DOULEURS ABDOMINALES Importance d’un interrogatoire +++ précis, complet et clair Caractéristiques  - Type - Siège - Irradiation(s) - Intensité - Durée - Facteurs déclenchants - Facteurs antalgiques - Horaires - Périodicité : évolution dans la journée, évolution dans l’année - Signes d’accompagnement

Reflux gastro-oesophagien DOULEURS ABDOMINALES Reflux gastro-oesophagien Type : épigastrique Siège : épigastrique Irradiation : rétrosternale et traçante Intensité : variable, habituellement modérée Durée : quelques secondes ou minutes Facteurs déclenchants : décubitus, antéflexion Horaires : variable, souvent post-prandial précoce Périodicité : sans Signes d’accompagnement : régurgitations acides, éructations

Douleur gastrique ou duodénale DOULEURS ABDOMINALES Douleur gastrique ou duodénale Type : crampe ou torsion Siège :épigastrique Irradiation : habituellement sans Intensité : variable, parfois très intense Durée : spontanément de 30mn à 2h Facteurs déclenchants : jeune (« faim douloureuse ») Facteurs antalgiques : aliments, alcalins. Position antalgique  Horaires : post-prandial (+1 à 4h), pouvant être nocturnes / réveil Périodicité : 4-6 sem/an - poussées Signes d’accompagnement : aucun Douleurs ulcéreuses atypiques - Siège inhabituel : hypochondre droit - Irradiations : dorsales (penser à complication = perforation) - Vomissements post-prandiaux : penser à sténose pylore - Signes de RGO

Douleur biliaire (colique hépatique simple) DOULEURS ABDOMINALES Douleur biliaire (colique hépatique simple) Type : torsion, crampe ou broiement Siège : hypochondre droit typiquement, épigastre (1/3) Irradiation : vers l’épaule droite, omoplate droite, dos Intensité : intense, souvent insupportable Durée : prolongée (plusieurs heures mais < 24h) Facteurs déclenchants : aucun Facteurs antalgiques : aucun Facteurs aggravants: inhibition respiratoire (signe de Murphy++) Horaires : aucun Périodicité : sans périodicité nette Signes d’accompagnement : vomissements assez fréquents

DOULEURS ABDOMINALES Douleur biliaire - Si douleur >24h + fièvre CHOLECYSTITE AIGUË - Si douleur > 24h + ictère ANGIOCHOLITE AIGUË

DOULEURS ABDOMINALES Douleur pancréatique Type : crampe Siège : épigastrique, sus-ombilical Irradiation : dorsale, transfixiante Intensité : oui +++ Durée : variable, souvent prolongée Facteurs déclenchants : prise d’alcool, d’aliments assez souvent Facteurs antalgiques : antéflexion Horaires : aucun, le plus souvent Périodicité : plusieurs semaines ou jours consécutifs Signes d’accompagnement : iléus réflexe, fébricule

DOULEURS ABDOMINALES Douleur colique Type: paroxystique, début brutal (crampe, torsion) Siège : en cadre, épigastrique, 2 fosses iliaques, hypogastre Irradiation : descendant le long du cadre colique (fosses iliaques) Intensité : très variable Durée : brève, de qq mn à qq heures Facteurs déclenchants : multiples Facteurs antalgiques : émission de gaz ou de selles Horaires : variable, parfois post-prandial immédiat Périodicité : sans Sg d’accompagnement : gargouillis, ballonnements, tb du transit

Douleur d’origine rénale DOULEURS ABDOMINALES Douleur d’origine rénale Type : striction Siège : lombaire Irradiation : descendante vers l’aine, les organes génitaux Intensité : importante, génératrice d’agitation Durée : plusieurs heures Facteurs déclenchants : déshydratation Facteurs antalgiques : antispasmodiques Horaires : souvent nocturne Signes d’accompagnement : dysurie, pollakiurie

Douleur d’origine gynécologique DOULEURS ABDOMINALES Douleur d’origine gynécologique Type : variable (pesanteur, torsion, coup de poignard…) Siège : hypogastrique Irradiation(s) : parfois lombaires ou rectales et membres inférieurs Intensité : variable Durée : variable Facteurs déclenchants : touchers pelviens, rapports sexuels, DIU Facteurs antalgiques : pas de facteur positionnel Horaires : sans Périodicité : parfois en rapport avec la menstruation Sg d’accompagnement : leucorrhées, tb des règles, mictionnels.

ENDOSCOPIES DIGESTIVES

ENDOSCOPIES DIGESTIVES

DYSPHAGIE Sensation d’arrêt du bol alimentaire sur le trajet de l’œsophage après la déglutition Siège : - thoracique, rétrrosternal - hauteur variable  de la partie basse du cou à la région épigastrique

DYSPHAGIE Différents tableaux Dysphagie du cancer - progressive - aliments solides (viandes, pains) +++ - aggravation : solides → liquides (boissons, salive…) - indolore - toux au stade tardif (fistule oeso-trachéale) - association à une altération de l’état général… Dysphagie de l’oesophagite - intermittente a) peptique : souvent précédée de signes de RGO b) mycotique : douloureuse (odynophagie)

DYSPHAGIE Différents tableaux Dysphagie des troubles moteurs de l’oesophage a) Achalasie (absence de relaxation du SIO) - souvent capricieuse - paradoxale : liquides > solides - cède avec certaines postures connues du patient - association possible à des douleurs rétrosternales Diverticule de Zenker (paroi postérieure du pharynx) - localisation au niveau du cou - régurgitations +++ voire ruminations - cède à la pression du cou Signes d’accompagnement non spécifiques : traduisant la stase… - Régurgitations alimentaires, hypersialorrhée, toux (nocturne+++) - Hoquet : irritation du nerf phrénique par path. oesophagienne…

DYSPHAGIE Diagnostics différentiels - boule oesophagienne : troubles fonctionnels déclenchés par l’angoisse… - affections ORL (angine) : gêne liée à l’inflammation pharyngée… Causes  - K de l’oesophage +++ : alcoolo-tabagique, homme, âge moyen. - Oesophagite peptique sténosante - Sténose caustique : oesophagite liée à un toxique - Oesophagite infectieuse : mycotique… de l’immunodéprimé - Achalasie - Compressions extrinsèques : arc aortique anormal, ganglion… - Diverticule de Zenker

DYSPHAGIE Que faire ? Fibroscopie oeso-gastroduodénale (FOGD): Diagnostic lésionnel, biopsies Transit oeso-gastroduodénal (baryte ou hydrosolubles) - Compression ? - Signes indirects de troubles moteurs de l’oeophage  méga-oesophage Manométrie : - Dysphagie à FOGD normale - Mesure du tonus du SIO et du péristaltisme oesophagien… - Diagnostic des troubles moteurs de l’oesophage

REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN Pyrosis  Douleur - à type de brûlure - de siège épigastrique - à irradiation rétrosternale ascendante et traçante - d’horaire habituellement post-prandial - déclenchée par changements de position +++ ● décubitus ● antéflexion (signe du laçet) Manifestations plus frustres - Brûlures de siège épigastrique ou rétrosternal - Brûlures rétrosternales ou thoraciques sans pyrosis vrai - Association à douleurs de striction modérée, à des éructations… … mais leur caractère postural permet d’évoquer le RGO

REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN Causes  Hernie hiatale +/- Par glissement ou par roulement Sphincter inférieur de l’oeophage Hypotonie Effet des situations anti-cholinergiques… · grossesse, tabac, OPG, OH, aliments Malposition cardio-tubérositaire +/-

REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN Que faire ? FOGD Examen le + sensible pour détecter une oesophagite peptiqueNon faite en cas de symptômes bénins, typiques et intermittents Indiquée si troubles atypiques, symptômes fréquents ou prolongés pH-métrie des 24 heures En cas de troubles atypiques ou de symptômes rebelles au ttt.

REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN Complications Oesophagite +/- sévère Ulcère oesophagien  Biopsies à faire pour éliminer éventuel cancer Sténose peptique  Biopsies nécessaires pour affirmer bénignité Endobrachyoesophage : métaplasie prétumorale.  Biopsies. Surveillance+++ - Cancer du bas oeophage (adénocarcinome) Traitements  IPP+++ Antiacides, topiques locaux - Chirurgie : fundoplicature de Nissen

OESOPHAGITES Oesophagite peptique +++ Association à des signes de RGO Confirme le diagnostic mais présente chez 1/3 des malades Plusieurs stades : I – érosion sur un pli II – érosions sur plusieurs plis III – érosion circulaire Compliquée IV – sténose peptique  dysphagie V – ulcère oesophagien  odynophagie VI – endobrachyoesophage  état précancéreux

OESOPHAGITES Oesophagites radiques  Radiothérapie pour T. cervicales, thoraciques (ORL, poumon, sein, oesophage, lymphomes médisatinaux) · Oesophagite aiguë après 15ème jour de traitement - dysphagie - odynophagie - traitement : anti-acides, protecteurs, antisécrétoires facteurs de croissance per os - prévention : dosimétrie conformationnelle bien évaluée · Oesophagite chronique : - Sténose – fistule – hémorragie – tb moteurs – candidose - Ttts : dilatation, prothèse couverte, alimentation entérale

OESOPHAGITES Oesophagites infectieuses  Contexte d’immunosuppression ou de traitements particuliers • VIH+++, hémopathies, tumeurs malignes, transplantés, diabète, Insuffisance rénale chronique • Corticoïdes, Immunosuppresseurs (Néoral, Prograf®), Antibiotiques, Chimiothérapie / Radiothérapie - Candidose oesophagienne +++ - Clinique : dysphagie, odynophagie, dlrs thoraciques - Association à des lésions oro-pharyngées évocatrice - Candida albicans +++  Traitement : Fluconazole®  Autres oesophagites : HSV 1, CMV, HIV

OESOPHAGITES Oesophagites médicamenteuses  Rare Provoquées par contact direct ou prolongée avec la muqueuse Fact favorisants : prise sans eau, décubitus, pathologie oesophage  Douleur rétrosternale brutale, dysphagie, odynophagie Complications : hémorragie, perforation, sténose : rares  Médicaments incriminés : Tétracyclines (vibramycine, minocyne), biphosphonates (fosamax), chlorure de potassium, quinine, dicetel, Aspirine et AINS, sels de fer, vitamine C  FOGD : ulcération suspendue - Traitement : antisécrétoires, antalgie - Prévention : +++

OESOPHAGITES Oesophagites caustiques - 3/4 des cas bénignes - potentiellement mortelles - enfant (accidentel) > adulte (but suicidaire+++) Produits et lésions : Bases : lésions les plus graves ingérés en grande quantité (effet de brûlure différée) profondeur de la paroi+++ nécrose de liquéfaction, ischémie par thrombose oeophage, estomac, voies respiratoires  soude : décapants, déboucheurs, piles  potasse : piles boutons

OESOPHAGITES Acides : ingérés en petite quantité (effet de brûlure immédiat) nécrose de coagulation  atteinte en profondeur  acide sulfurique : liquide de batterie, détartrant  acide chlorhydrique : détartrant, décapant, prod .piscine  acide nitrique : décapant Clinique : Douleur oropharyngée, rétrosternale, épigastrique Dysphagie, odynophagie, Dysphonie Stase salivaire Brûlures bucco-pharyngées et cutanées Vomissements Hémorragie : oropharyngée, hématémèse, hémoptysie Dyspnée, cyanose Syndrome confusionnel Signes de choc

OESOPHAGITES Prise en charge : Immédiate Transport médicalisé Transfert en réanimation si besoin (lutte contre choc et hypoxie) Anamnèse+++ : Heure d’ingestion, quantité ingérée, autres prises Voir si antécédent de maladie psychiatrique Examen :pouls, TA, FR, Sat O2 Recherche de sg cutanés de choc, tb de la conscience Examen bucco-pharyngé, respiratoire, cutané (brûlures) Gestes à faire : - position 1/2 assise  prévention régurgitations/inhalations - Ne rien donner par voie orale - Voie veineuse périphérique - Dyspnée : désobstruction, O2, intubation SB,corticoïdes si gêne laryngée - Hypovolémie : macromolécules

OESOPHAGITES Gestes à ne pas faire : - pose à l’aveugle d’une SNG - émétisants, d’acides ou d’alcalins pour faire effet tampon - transit oesophagien baryté Examens complémentaires : NFS, groupe, TP, TCA, iono, urée, créat, GDS - OH-émie et autres toxiques RP, ASP FOGD, examen ORL, endoscopie trachéo-bronchique Décision thérapeutique urgente avec avis gastro/chir/réa réunis Traitement conservateur Chirurgie

MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE Cratère ulcéreux (perte de substance  musculeuse) - soit gastrique et/ou duodénal Physiopathologie a) Ulcère duodénal - Hypersécrétion acide - Maladie Infectieuse (Hélicobacter Pylori) - Autres : Génétiques b) Ulcère gastrique -  Protection et réparation muqueuse

MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE

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MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE Epidémiologie a) Ulcère duodénal b) Ulcère gastrique - Prévalance : 10 % - 3 à 4 x moins fréquent - Incidence :  - Incidence :  - Sex ratio : 2/1 - Sex ratio : 1/1 - Tabac +++ - Tabac +++ Etiologies 2 principales causes - AINS - HELICOBACTER PYLORI - Bactérie Gram - - Réservoir : estomac humain - Mode de transmission : non connu , voie orale - Colonise estomac, induit une inflammation (gastrite)

HELICOBACTER PYLORI

MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE Diagnostic a) Clinique - Epigastralgies (brûlures, crampes) - Post-prandiale précoce ou tardive - Réveil Nocturne - Calmée par la prise alimentaire b) Endoscopique - PRINCIPAL OUTIL DIAGNOSTIQUE+++ - description, localisation, biopsies  nombre  à forme (linéaire, ronde, ovoïde ou irrégulière suspecte !!!)  à taille  à sièges : Bulbaire (face ant.+++) Gastrique (petite courbure, angulus)

MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE REALISATION DE BIOPSIES SYSTEMATIQUES UD : uniquement pour recherche HP - Antre si patient sans IPP - Antre et fundus si patient sous IPP UG : idem pour recherche HP Et biopsies berges de l’ulcère (éliminer un ulcéro-cancer)+++ Complications - Hémorragies digestives aiguë : hématémèse, méléna chronique : saignement occulte, anémie par carence / fer - Perforation digestive douleur abdominale ++, contracture, pneumopéritoine - Sténose duodénale ou gastrique syndrome occlusif haut

MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE Traitements a) Médical - Inhibiteurs de la pompe H+ (IPP) : - Eradication HP (si retrouvé sur biopsies) : Trithérapie associant 2 antibiotiques et 1 IPP à double dose pendant 10 jours b) Hémorragie active - Soins réanimatoires si besoin - IPP en IV - Mise à jeun Endoscopie digestive : Sclérose à l’adrénaline diluée, clips - Surveillance clinico-biologique - Chirurgie si échec du ttt endoscopique : rare

MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE c) Chirurgie - Rare depuis l’arrivée de l’endoscopie et des IPP Indications : - perforation digestive - sténose bulbaire ou gastrique - hémorragie non contrôlée par l’endoscopie