Concepts et applications Economie de la santé Concepts et applications Docteur Stéphane DAVID Service de Santé Publique et Economie de la Santé Hôpital Lariboisière Chef du Département Développement Professionnel Continu Médical Assistance Publique – Hôpitaux de Paris

Le constat identique depuis 30 ans … 1. Croissance soutenue des dépenses de santé 1950 2010 CSBM/PIB 3 % 9 % Soit environ 2 500 euros/an/habitant (environ + 4% par an)

Le constat identique depuis 30 ans … 1. Croissance soutenue des dépenses de santé 1950 2010 CSBM/PIB 3 % 9 % Soit environ 2 500 euros/an/habitant (environ + 4% par an) 2. Croissance économique très modérée 1950 1973: + 5 à 8 % Depuis 1973 : récession ? croissance continue ? Taux ? (1,5% à long terme) (Rapport 2004, croissance économique Française)

Le PIB évolutions annuelles depuis 1960

Le PIB évolution du PIB par trimestre

Le constat identique depuis 30 ans … Source: SENAT, Commission des finances, du budget et des comptes de la nation, 2005

Le constat identique depuis 30 ans … Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2010

L’expansion du PIB et croissance des dépenses de santé

L’expansion du PIB et croissance des dépenses de santé Dép. santé PIB 1 PIB N.

L’expansion du PIB et croissance des dépenses de santé Modification structure de consommation Dép. santé PIB 1 PIB N.

Le constat Déficit et dette des administrations publiques… Source: Conseil des Prélèvements obligatoires, Octobre 2008

Le constat Répartition par risque des prestations de protection sociales Source: DREES, comptes de la protection sociale, Octobre 2008

Le constat Répartition par risque des prestations de protection sociales Vieillesse + santé = 67,1% Source: DREES, comptes de la protection sociale, Octobre 2008

De la santé de l’économie à l’économie de la santé … Prélèvements Obligatoires PIB Revenus disponibles ménages

De la santé de l’économie à l’économie de la santé … Prélèvements Obligatoires PIB Prélèvements fiscaux Revenus disponibles ménages Prélèvements sociaux

De la santé de l’économie à l’économie de la santé … 45% 20% Prélèvements Obligatoires PIB 55% Prélèvements fiscaux 25% Revenus disponibles ménages Prélèvements sociaux

De la santé de l’économie à l’économie de la santé … 45% 20% Prélèvements Obligatoires PIB 55% Prélèvements fiscaux 25% Revenus disponibles ménages Prélèvements sociaux 15% Effort Social de la Nation Budget Etat

De la santé de l’économie à l’économie de la santé … 45% 20% Prélèvements Obligatoires PIB 55% Prélèvements fiscaux 25% Revenus disponibles ménages Prélèvements sociaux 15% Effort Social de la Nation Budget Etat 5% Biens et services collectifs Budget collectivités locales

De la santé de l’économie à l’économie de la santé … 45% 20% Prélèvements Obligatoires PIB 55% Prélèvements fiscaux 25% Revenus disponibles ménages Prélèvements sociaux 15% + Effort Social de la Nation Prestations sociales Budget Etat + 5% Biens et services collectifs Budget collectivités locales

De la santé de l’économie à l’économie de la santé … 45% 20% Prélèvements Obligatoires PIB 55% Prélèvements fiscaux 25% Revenus disponibles ménages Prélèvements sociaux 15% endettement endettement + Effort Social de la Nation Prestations sociales Budget Etat + 5% Biens et services collectifs Budget collectivités locales

De la santé de l’économie Répartition des prélèvements obligatoires par catégorie d’administration Source: Rapport sur les Prélèvements Obligatoires et leur évolution, PLFSS, Octobre 2008

De la santé de l’économie Répartition des prélèvements obligatoires par type de prélèvement Source: Rapport sur les Prélèvements Obligatoires et leur évolution, PLFSS, Octobre 2008

De la santé de l’économie Répartition des recettes des administrations de Sécurité Sociale Source: Rapport sur les Prélèvements Obligatoires et leur évolution, PLFSS, Octobre 2008

Le Constat Evolution du solde annuel du régime général de la Sécurité Sociale Source: Rapport comptes de la Sécurité Sociale, Juin 2008

Se prémunir des risques sociaux Quatre niveaux de protection … Famille (ménage) Charité Assistance Publique (état) Charité privée (individuelle, collective) Assurance Publique (AMO) Privée (AMC) Sans but lucratif A but lucratif Capitalisation (épargne individuelle)

Justification de l’assurance maladie la concentration des dépenses 9,3 % 26 % 74 % 59 % 46,9 % 80 % 20 % 10 % 5 %

Les comptes de la santé un système de poupées russes… 175,7 Md€ Consommation de soins et biens médicaux CSBM 170,5 Md€

Les comptes de la santé un système de poupées russes… Consommation de soins et biens médicaux CSBM 170,5 Md€ 170,5 Md€ Dépense Totale de Santé Subventions au système de santé Dépenses de préventions Dépenses de Gestion de l’administration sanitaire Formation brute de capital fixe du SPH Retenu par l’OCDE

Les comptes de la santé un système de poupées russes… Indemnités journalières Recherche, formation médicale Soins aux personnes âgées en Etb Dépense Courante De santé 223,1 Md€ Consommation de soins et biens médicaux CSBM 170,5 Md€ CSBM 170,5 Md€ (9,2% PIB) Dépense Totale de Santé Subventions au système de santé Dépenses de préventions Dépenses de Gestion de l’administration sanitaire Formation brute de capital fixe du SPH 11,2% PIB Retenu par l’OCDE

Taux de Croissance de la CSBM entre prix et volume …

Evolution de la CSBM et de la DCS dans le PIB … Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2009

Dépenses de santé et richesse … OCDE-CREDES, 1999

Comparaison internationale La France dans le groupe de tête … Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2009 Dépense totale de santé: USA: 16%; Fr:11,2%; Suisse: 10,7%; Allem.: 10,5%

L’espérance de Vie et richesse … Gains marginaux décroissants… Banque mondiale, 1993

Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité Système de soins

Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité Système de soins Conditions Socio- Économiques niveau de vie life styles Capital social ….

Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité Système de soins Conditions Socio- Économiques niveau de vie life styles Capital social …. Environnement (écosystème)

Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité Système de soins Autre Génétique …. Conditions Socio- Économiques niveau de vie life styles Capital social …. Environnement (écosystème)

Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité Système de soins Autre Génétique …. 15-20 % 15-20 % Conditions Socio- Économiques niveau de vie life styles Capital social …. Environnement (écosystème) 45-50 % 20-25 %

Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité Réparation Système de soins Autre Génétique …. Promotion 15-20 % 15-20 % Conditions Socio- Économiques niveau de vie life styles Capital social …. Promotion Environnement (écosystème) 45-50 % 20-25 %

La consommation des soins et biens médicaux 175,7 milliards d’euros… ventilation des dépenses Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2010

La consommation des soins et biens médicaux Répartition des dépenses de soins hospitaliers

La consommation des soins et biens médicaux Répartition des dépenses de soins ambulatoires

La consommation des soins et biens médicaux Contribution des différents postes à la croissance de la CSBM en Valeur Source: DREES, comptes de la santé, Octobre 2010

Le financement de la consommation de soins et biens médicaux … Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2010

Evolution du financement de la CSBM par les différents acteurs de la CSM … Source: DREES, rétropolation des comptes de la santé, 2003

Les complémentaires santé Mutuelles, Institutions de prévoyance, Sociétés d’assurance Source: Enquête SPS, IRDES - DRESS, Octobre 2008

Le reste à charge des ménages pour les principaux postes de la CSBM … Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2009

Justification de l’assurance maladie Le financement de l’Hôpital

Situation financière des hôpitaux Répartition entre hôpitaux excédentaires et déficitaires … Source: Déficit des hôpitaux publics, DRESS, Octobre 2009

Les systèmes de santé mettent en jeu quatre acteurs… Assureurs - Payeurs Régulateur Patients Consommateurs Assurés Citoyens Producteurs de soins

Les systèmes de santé mettent en jeu quatre acteurs… Assureurs - Payeurs Relation d’assurance Relation d’achat de soins Régulateur Patients Consommateurs Assurés Citoyens Producteurs de soins Relation de Demande et Offre de soins

Les systèmes de santé des cultures si différentes … Systèmes nationaux de santé Lord Beveridge Social Insurance and Allied Services, 1942 Universalité, unité, uniformité Accès quasiment gratuit aux soins pour chaque citoyen Offre de soins organisée par l’état Financement par l’impôt Organisation Centralisée: Grande Bretagne Décentralisée: Suède, Norvège, Danemark

Les systèmes de santé des cultures si différentes … Systèmes d’assurance maladie Otto von Bismarck Chancellier de l’empire allemand (1871-1890) Solidarité professionnelle Offre de soins privée et publique Statut de la médecine libérale est garantit Libre choix du médecin traitant Multiples caisses d’assurance maladie Financement par des cotisations sociales Organisation Centralisée: France, Belgique, … Décentralisée: Allemagne (Landër), Suisse, …

Les systèmes de santé des cultures si différentes … Systèmes « libéraux » de santé Système public de protection maladie est résiduel Grande urgence Pauvres (Médicaid), personnes âgées (Medicare), … L’assurance privé est dominante Souvent financée par l’employeur Parfois par les individus eux-même 15 % des américains ne sont pas assurés Offre de soins majoritairement privée Réseaux de Managed Care puissants Pays concernés Etats-Unis, Irlande, certains pays d’Amérique latine

Les enjeux pour les systèmes de santé efficacité, utilité, efficience, équité … L’efficacité Utiliser les ressources pour des prestations efficaces Evidence Based Medicine, bonnes pratiques, guidelines, … L’utilité Soins appropriés aux besoins Indication des tests diagnostics (biologie, imagerie, …) L’efficience Les mêmes résultats pourraient être obtenus avec moins de ressources Optimisation des ressources L’équité Accès universel selon les besoins independemment des risques et des revenus

Principaux déterminants des dépenses quelques leviers d’action … ? Diffusion de l’innovation technologique Substitution faible, Nouvelles technologies / nouveaux traitements onéreux, Impact sur l’amélioration de l’état de santé? Médicalisation de la vie (BMJ International classification of non-diseases) Modalités d’organisation des soins Libre accès, réseaux, gatekeeper, HMO, … Planification des capacités (rationnement?) Modalités de rémunération de l’activité A l’acte, capitation, salariat, durée de séjour, budget global, par pathologie, …

Principaux déterminants des dépenses quelques leviers d’action … ? Panier des prestations remboursées Liste positive, négative Utilité/efficacité… Vieillissement de la population Fragilité Polypathologie Épidémiologie Émergence de nouvelles pathologies (SIDA, pandémie grippale?, …) Augmentation prévalence de certaines pathologie (Alzheimer, Parkinson, … Attentes de la population

Comment maîtriser les dépenses? du libre choix au rationnement… Maîtrise comptable Dépenses selon recettes Loi de financement (PLFSS/ONDAM) ⇨ loi de finance Valeur « flottante » de l’acte unitaire (target payment)

Comment maîtriser les dépenses? du libre choix au rationnement… Maîtrise comptable Dépenses selon recettes Loi de financement (PLFSS/ONDAM) ⇨ loi de finance Valeur « flottante » de l’acte unitaire (target payment) Maîtrise médicalisée Rationalisation Basée sur: l’utilité, l’efficacité, l’efficience Responsabilisation des producteurs de soins (incitations financières)

Comment maîtriser les dépenses? du libre choix au rationnement… Maîtrise comptable Dépenses selon recettes Loi de financement (PLFSS/ONDAM) ⇨ loi de finance Valeur « flottante » de l’acte unitaire (target payment) Maîtrise médicalisée Rationalisation Basée sur: l’utilité, l’efficacité, l’efficience Responsabilisation des producteurs de soins (incitations financières) Maîtrise libérale Consommateur éclairé ? Comment garantir l’équité ?

Le consensus européen concilier l’équité verticale et l’équité horizontale Ne pas laisser le marché réguler l’accès aux soins Obliger tout citoyen à s’assurer Conserver les faibles risques (spirale assurantielle) Faire payer chacun selon ses moyens Plutôt que selon ses risques Fournir des soins selon les besoins médicaux Plutôt que selon sa contribution financière ⇨ à capacité contributive égale, contribution égale ⇨ à besoin égal, traitement égal

Les systèmes de soins organisation/management/incitations/financement/régulation… DEMANDE OFFRE S. National S. Assurance maladie S. Libéral Liberté installation Recertification médecins Planification Gatekeeper Managed care Accredidation Panier de soins Evaluation technologies Liberté accès Priorité d’accès Managed care

Les systèmes de soins organisation/management/incitations/financement/régulation… DEMANDE OFFRE S. National S. Assurance maladie S. Libéral Liberté installation Recertification médecins Planification Gatekeeper Managed care Accredidation Panier de soins Evaluation technologies Liberté accès Priorité d’accès Managed care Impôts Cotisations Out of pocket capitalisation Franchises

Les systèmes de soins organisation/management/incitations/financement/régulation… DEMANDE OFFRE S. National S. Assurance maladie S. Libéral Liberté installation Recertification médecins Planification Gatekeeper Managed care Accredidation Panier de soins Evaluation technologies Liberté accès Priorité d’accès Managed care Paiement acte avec env.globale Enveloppe globale Capitation Salariat Impôts Cotisations Out of pocket capitalisation Franchises ⇨

Les systèmes de soins organisation/management/incitations/financement/régulation… DEMANDE OFFRE S. National S. Assurance maladie S. Libéral Liberté installation Recertification médecins Planification Gatekeeper Managed care Accredidation Panier de soins Evaluation technologies Liberté accès Priorité d’accès Managed care - Ass. Sociale (solidarité) - Ass. Privées (selection risques) Capacité à payer Prix/Tarifs Paiement acte avec env.globale Enveloppe globale Capitation Salariat Impôts Cotisations Out of pocket capitalisation Franchises ⇨ ⇨

Le système de soins le moins maîtrisable … (Dominigetthi 2006) Libre accès aux études médicales Libre installation Des professionnels de santé Des structures hospitalières Libre accès à la spécialité médicale Rémunération à l’acte (ambulatoire et hospitalière) Financement des hôpitaux à la durée de séjour (hôtel) Libre détermination des prix Liberté d’équipement Hôpital Au cabinet

Le système de soins le moins maîtrisable … (Dominigetthi 2006) Liberté d’accès À n’importe quel médecin A l’hôpital Aucune limitation à la prescription selon la spécialité Absence d’Evaluation des Pratiques Professionnelles Absence d’évaluation de la qualité (accréditation) Absence de cadre juridique donnant des droits aux patients Absence de cadre juridique réglant les conflits d’intérêt (industrie pharmaceutique) ….