OPTIMISER LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR Dr Calogera DOVICO Unité de prise en charge de la Douleur Chronique CH de Belfort-Montbéliard JEUDI 7 FEVRIER 2008 IFSI MONTBELIARD

DEFINITION OMS et l’International Association for Study of Pain La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle, désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en des termes évoquant une telle lésion.

DOULEURS AIGUES Signal d’alarme Douleur qui alarme - Protectrice - Apparition brutale

DOULEURS CHRONIQUES Douleur maladie Douleur qui désarme - Inutile, destructive - durée supérieure ou égale à trois mois

COMPOSANTES DE LA DOULEUR

1 - COMPOSANTE SENSORIDISCRIMINATIVE « La personne souffre dans sa chair »

2 – COMPOSANTE AFFECTIVE ET EMOTIONNELLE « La personne souffre avec son cœur » Ressenti de la douleur Affectivité et émotion

3 - COMPOSANTE COGNITIVE « La personne souffre avec sa tête » Place accordée à la douleur dans l’histoire de la vie du patient Place aux acquis : éducatifs culturels sociaux

4 – COMPOSANTE COMPORTEMENTALE « La personne souffre avec son corps » - Comment est exprimée la douleur par le patient ?

4 COMPOSANTES DOULEUR Émotionnelle Comportementale Sensorielle Cognitive 1– Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. SOR Evaluation de la douleur chez l’adulte et l’enfant atteintsd’un cancer sept. 2003 P.32

Souffrance globale

CLASSIFICATION DES DOULEURS Douleur nociceptive : Atteinte « des tissus »

Douleur neuropathique : Atteinte du système nerveux central ou du système nerveux périphérique.

Douleur sine matéria (psychogène): Atteinte psycho-affective Diagnostic d’élimination

CLASSIFICATION DES DOULEURS Douleur nociceptive Douleur neurogène Douleur sine materia Stimulation des nocicepteurs lors d’un processus lésionnel. Pas de dysfonction des voies de transmission de la douleur. - Ex: douleur viscérale en cancérologie, rhumatologie, traumatologie, chirurgie, infectiologie, post opératoire…. - Douleur sourde, lourde, battante, déchirante, à type de coup de marteau, de broiement. - Lésion des nerfs périphériques, des racines, de la moelle, du système nerveux central par section, compression ou altération. - Ex: névralgie du V, douleur post- zostérienne, douleur du membre fantôme, compression médullaire, AVC, SEP, neuropathies périphériques, SDRC chronique, traumatisme nerveux, radiculopathie, plexite… - Douleur de topographie systématisée au territoire neurologique lésé, en éclair, à type de brûlures, de fourmillements, de décharges électriques, en étau, avec démangeaisons et déficit neurologique. - Bilan négatif, mauvaise réponse au traitement, tableau atypique, signes du registre du psychique. Ex: céphalée de tension … - Mode de relation particulier avec les soignants, douleur de topographie variable. + Douleur mixte

Physiologie des voies de la douleur

Sensoridiscriminative SENSATION Cortex sensitif Douleur Diffuse  Cortex Frontal THALAMUS LES VOIES DE LA DOULEUR Voie médiane lente = Douleur diffuse EMOTION Voie Latérale rapide =Composante Sensoridiscriminative SENSATION Douleur “ALARME” Corne Postérieure Moelle Fibres douleur  C Faisceau Spino-Thalamique DOULEUR Navez CSD St Etienne

sensitivo-discriminative Vécu de la douleur Mécanisme générateur Modulation Facteurs psychologiques, environnementaux, familiaux, sociaux, culturels Nociception neurogène psychogène DOULEUR Composante sensitivo-discriminative émotionnelle cognitive comportementale

PRINCIPES THERAPEUTIQUES

5 RECOMMANDATIONS DEFINIES PAR L ’OMS* (1) Préférer, si possible, la voie d ’administration la plus simple et la moins invasive: la voie orale Prescription personnalisée et adaptée aux besoins de la personne * OMS: Organisation Mondiale de la Santé

5 RECOMMANDATIONS DEFINIES PAR L ’OMS (2) Administration régulière, à horaire fixe, à bonne posologie, sans attendre la résurgence de la douleur Prescription en respectant les paliers de l ’OMS à 3 niveaux Prescription ne négligeant aucun détail

Classification des antalgiques (OMS) Palier 1 Antalgiques non morphiniques Paracétamol Aspirine Autres AINS Douleurs faibles à modérées Opioïdes faibles Codéine Dextropropoxyphène Tramadol modérées à intenses Palier 2 Opioïdes forts Morphine Fentanyl Hydromorphone Oxycodone intenses à très intenses Palier 3 + P1+P2 P1+P3 : Association synergique

LES COANTALGIQUES (1) Anti- Inflammatoires Non Stéroïdiens/Corticoïdes Antispasmodiques Diphosphonates Myorelaxants, psychotropes Anesthésiques locaux (percutanés ou en infiltration) Clonidine (CATAPRESSAN®) Baclofène (LIORESAL®)

LES COANTALGIQUES (2) Traitement étiologique de la maladie causale Autres : Techniques chirurgicales et anesthésiques Radiothérapie Chimiothérapie Physiothérapie Acupuncture

Douleur Cancéreuse : EPIDEMIOLOGIE 278 000 nouveaux cas de cancer en 2000 63% d’augmentation de l’incidence du cancer sur 20 ans La douleur est une composante majeure du cancer 30 à 45% des patients cancéreux au moment du diagnostic et aux stades précoces du cancer 75 % des patients cancéreux aux stades avancés 1– Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. SOR Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l'adulte, mise à jour 2002.

Douleur Cancéreuse : ETIOLOGIES Plusieurs origines possibles (1) La tumeur elle-même dans environ 70 % des cas Les thérapeutiques du cancer dans environ 20 % des cas Une cause intercurrente sans lien avec le cancer dans 10 % des cas 1 - Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale (ANDEM). Recommandations pour la prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte en médecine ambulatoire. Octobre 1995. 1– Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. SOR Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l'adulte, mise à jour 2002. P21

La douleur chronique cancéreuse 2 composantes Accès Douloureux Paroxystiques (ADP) Non prévisibles Prévisibles Permanente, d’intensité quasi-constante (1) Portenoy RK, et al.Breakthough pain : definition, prevalence and characteristics.Pain 1990;41:273-81 Schéma de la douleur chronique d’origine cancéreuse d’après Coluzzi PH. Cancer pain management: newer perspectives on opioïds and episodic pain. Am J Hosp Palliat Care 1998;15(1):13-22.

Principes des traitements de fond

Principes des traitements de fond (1) Anticiper la douleur et notamment les accès paroxystiques: une fois la douleur installée, sa prise en charge est plus difficile

Principe des traitements de fond (2) Utilisation de molécules antalgiques à libération prolongée

Principes des traitements de fond (3) exemples PALIER II tramadol LP sur 12 h : Topalgic LP*, Contramal LP*, Zamudol LP* sur 24h : Monocrixo LP

Principes des traitements de fond (4) exemples PALIER III Fentanyl LP : Durogésic LP* (72h, voie transdermique) Morphine LP: Skenan LP*, Oxycontin LP*, Sophidone LP* (12h) Kapanol LP* (24h)

Principes des traitements de fond (5) Modalités d ’administration: à heures fixes sans écraser les comprimés possibilité d ’ouvrir les gélules de Skenan*, Sophidone*, Kapanol*

Principes des traitements de fond (6) Délai d ’action: plusieurs heures avant d ’atteindre la phase de plateau lors de la prise du premier comprimé ensuite, phase de plateau : taux sanguin stable Cas du DUROGESIC* : délai d’action plus long (12 à 18 h environ)

Principes des traitements de fond (7) Souvent associés à des doses de secours en cas de pics douloureux paroxystiques Traitement au long cours possible

Principes des traitements de fond (8) Cas particuliers des douleurs rebelles Cas de la voie parentérale:sous-cutanée, intraveineuse (IVD, CIP ou KTIV) Cas de la voie intrathécale Cas de la voie intracérébrale

Principes des interdoses (1) Traitement des pics douloureux paroxystiques Molécules d ’action rapide environ 1h per os environ 30 minutes en SC quelques minutes en IVD, perfusion lente ou voie transmuqueuse

Principes des interdoses (2) Modalités d ’administration: avant un soin douloureux en tenant compte du délai d ’action dès l ’apparition du pic douloureux, sans attendre

Principes des interdoses (3) à renouveler après une heure si besoin pour la morphine orale et parentérale à renouveler après 4 heures si besoin pour les ATG de palier II oraux à renouveler une fois après 15 minutes si besoin pour le fentanyl transmuqueux

Principes des interdoses (4) Durée d ’action: environ 4 h à 6 h permet de couvrir efficacement un soin douloureux

Principes des interdoses (5) EXEMPLES (voie orale) Tramadol : Topalgic*, Contramal* Paracétamol Codeiné: Efferalgan Codeiné*, Codoliprane* Morphine:Actiskenan*, Sevredol*, chlorhydrate de morphine, Oxynorm*, Oramorph*

Principes des interdoses (6) Cas de la voie transmuqueuse: Actiq*(fentanyl) bâtonnet à frotter légèrement sur la muqueuse interne des joues

OPIOÏDES QUELQUES REGLES A CONNAÎTRE (1) Dose initiale de morphine : deux possibilités : - Instauration d ’une dose initiale de 1 mg/kg/j soit 60 mg/24h chez l’adulte de poids moyen Pour la personne âgée ( 70 ans) , la dose sera diminuée de moitié. - Titration de la morphine pour déterminer la dose de fond nécessaire : utilisation de morphiniques de demi-vie courte (personnes âgées, insuffisance rénale, insuffisance hépatique…)

OPIOÏDES QUELQUES REGLES A CONNAÎTRE (2) Augmenter ensuite par palier de 30 à 50% Les interdoses ou bolus sont adaptés à la dose de fond 10% à 1/6ème de la dose de fond sous forme d ’opioïde à libération immédiate (chlorhydrate de morphine, OXYNORM, ACTISKENAN, SEVREDOL).

OPIOÏDES QUELQUES REGLES A CONNAÎTRE (3) Dose par voie sous cutanée (S/C) = dose de morphine orale divisée par 2 Dose par voie intraveineuse (IV) = dose de morphine orale divisée par 3

OPIOÏDES QUELQUES REGLES A CONNAÎTRE (4) Equianalgésie des opioïdes forts : exemple 60 mg de morphine orale /24h (ex: SKENAN®LP 30mg ×2) = 30 mg de morphine S/C /24h = 20 mg de morphine IV /24h = 8 mg de SOPHIDONE®LP /24h (4 mg×2/j) = 30 mg d ’OXYCONTIN®LP ou OXYNORM® /24h = 25µg de DUROGESIC®LP/72h

OPIOÏDES QUELQUES REGLES A CONNAÎTRE (5) Arrêt du traitement opioïde : par sevrage progressif

EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (1) CONSTIPATION - Quasi-constante - Surveillance des selles (calendrier) - Traitement préventif systématique

EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (2) CONSTIPATION - Si pas de selles pendant 48 heures NORMACOL® - Si survenue d’une diarrhée  recherche d’un fécalome

EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (3) NAUSEES / VOMISSEMENTS - 50% en début de traitement, souvent transitoires - prescription anticipée d’antiémétique, si besoin, en début de traitement

EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (4) NAUSEES / VOMISSEMENTS - Si persistance  rechercher autre cause (constipation, surdosage, hypercalcémie,métastases cérébrales...)

EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (5) RETENTION D ’URINE - rare - y penser si : - agitation - trouble du comportement - douleur dans le bas ventre - troubles de la diurèse

EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (6) SYNDROME CONFUSIONNEL / TROUBLES NEUROPSYCHIQUES - Cauchemars - hallucinations - Favorisés par la coprescription de psychotiques - Souvent transitoires

EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (7) SYNDROME CONFUSIONNEL / TROUBLES NEUROPSYCHIQUES - Savoir évoquer un surdosage ou une autre cause (constipation, hypercalcémie, métastases cérébrales…)

EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (8) PRURIT - Rare - Prescription d’antihistaminiques - Autre cause?

EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (9) SECHERESSE BUCCALE  Examen de la cavité buccale Soins de bouche

EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (10) DIMINUTION DE LA SENSATION DE SOIF  Faire boire suffisamment

EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (11) SOMNOLENCE - Transitoire et modérée - Plus fréquente dans les situations de « dette de sommeil » - Si plus profonde et persistante  surdosage?

EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES (12) DEPRESSION RESPIRATOIRE Si surdosage

TRAITEMENT OPIOÏDE SAVOIR DEPISTER ET SURVEILLER UN SURDOSAGE (1) Surtout : - chez les personnes âgées - en cas d’insuffisance rénale évoluée - en cas d’insuffisance hépatique évoluée

TRAITEMENT OPIOÏDE SAVOIR DEPISTER ET SURVEILLER UN SURDOSAGE (2) Signes de surdosage: - Somnolence (elle précède la dépression respiratoire) - Diminution de la fréquence respiratoire (FR) - Myoclonies

ECHELLE DE SURVEILANCE DE LA QUALITE DE LA RESPIRATION ET DE LA SOMNOLENCE SOUS OPIOÏDES

ROTATION DES OPIOÏDES (1) C ’est le changement d ’un opioïde par un autre justifié par la diminution du ratio bénéfice / risque.

ROTATION DES OPIOÏDES (2) Indications : - Survenue d ’effets indésirables rebelles malgré un traitement symptomatique adéquat. - Survenue d ’un phénomène de résistance aux opioïdes.

ROTATION DES OPIOIDES (3) Remarques: - Pas de critères de choix validés - Selon les doses équianalgésiques

Plusieurs dipositives sont issues de la formation de base Douleur du CLUDS Quelques mots sur le CLUDS…

Merci pour votre atention!