N U T R I T I O N et M A L N U T R I T I O N DU SUJET AGE Item 61 Bloc C R. Gonthier

Introduction Concept de réserves nutritionnelles Besoins nutritionnels des personnes âgées Evaluation de l'état nutritionnel Causes de l'anorexie et de la malnutrition Prévalence Hygiène de vie et supports nutritionnels Dimension éthique de l'alimentation artificielle

INTRODUCTION La malnutrition est très fréquente dans la population âgée ; c'est un élément important de la fragilité et de leur vulnérabilité. Elle doit faire l'objet d'une recherche systématique. La malnutrition par excès est rare ; on observe surtout une malnutrition par défaut qui entraîne des carences globales protéino-énergétiques et parfois des carences partielles.

INTRODUCTION En Gériatrie, la dénutrition est la conséquence de 2 facteurs distincts et parfois cumulés La dénutrition dite "exogène" qui provient d'une carence d'apport en nutriments spécifiques Elle est d'installation insidieuse et progressive Elle est souvent multifactorielle Reflet de la sénescence : altération du goût et de l'odorat, mauvais état bucco-dentaire Ralentissement global du comportement : détérioration intellectuelle, confusion Déficit moteur, AVC, maladie de Parkinson Régime abusif, rôle anorexigène des aliments La dénutrition dite "endogène" Elle est d'installation plus rapide. Elle survient lors d'une maladie cachectisante et se surajoute le vieillissement du tube digestif.

Concept de réserves nutritionnelles Introduction Concept de réserves nutritionnelles Besoins nutritionnels des personnes âgées Evaluation de l'état nutritionnel Causes de l'anorexie et de la malnutrition Prévalence Hygiène de vie et supports nutritionnels Dimension éthique de l'alimentation artificielle

CONCEPT DE RESERVES NUTRITIONNELLES Le muscle sert de réserve de protéines et d'acides aminés nécessaires à la synthèse des protéines. Avec le vieillissement, les muscles squelettiques perdent la moitié de leur poids entre 25 et 80 ans, créant une amyotrophie généralisée appelée sarcopénie. La sarcopénie est majorée par la sédentarité, la réduction (souvent involontaire) des apports alimentaires et les maladies. La sarcopénie peut être quantifiée par la mesure de la circonférence des membres et de la force musculaire segmentaire.

CONCEPT DE RESERVES NUTRITIONNELLES Les conséquences de la sarcopénie sont nombreuses Le ralentissement de la motricité : vitesse de marche, fatigabilité d'effort, chute. La baisse de la résistance au froid. La sensibilité à l'insuline est altérée. La perte musculaire est rapide en cas d'infection sévère ou de traumatisme. L'altération de l'autonomie fonctionnelle et de la qualité de vie.

Besoins nutritionnels des personnes âgées Introduction Concept de réserves nutritionnelles Besoins nutritionnels des personnes âgées Evaluation de l'état nutritionnel Causes de l'anorexie et de la malnutrition Prévalence Hygiène de vie et supports nutritionnels Dimension éthique de l'alimentation artificielle

BESOINS NUTRITIONNELS Les besoins nutritionnels à recommander sont mal connus. L'OMS a proposé 70 % des besoins en énergie et en protéines recommandés pour l'adulte jeune. L'Académie des Sciences des Etats Unis a fait des propositions pour les personnes de plus de 51 ans. De même, des spécialistes français ont fait des propositions pour la personne âgée [Cynober L et al Nutr Clin Métabol 2000].

BESOINS NUTRITIONNELS En fait, il faut séparer les personnes âgées en 3 groupes en fonction de leur état de santé [Vellas] 1. Les PA globalement en bonne santé et autonomes 2. Les PA en bonne santé, mais avec une maladie intercurrente 3. Les PA avec état de dénutrition protéino-énergétique avéré

1. Macronutriments BESOINS STANDARDS Normalement, en dehors de l'alcool, l'ingestion doit être > 1 600 kcal chez les femmes / jour > 1 950 kcal chez les hommes / jour (1 kcal = 184 kilojoules) Soit  35 kcal / kg / j L'apport indispensable en protides > 0,87 g / kg / jour Soit > 1 g / kg / j

L'apport en glucides L'apport en lipides L'apport en fibres BESOINS STANDARDS L'apport en glucides 50 - 55 % de la ration Soit 2,5 à 3 fois l'apport énergétique protéique L'apport en lipides 30 - 35 % de l'apport énergétique total L'apport en fibres > 20 g / j

BESOINS STANDARDS 2. Besoins en eau Sujet âgé : adulte Répartition 35 à 40 ml / H2O / kg / jour Ex : 80 ans, 60 kg 81 ans -> 2,4 l / j Répartition Origine 50 % 50 % Boissons Aliments Un apport en eau assez fluctuant Toujours > 0,750 l de boisson En pratique 1 à 1,2 l de boisson

3. Besoins en micronutriments BESOINS STANDARDS 3. Besoins en micronutriments Calcium  1 500 mg / j Fer -> Très faiblement absorbé par le tube digestif par baisse de l'acidité -> Biodisponibilité du fer héminique d'origine animale = 25 % 10 mg / j Magnésium 500 mg / j Zinc 15 mg / j (sauf état inflammatoire)

3. Besoins en micronutriments BESOINS STANDARDS 3. Besoins en micronutriments Cuivre 2 mg / j Iode 150 microg / j Vitamine D 15 mcg / j (1200 UI / j) Vitamine A 1 000 équivalent rétinol / j Vitamine C 100 mg / j Vitamine B Hydrosoluble Vitamine 12 3 microg / j Vitamine 9 400 microg / j

BESOINS NUTRITIONNELS DU CONVALESCENT Besoins importants 1,5 g / kg / j de protéines Au moins 35 kcal / kg / j d'apport énergétique Durée 3 fois le temps de la pathologie aiguë Exemple : une maladie de 8 è 10 jours nécessite une surveillance et une supplémentation de 1 mois Choisir Une alimentation variée et qui fait plaisir

Evaluation de l'état nutritionnel Introduction Concept de réserves nutritionnelles Besoins nutritionnels des personnes âgées Evaluation de l'état nutritionnel Causes de l'anorexie et de la malnutrition Prévalence Hygiène de vie et supports nutritionnels Dimension éthique de l'alimentation artificielle

EVALUATION DE L'ETAT NUTRITIONNEL 1. Signes cliniques non spécifiques A minima Asthénie et apathie avec réduction des activités sociales Amaigrissement lors d'un événement aigu Diminution de la force musculaire avec réduction de la mobilité

EVALUATION DE L'ETAT NUTRITIONNEL 1. Signes cliniques non spécifiques A la phase d'état Anorexie franche difficile à vaincre Syndrome du petit estomac, satiété précoce Troubles des phanères, difficultés de cicatrisation (post-opératoire, si escarres) Fatigabilité avec amyotrophie, instabilité avec élévation de l'incidence des chutes Susceptibilité aux pathologies infectieuses Risque de déshydratation et de troubles de la glycorégulation Déminéralisation osseuse

EVALUATION DE L'ETAT NUTRITIONNEL 1. Signes cliniques non spécifiques Si persistance Morbidité infectieux x 2 à 4 Mortalité x 4 à 8 Etat irréversible : syndrome de glissement

EVALUATION DE L'ETAT NUTRITIONNEL 2. Signes cliniques "spécifiques"

EVALUATION DE L'ETAT NUTRITIONNEL 2. Signes cliniques "spécifiques"

EVALUATION DE L'ETAT NUTRITIONNEL 3. L'évaluation quantitative a. Enquête alimentaire 7 derniers jours -> Autoquestionnaire Recherche variation de poids Evaluation des ingesta -> Méthode des pesées sur 3 jours

EVALUATION DE L'ETAT NUTRITIONNEL 3. L'évaluation quantitative b. Mesures anthropométriques Indice de masse corporelle de QUETELET Seuil : BMI < 21 kg / m2 (Evaluation de la taille par hauteur talon / genou) Evaluation de la masse maigre Circonférence musculaire brachiale et du mollet Patho si mollet  30 cm Evaluation de la masse grasse Pli cutané tricipital Patho si homme  12 mm femme  20 mm Paramètres biologiques -> Seuil pathologique Albuminémie  35 g / l Préalbumine  0,20 g / l Hémoglobine : lymphopénie < 1200 / m3 Protéine C Réactive Etat inflammatoire associé si taux > 20 mg / l

EVALUATION DE L'ETAT NUTRITIONNEL 4. Le dépistage : Mini Nutritional Assessment (MNA) Pas de prélèvement biologique Mauvais état nutritionnel si score < 17 / 30

MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)

Causes de l'anorexie et de la malnutrition Introduction Concept de réserves nutritionnelles Besoins nutritionnels des personnes âgées Evaluation de l'état nutritionnel Causes de l'anorexie et de la malnutrition Prévalence Hygiène de vie et supports nutritionnels Dimension éthique de l'alimentation artificielle

CAUSES DE L'ANOREXIE ET DE LA DENUTRITION Situations multiples et souvent intriquées 1. Facteurs exogènes : insuffisance d'apport Isolement social, insuffisance des ressources Denture en mauvais état, prothèse dentaire non portée Troubles de la déglutition, mycose, hyposialorrhée Détériorations intellectuelles Dépression, crises de la vieillesse (veuvage) Régime diététique, alcool, idées reçues...

CAUSES DE L'ANOREXIE ET DE LA DENUTRITION Situations multiples et souvent intriquées 2. Facteurs endogènes : hypercatabolisme  des cytokines monocytaires (IL1, IL2, TNF), cétose, déséquilibre du métabolisme hépatique et pancréatique (CCK), hormone de stress (cortisol, insulinorésistance…) Infections, post-chirurgie Ischémie tissulaire : AVC, infarctus du myocarde, ischémie critique des MI, escarre Hypoxie, insuffisance cardio-respiratoire Inflammations chroniques : rhumatisme… En cas de persistance Déficit en IL1   réaction hyperthermique Anorexie TNF et CCK dépendante Hypercatabolisme cytokine dépendante Déficit immunitaire  CD4 et non réponse anticorps

FACTEURS INFLUENÇANT L'APPORT ALIMENTAIRE FACTEURS SOCIAUX FACTEURS PSYCHOLOGIQUES Cultuels Erreurs ou croyances alimentaires Niveau de motivation (dépression) Statut cognitif Statut socio-économique Situation de famille Logement Aides FACTEURS PHYSIOLOGIQUES FACTEURS FONCTIONNELS Effets du vieillissement Santé / Maladie Goût et Odorat Médicament Mobilité Pathologies Vue et Audition Statut nutritionnel DISPONIBILITE DES ALIMENTS CE QUI EST ABSORBE Apport FACTEURS D'ENVIRONNEMENT Saison Accès aux soins Coût des soins STATUT NUTRITIONNEL CAPITAL GENETIQUE

CAUSES PHYSIOLOGIQUES DE L'ANOREXIE DU SUJET AGE Système opiacé ? LEPTINE CENTRE DE SATIETE ANOREXIE Repas Relaxation du fundus Mémoire CCK NO Odorat AA Lipase Goût AG SATIETE PRÉCOCE

PROCESSUS ANOREXIGENE IRREVERSIBLE

Prévalence Introduction Concept de réserves nutritionnelles Besoins nutritionnels des personnes âgées Evaluation de l'état nutritionnel Causes de l'anorexie et de la malnutrition Prévalence Hygiène de vie et supports nutritionnels Dimension éthique de l'alimentation artificielle

PREVALENCE SELON LES CIRCONSTANCES D'OBSERVATION A domicile Entre 60 et 75 ans, chez les patients sains actifs (jardinage, activité physique régulière), non isolés Malnutrition protéino-énergétique 3 à 5 % Plus élevée au delà de cet âge En milieu hospitalier A l'entrée 28 à 50 % selon les pays (très faible en Suède) Rôle de la pathologie aiguë inflammatoire, de la dépendance D'une affection néoplasique, de la démence ou d'une pathologie respiratoire En institution (USLD ou EHPAD) 40 à 50 %

ENQUETE DE PREVALENCE CHEZ LES SUJETS A DOMICILE 1. Apport énergétique OMS N  1600 kcal / j Femme 2000 kcal / j Homme < 1500 kcal chez 30 % Femme et 12 % Homme 2. Macronutriments Lipides ac gras saturés excès 20 % Femme et 40 % Homme ac gras polyinsaturés déficit Glucides : 1 / 3 déficit en sucres lents Protéines : carence 3 à 10 %

ENQUETE DE PREVALENCE CHEZ LES SUJETS A DOMICILE 3. Micronutriments Calcium : 25 % < 500 mg / j (N  1200 mg / l) Magnésium : 40 % subcarence Vitamine B : 40 % apport calorique total dépend du mode de conservation et de cuisson des aliments Vitamine D : quasi constant si confinement Fer et Zinc : 3 à 20 % Vivant en institution > 30 %

DENUTRITION ET PATHOLOGIES SPECIFIQUES Fractures ostéoporotiques du col fémoral 40 % des opérés d'une fracture du col sont dénutris au moment de la chirurgie. Lien entre chute, sarcopénie et absence de coussin musculaire et adipeux protecteur au niveau du trochanter.

DENUTRITION ET PATHOLOGIES SPECIFIQUES Maladie cancéreuse 20 à 30 % des patients sont dénutris en cancérologie. Variable selon la localisation 30 % kc du sein à 80 % kc estomac et pancréas Etiologie multifactorielle (nausées, douleurs, radio et chimiothérapie…). Aggrave le pronostic.

DENUTRITION ET PATHOLOGIES SPECIFIQUES Maladie cardiorespiratoire BPCO sévère - MCNO avec FE < 40 % Dénutrition souvent sous-estimée, car rétention hydrosodée Par augmentation du travail respiratoire et du coût énergétique des activités quotidiennes ; par hypoxémie d'effort ; souvent par inflammation chronique avec augmentation des cytokines

DENUTRITION ET PATHOLOGIES SPECIFIQUES Alzheimer Début Perte de poids dès le stade initial de la maladie Conséquences du syndrome dysexécutif : perte de la capacité à établir des menus, faire des achats, préparer les repas (cohorte ELSA : perte de poids de 4 % en 1 an chez 44 % des DTA) Corrélé au niveau du stress de l'accompagnant vivant au domicile (+ + +)

DENUTRITION ET PATHOLOGIES SPECIFIQUES Alzheimer Stade évolué Perte de poids par lenteur pour se nourrir Présence de troubles du comportement Refus d'aliment ; satiété précoce Oubli des repas avec décalage horaire Agitation psychomotrice ; déambulation (+ + +) Apathie - Indifférence Stade terminal Perte de poids par trouble de la déglutition Parfois apraxie buccolaryngopharyngée

Hygiène de vie et supports nutritionnels Introduction Concept de réserves nutritionnelles Besoins nutritionnels des personnes âgées Evaluation de l'état nutritionnel Causes de l'anorexie et de la malnutrition Prévalence Hygiène de vie et supports nutritionnels Dimension éthique de l'alimentation artificielle

HYGIENE DE VIE ET SUPPORTS NUTRITIONNELS Personne âgée en bonne santé L'activité physique nécessaire Surtout endurance : marche Un peu résistance : musculation L'alcool, et notamment le vin, doivent être consommés à petite dose 1 à 3 verres / jour de vin La prise d'eau doit être systématique, mais sans excès 1,5 l / jour, avant la sensation de soif qui est émoussée On doit limiter l'attirance pour le sucré. Il faut éviter la restriction sodée abusive.

HYGIENE DE VIE ET SUPPORTS NUTRITIONNELS Personne âgée en bonne santé Par repas, il faut prévoir Un apport en glucides complexes d'absorption lente céréales (pain, pâtes, riz…), légumes ou pommes de terre Des légumes : potages ou crudités sources de fibres Des protéines, sachant que la viande et le poisson sont souvent un dégoût avec l'âge, ne pas hésiter à les remplacer par des laitages Des desserts à base de fruits Des matières grasses sans abus Des supplémentations ont un intérêt préventif Vitamine D (15 µg / j), Calcium (1200 mg / j), Complexe vitaminique

HYGIENE DE VIE ET SUPPORTS NUTRITIONNELS En cas de dénutrition Il existe 4 grands principes 1. Toujours privilégier la voie orale 2. Adapter le menu habituel 3. Toujours vérifier l'hydratation 4. Préférer la voie entérale à la voie parentérale Si un supplément oral est nécessaire, hyperprotidique ou hypercalorique, on propose Des collations naturelles fragmentées Une préparation commerciale (shak®) Une formule hyperprotidique (alburone®) S'il existe des troubles de l'hydratation temporaire : l'hypodermoclyse est un moyen idéal de réhydratation chez le vieillard Aiguille butterfly 6 / 10 Avec du sérum salé 90/00 ou du sérum glucosé à 5 % S 65 % avec électrolytes

HYGIENE DE VIE ET SUPPORTS NUTRITIONNELS Si une nutrition entérale doit être mise en route, on préfère La gastrostomie percutanée plutôt que nasogastrique Par administration discontinue (3 séances / j) Avec rinçage de la sonde 30 kcal / kg / j et 30 ml / eau / kg / j Par palier très progressif pour éviter l'apparition d'une diarrhée ou de douleurs abdominales En cas d'obésité Les régimes sévères sont souvent mal supportés et peuvent induire des microcarences. En pratique, on évite chez le vieillard de mettre en route des régimes hypocaloriques importants.

SUPPLEMENTATION ORALE Conseils pratiques* Servir frais (stocker au réfrigérateur) Au minimum 90 mn avant ou après le repas Proposer plusieurs arômes au patient Choisir la texture adaptée au goût et aux capacités de déglutition Boire lentement (utiliser une paille ?) Impliquer l'entourage * [Girod V. Alimentation orale lors de la maladie : comment augmenter les apports ? Méd Hyg 1996 ; 54 : 1759 - 67]

SUPPLEMENTATION ORALE Evaluation de l'efficacité Critères subjectifs Retour de l'appétit Mieux-être moral Amélioration de l'état général Critères objectifs Prise de poids Amélioration des paramètres nutritionnels en particulier préalbumine et albumine

Dimension éthique de l'alimentation artificielle Introduction Concept de réserves nutritionnelles Besoins nutritionnels des personnes âgées Evaluation de l'état nutritionnel Causes de l'anorexie et de la malnutrition Prévalence Hygiène de vie et supports nutritionnels Dimension éthique de l'alimentation artificielle

DIMENSION ETHIQUE 1. Intérêt de la gastrostomie percutanée endoscopique (GPE) L'anorexie Infection sévère, post-opératoire : prévention du cercle vicieux -> Asthénie, apathie, régression, dépression Les escarres Le refus de s'alimenter -> 3 types de conflit Conflit entre la responsabilité du soignant à nourrir et le refus Conflit entre prolonger la vie sans prolonger la souffrance Conflit entre l'inéluctabilité de la mort et son acceptation par le soignant Les situations chroniques irréversibles Séquelles d'AVC Démences Les situations de fin de vie

DIMENSION ETHIQUE Age > 85 ans 2. Facteurs prédictifs d'un mauvais résultat à court terme Age > 85 ans Perte d'autonomie physique et / ou psychique sévère Escarre de decubitus Antécédent de pneumonie d'inhalation Handicap sensoriel sévère Hypercatabolisme marqué (PINI > 20) Pathologie sous-jacente sévère peu accessible à un traitement Cause de dénutrition non identifiée