L’INFIRMIER ET LE PATIENT POLYTRAUMATISE EN REANIMATION Aurélie ROYER, Cadre de Santé, Réanimation chirurgicale, Groupe hospitalier Bicetre

LES OBJECTIFS PEDAGOGIQUES Connaître les spécificités des soins infirmiers donnés aux patients polytraumatisés Développer ses connaissances en réanimation chirurgicales Gérer son stress pour développer des compétences cliniques, professionnelles

Législation Article R. 4311-5 Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage 12° Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap ; 15° Aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé 19° Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur ;

LEGISLATION Article R. 4311-7 L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : 22° Soins et surveillance d'un patient intubé ou trachéotomisé, le premier changement de canule de trachéotomie étant effectué par un médecin ; 30° Vérification du fonctionnement des appareils de ventilation assistée ou du monitorage, contrôle des différents paramètres et surveillance des patients placés sous ces appareils ;

DEFINITION Patient présentant des lésions traumatiques mettant en jeu le pronostic vital, soit chacune par elle-même soit par leur association. Difficultés de prise en charge : pronostic vital engagé, lésions multiples, hiérarchiser la prise en charge

SANTE PUBLIQUE Quelques chiffres : Taux de mortalité : de 10 à 50 % Décès immédiats : lésions cérébrales majeures, traumatismes médullaires, atteintes du cœur et des gros vaisseaux, Décès précoces : hémorragie, hypoxie, Décès tardifs : infections et complications métaboliques.

QUELS PATIENTS AU DECHOCAGE? AVP (piéton, voiture, moto, vélo, scooter) Majorité des patients Défénestration (volontaire ou pas ) Plaies par arme à feu etc… Patients de grande garde de neurochirurgicaux Catastrophes naturelles (haiti)

OU LES PATIENTS SONT-ILS ACCUEILLIS ? En SSPI : Zone de déchocage, aire d’accueil du polytro, proximité d’un bloc opératoire fondamentale et d’équipes chirurgicales pluridisciplinaires

QUEL MATERIEL SUR LE DECHOCAGE ? Ventilateur performant, scope, PSE, Echographe, striker, level one, aspiration douce et forte, prise d’air, d’O2 et de vide Chariot d’urgence : drogue d’urgence et matériel d’urgence ( intubation ect…) Vérification à chaque prise de poste par l’IDE sera ce jour ou cette nuit la référente de l’accueil : responsabilité professionnelle

EN PRATIQUE : comment se passe l’accueil d’un polytraumaisé ? Le MAR reçoit 1 appel du SAMU Il accepte le polytrau en fonction de la gravité des lésions et de la disponibilité des équipes chirurgicales. Il prévient l’infirmière réferente ce jour là de l’accueil

UNE REGLE Le polytraumatisé est hypovolémique et porteur d’une lésion du rachis jusquà preuve du contraire

QUEL ROLE DE L’INFIRMIER ? Deux mots : organisation et rapidité Détermine qui sera son second au niveau infirmier, quel aide soignant sera aussi disponible Vérifie une dernière fois la zone d’accueil d’urgence, Appel la banque du sang, la radio Prépare le bilan sang standard, le bilan radio, les drogues standards, sort les kits de pose de KTC, KTA, drain thoracique,

ARRIVEE DU MALADE Présence de l’IDE référente, de la seconde, du MAR ( si le médecin n’est pas là : le prévenir), de l’interne, de l’aide-soignant, Début d’une course contre la montre, chacun doit savoir ce qu’il a à faire, Les autres malades de l’IDE référente doivent être surveillés par une autre collègue, De même pour les autres patients de la SSPI

COMMENT ARRIVE LE PATIENT ? 2 VVP de gros calibre : 14 G, Perfusé avec du serum phy à 9 %, IOT : en fonction de la gravité du polytraumatisme, Sonde Orogastrique, Minerve rigide, Immobilisation des foyers de fractures Mobilisation en monobloc strict : respecte absolu de l’axe tête cou bassin

A SON ARRIVEE Interne pose : KTA et KTC en fémoral ( pas de contrôle radio, accès artériel silultané, possible même si trouble de l’hémostase) En fonction intubation ou pas MAR fait écho abdo, des champs pulmonaires, péricardique, doppler transcrânien IDE sert interne, la 2ième prépare les drogues si besoin, fait les bilans, commande les CG et transfuse en cas de besoin

LE BILAN BIOLOGIQUE NFS, Iono, GDS, Toxiques sanguins et urinaires, BHCG (toute femme en âge de procréer = enceinte), Groupe sanguin et RAI Hémostase, ECG,

BILAN RADIO A COMPLETER En fonction de stabibilite hémodynamique du patient

LE PATIENT EST STABLE BODYSCAN COMPLET : crâne, thorax, foie, rate, reins, Radio corps entier : Rachis cervical, Fractures de côtes, bassin, des membres sup, des membres in ( fémur)

LE PATIENT EST INSTABLE SCAN CRANE, ARTERIOGRAPHIE voire BLOC DIRECTE Maintien en vie et geste d’hémostase sans tarder Durant toutes les phases du transport, le patient est monitorré, les PSE suivent ainsi que le ventilateur si le patient est intubé. Le transport du patient s’effectue en présence d’un interne, d’une IDE et plus si besoin

LA DETRESSE RESPIRATOIRE Elle peut intervenir à tous moment de la prise en charge Signes cliniques Traitement : IOT (FIO2 100%) Etiologie pleurale : si drainage inefficace Etiologie pulmonaire ( inhalation, contusion, OAP…) : IOT

QUELLE PATHOLOGIES ? Hémothorax compressif, Le pnemothorax suffocant Rôle IDE : surveillance d’une drain thoracique, du niveau de sang collecté dans le réservoir du drain

DETRESSE VASCULAIRE Lésion d’un gros tronc vasculaire (aorte par ex ), Contusion myocardique etc… Intervention d’une équipe de cardio chir, de vasculaire Si garrot avec horaire

DETRESSE HEMODYNAMIQUE Bradycardie du traumatisé : urgence absolue 2 causes : l’hypovolémie, lesion médullaire haute Bradycardie avec hypertension : engagement cérébrale

Suite Etat de choc : hypotension, tachycardie, sueurs, nausée, pâleurs, agitation, torpeur, Traitement : IOT, FIO2 100%, remplissage, catécholamines, SSH, Chercher l’étiologie

DETRESSE NEUROLOGIQUE Score de glasgow, pupilles, déficit moteurs, Traitement : IOT si glasgow inf à 8, osmothérapie, optmimisation de la PAM, bloc pour evacution d’un HSD, HED.

LES OBJECTIFS A MAINTENIR Prévention de l’hypotension : PAS inf à 90 PAM min 90mmhg Prévenir les ACSOS: mortalité 2 fois plus élévée Correction de l’hypovolémie, Introduction des catécho

SOINS INFIRMIERS PENDANT L’ACCUEIL Etre précis, rigoureux, rapide et organisé RESTER CALME ET CONCENTRER Ecouter le MAR Surveillance Clinique étroite du patient Servir le médecin dans les différents gestes invasifs ( vous devez avoir tout le matériel sous la main ) Déleguer à votre collègue IDE la préparation des traitement AS va chercher les GC etc…

LES SOINS INFIMIERS INSTALLATION / Surveillances horaires Décubitus dorsal strict en fonction de lesion du rachis et ou bassin Ventilation efficace Protection de la peau -  câbles et aux tuyaux - Matelas anti-escarres - Drainages des œdèmes surélever mains et jambes - Installations tête corps dans même l’axe

Surveillance infirmière du patient polytraumatisé fréquence cardiaque tension artérielle température corporelle capnie (mesure lu CO² expiré) saturation périphérique en O² du sang artériel 29

SOINS INFIRMIERS AUX PATIENTS EN DETRESSE RESPIRATOIRES Soins infirmiers patients intubés ventilés Soins infirmiers aux patients porteurs de drains thoraciques

LES SIGNES D’ENCOMBREMENT VENTILATEUR VOLUME INSPIRATOIRE > PRESSSION DE CRETE >PRESSION RESPIRATOIRE ALARMES SCOPE > Fréquence respiratoire Désaturation Modification de la fréquence cardiaque PATIENT Toux Râles, bruits sur le thorax, « glouglou » Remonté des sécrétions dans le tube

DETRESSE VASCULAIRE Lésion vasculaire : Surveillance infirmière d’un patient vasculaire Surveillance des redons etc…

SURVEILLANCE D’ UN PATIENT EN DETRESSE HEMODYNAMIQUE Connaître objectif de PAM : prescription claire et précise et s’y tenir Calcul des entrées sorties Prévenir médecin si déficit

SURVEILLANCE D’UNE DETRESSE NEUROLOGIQUE Objectifs de PPC Connaître les limites de la pic Connaître si mobilisation ou pas du patient Surveillance d’une DVE Prévenir MAR en cas d’aggravation où si limites de PIC dépassé pendant trop de temps.

Surveillance IDE: neurologique Score de Ramsay Niveau Réponse 1 Malade anxieux, agité 2 Malade coopérant, orienté et calme 3 Malade répondant aux ordres 4 Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense 5 Malade endormi répondant faiblement aux stimulations ci-dessus 6 Pas de réponse aux stimulations nociceptives

Surveillance IDE:DOULEUR

Surveillance IDE: état cutané Soulever le drap Les plaies, les saignements L’emphysème sous cutané Œdème Couleur: cyanose marbrure nécroses, hématomes Ictère, érythème, éruptions, escarres, rougeur Sueur Température

Diminution de l’amplitude respiratoire Transit intestinal Ventre gonflé Diminution de l’amplitude respiratoire Désaturation

Les soins d’hygiène Soins de yeux  Soins de bouche  Soins de confort 

Soins de confort Attention Bruit froid lumière douleur

Optimiser le confort Couvrir le patient Régler le niveau sonore des alarmes trop bruyantes autant que possible Adopter un ton calme et rassurant, inviter la famille à faire de même Éteindre les lumières dirigées vers le visage

Optimiser le confort du patient Effectuer des manipulations douces en expliquant les gestes Surveiller les signes d’inconfort et faire prescrire les antalgiques

ACCUEIL DE LA FAMILLE Situation d’urgence, de crise, Possibilité en début de vie professionnellle de se sentir débordée, Demander le référent, lui expliquer comment le service fonctionne, à cette personne l’informé très succintement Doit être vue par le MAR dès que possible

ACCUEIL DE LA FAMILLE Une fois la famille vue par le MAR, IDE accompagne la famille auprès de son proche, pendant le trajet explication succinte du matériel et de l’aspect physique du patient, Savoir que la famille sera sous le choc… prévoir : chaises, eau, bien comprendre que les pleurs et les cris seront « normaux », éviter de dire ça va aller …

CONCLUSION Accueil et soins infirmiers du polytro : professionnellemnt très riche d’enseignement Matériaux complexes très performants et moyens invasifs, Soins relationnels très forts : écoute, empathie Rôle fondamentale de l’infirmier (développement des DU et de l’aide – soignant