Infections broncho-pulmonaires du nourrisson et de l’enfant item 86 28 mars 2008 J. Teulade

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Objectifs de l’ECN diagnostiquer une bronchiolite du nourrisson, une pneumopathie, une broncho-pneumopathie de l’enfant identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Cas clinique - 1 Vous recevez dans votre cabinet Jacques, 4 ans, car il présente une fièvre et tousse depuis 48 heures. Le début a été brutal. Dans ses antécédents : une bronchiolite à 5 mois. Ses vaccins sont à jour. Question 1 : Quel est votre diagnostic ? Quels signes de gravité recherchez-vous ?

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Cas clinique - 2 Réponse 1 – Broncho-pneumopathie Critères de gravité : Infectieux : faciès toxique, hyperthermie importante, troubles hémodynamiques, de conscience Respiratoires : polypnée et signes de lutte, cyanose, difficultés alimentaires, signes d’hypercapnie Tachycardie, augmentation TRC, Agitation tble conscience, sueurs Cyanose : signe d’hypoxie SaO2 Critères d’hospitalisation Age inférieur à 6 mois maladie sous-jacente, condition socio éco précaires Polypnée en fonction de l’âge : Avant 12 mois : sup à 50/mn; 12 à 23 mois : sup à 45/mn; 24 à 36 mois : sup à 40/mn; 3 à 5 ans : sup à 30/mn

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Antibiothérapie par voie générale en pratique courante au cours des infections respiratoires basses de l’adulte et de l’enfant. Recommandations. Octobre 2005. Afssaps.

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Cas clinique - 3 Votre examen clinique retrouve : enfant asthénique mais vigilant, toux grasse, douleurs abdominales température 39°, FR 30/mn, FC 120/mn, auscultation : rares crépitants base droite, ronchi diffus abdomen souple. Question 2 : sur quels arguments faites-vous le diagnostic de pneumopathie ?

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Cas clinique - 4 Réponse 2 – diagnostic de pneumopathie : Evoqué par la clinique : fièvre, tachypnée, toux, anomalies auscultatoires, douleurs abdominales Affirmé par la Radio pulmonaire Diminution MV, rares alvéolaires, souffle tubaire Rx demandée face en inspiration et debout Atteinte du parenchyme Examen est nécessaire pour affirmer le diagnostic de pneumonie Doit être prescrit à la moindre suspicion clinique du diagnostic Cliché en première intention est une radio de face en inspi et en position debout Diagnostic sur opacité plus ou moins systématisée permet diagnostic dans un contexte clinique compatible image typique : opacité parenchymateuse alvéolaire unique ou multiple, systématisée ou à limite floue av Afsaps : radio de face ; indications: enfant fébrile avec auscultation pulmonaire évocatrice, fièvre inexpliquée, toux fébrile persistante ou accompagnée de tachypnée croissante

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Radio opacité mal systématisé n’efface pas le bord droit du cœur Signe de la silhouette , segment de Fowler segment apical du lobe inferieur Opacité alvéolaire : refléte le comblement des alvéoles témoignant de la disparition de l’air alvéolaire et de la persistance de l’air à l’interieur des bronches : tonalité hydrique, à contours flous, confluente, avec bronchogramme aérien, localisée ou non. 8

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Radio

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Cas clinique - 5 Question 3 : Quel est votre traitement ? Justifiez

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Cas clinique - 6 Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Réponse 3 – traitement : Ambulatoire Antibiothérapie probabiliste per os Amoxicilline 100 mg/kg/j 10 jours Cible bactériologique : le pneumocoque car : hyperthermie brutale, toux, existence de douleurs abdominales, signes auscultatoires Pneumocoque de sensibilité diminuée à peni 30 %

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Cas clinique - 7 Question 4 : Quels sont les agents infectieux les responsables des broncho - pneumopathies de l’enfant ?

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Cas clinique - 8 Réponse 4 – agents infectieux : Virus : VRS, adenovirus, virus influenzae et parainfluenzae, rhinovirus, métapneumovirus Bactéries : Pneumocoque, haemophilus influenzae, staphylocoque Mycoplasme pneumoniae, chlamydiae pneumoniae, Bordetella pertussis

Critères d’orientation 1 : Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Virus Bactérie M. pneumoniae Epidémique Sporadique Tout âge TT âge S pn < 18 m HI 4 – 7 ans Progressif Fièvre ± Brutal Fièvre +++ Fièvre +/- Toux VAS Toux productive Foyer Toux paroxystique irritative Diarrhée éruption algie Sd abdominal, méningé Atteinte ORL

Critères d’orientation 2 : Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Critères d’orientation 2 : Virus Bactérie M. pneumoniae Opacités avéolo- interstitielles mal définies Opacités alvéolaires systématisées ± épanchement pleural Opacités hilifuges ou alvéolaires uni ou bi-latérales Leucopénie Lymphocytose Polynucléose neutrophile Agglutinines froides CRP N ou  CRP    CRP 

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant 16 Garçon de 6 ans, rougeole grave et toux : infiltrat reticulo nodulaire diffus ; pneumopathie rougeoleuse Opacité interstitielle : images infiltratives, traduisent un épaississement ou infiltration du tissu interstitiel normalement non visible. Opacités à limites nettes, non confluentes, sans bronchogramme aérien, non systématisées. Linéaires ou réticulo-trabéculaires : lignes de Kerley. Nodulaires, réticulo-nodulaires, nid d’abeille, hilifuges péri-broncho-vasculaires.

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant 17 Garçons de 15 ans, pneumopathie immuno-allergique, syndrome interstitiel diffus et épanchement pleural bilateral

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant 18 Poumon d’éleveur d’oiseau

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant 19 Garçon de 6 ans, hyperthermie et toux

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant 20 Deux foyers de condensation : lobe sup gauche (segment post) et lobe inf gauche (segment post)

Orientation en fonction de l’âge Age Agents infectieux par ordre de fréquence 1 – 3 mois Chlamydia trachomatis, VRS, autres virus respiratoires, bordetella pertussis 1 – 24 mois VRS, virus respiratoires, pneumocoque, haemophilus influenzae, chlamydia trachomatis, mycoplasme pneumoniae 2 – 5 ans Virus respiratoires, pneumocoque, haemophilus influenzae, mycoplasme pn, chlamydia pn 6 – 18 ans Mycoplasme pn, pneumococoque, chlamydia pn, haemophilus influenzae, grippe, adenovirus, virus respiratoires La vaccination contre haemophilus influenzae b a entrainé une quasi disparition des infections à cette bacterie Existence d’un déficit immunitaire doit faire chercher des agents infectieux particuliers comme pneumocystis Tuberculose : en résurgence, à discuter Avant 3 ans le plus souvent sont virales, le pneumocoque est le premier responsable. Après 3 ans, elles sont plus fréquemment bactériennnes On peut shématiser : 1/3 bact, 1/3 virales, 1/3 mixtes

Place de la biologie pour diagnostic étiologique ? hémocultures antigènes VRS, adenovirus (sécrétions nasopharyngées ECBC : délicat en pédiatrie PCR : mycoplasme, coqueluche antigènes solubles urinaires sérologies lavage bronchio alvéolaire ponction pleurale, biopsie Hémoc : diagnostic de certitude. Sensibilité faible (3 à 10 %) Prélèvements nasopharyngés ne mettent en évidence qu’une flore commensale de portage Examens cytobactériologiques des crachats interprétable que si plus de 10 6 germes/ml: moins de 10 cellules épithéliales, plus de 25 PN par champ ; réalisation difficile, contamination par flore commensale oro pharyngée Antigènes solubles sang et urines: sensibilité et spécificité médiocre Détection ag bactériens par PCR Prélèvements invasifs : pour les malades graves Sérologies :rétrospectif Afsaps : pas recommandé en ambulatoire Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Cas clinique - 9 Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Question 5 : La maman de Jacques vous demande si son enfant ne présente pas une bronchiolite, car il en a déjà eu une il y a trois ans. Que lui répondez-vous ?

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Cas clinique - 10 Réponse 5 – bronchiolite : tableau différent : âge : nourrisson 1 mois – 2 ans période épidémique hivernale virus (VRS) clinique stéréotypée : rhinopharyngite, toux puis dyspnée polypnée freinage expiratoire sibilants wheezings pas ou peu de fièvre Contagion VRS Transmission par sécrétions contaminée directement ou indirectement par les mains ou matériel Incubation 2 à 8 jours, élimination virale une semaine ou plus 30 % de la population des nourrissons PB de santé publique 460 000 cas par an VRS : obstruction endoluminale par bouchon muqueus

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Cas clinique - 11 Question 6 : Dans le cas d’une bronchiolite, le traitement aurait-il été le même ?

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Cas clinique – 12 Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Réponse 5 - Non, traitement bronchiolite est symptomatique : Désobstruction Désobstruction rhinopharyngée Kinésithérapie respiratoire Hydratation Fractionnement repas, épaississement SNG, perfusion Couchage proclive dorsal Critères d’hospitalisation VAS : DRP VAInf : AFE Environnement : protection tabac, aération correcte chambre, température 19° Pas de traitement médicamenteux

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Conférence de consensus : prise en charge de la bronchiolite du nourrisson . 21 septembre 2000. ANAES.

29 Nourrisson de 2 mois, rhinite et difficultés alimentaires

30 Distension horizontalisation des cotes, diaphragme, atélectasie : bronchiolite30

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Cas clinique - 13 Question 6 : Quelles mesures de surveillance organisez-vous pour Jacques ? Quelles sont les complications possibles ?

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Cas clinique - 14 Réponse 6 – surveillance : Fièvre Rx contrôle à 1 mois Complications : Epanchement pleural Abcès pulmonaire Récidives Rechercher déficit immunitaire Corps étranger inhalé Apyrexie 24 à 36 heures en cas de pneumocoque, 72 heure pour les virales, pour mycoplasme … Toux peut être prolongée si mycoplasme HRB Réévaulation du ttt si persistance fièvre : clinique et radio

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant 33 Garçon de 3 ans et demi, fiévre et douleurs abdominales. Foyer de condensation du lobe inf Gauche. Persistance de la fièvre sous traitement

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Epanchement pleural

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant 35 Fillette de 11 ans, pneumopathie réagissant mal au traitement

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Abcès expansif de la condensation pulmonaire : excavation puis abcédation Etiologie : mycoplasme

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Recommandations Afssaps Octobre 2005

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant Références : Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique. Cours Infection broncho-pulmonaire. Pr A. Bourrillon. http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-pediatrie/cycle2/poly/1100faq.asp Conférence de consensus : prise en charge de la bronchiolite du nourrisson . 21 septembre 2000. ANAES. http://www.anaes.fr Antibiothérapie par voie générale en pratique courante au cours des infections respiratoires basses de l’adulte et de l’enfant. Recommandations. Octobre 2005. Afssaps. www.afsaps.sante.fr Radio

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant En résumé - 1 Clinique : Bronchiolite : nourrisson, polypnée, freinage expiratoire, hiver Bronchopneumopathie : fièvre, toux Radio thorax : diagnostic de pneumopathie Etiologie : Virus : VRS grippe Bactérie : pneumocoque, mycoplasme pn

Infections broncho-pulmonaires nourrisson et enfant En résumé - 2 Traitement : Pneumonie : amoxicilline / macrolide Bronchiolite : kinésithérapie, DRP Critères d’hospitalisation !!! Réévaluer traitement à 48 heures Radio de contrôle à un mois