9 n. d. 100% 6,3% 44,3% 26,3% Magdeleinat 2001 (1984-1998) 201 61% /39% 83% 7% 25% 20% /21% Facciolo 2001 (1990-1999) 104 8 0% 61,4% 67% 100% / 19% Chapelier 2000 (1981-1998) 100 100 / 0% 93% 4% 18% 22% 9% / 0% Elia 2001 (1980-1994) 110 43% / 57% 85% 47% 0% / 0% Doddoli 2005 (1984-2002) 309 53 68% / 32% 30,7% 40% 23,8% / 8,4% (12%)

Discussion Facteurs pronostiques Statut ganglionnaire (stade IIb Vs stade IIIa) Caractère R0 : Difficile à identifier car pathologie rare. Études sur de longues durées et inclusion des résections extrapleurales. Et fort taux de résections incomplètes (parfois > 20%) après rés. extrapleurales. Or, pas de bénéfice si résection R1-R2 : survie similaire au patients non opérés.1 Autres facteurs pronostiques à confirmer 2 Age > 80 ans. Taille de la tumeur : TNM7 et reclassement en T3 des T2 > 7cm. Meilleur pronostic si tumeur < 7cm puis si tumeur < 7cm envahissant la paroi puis si tumeur > 7cm. Complications locales des résections en monobloc acceptables au regard du pronostic. 1Downey RJ et coll. Ann Thorac Surg 1999 2Suzuki M et coll. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010

Discussion Ttt adjuvants 1,2 Ttt Néoadjuvants 1 Limites de l’étude Recommandation de grade Ia : chimio adjuvante (à base de cisplatine) dans les stades II et III après R0 : gain de 10% de survie. Radiothérapie médiastinale adjuvante : bénéfices discutés. Radiothérapie pariétale adjuvante : pas de preuve de son efficacité, peut être discutée dans les Stades IIIa après résection R1-R2 ou extrapleurale. Ttt Néoadjuvants 1 pas de preuve de l’efficacité, peuvent être discutés dans les stades IIIa. (3 cycles de cisplatine) Limites de l’étude Rétrospective, monocentrique, faible effectif. Mais résultats comparables à ceux de la littérature. 1Crino L. et coll. Ann Oncol 2010 2PORT Cochrane Database 2005

Conclusion Technique éprouvée Suites opératoires acceptables Taux de R0 plus important Envahissement pariétal = pas une contre-indication Principe à respecter pour la chirurgie des sd de Pancoast-Tobias et des T4 (trachée, VCS) Ttt adjuvants et néoadjuvants : traitement du N