Infertilité du couple

Principales causes de stérilité en France - Troubles de lovulation (32%) Classification OMS des troubles de lovulation - Pathologies tubo-péritonéales (11 à 26%) Hydrosalpinx Adhérences post-infectieuses Endométriose - Interaction glaire-spermatozoïde (4 à 15%) - Stérilité masculine (10 à 26%) - Stérilité inexpliquée (8 à 30%)

Clinique

De la femme Anamnèse –gynéco, obstétricaux –vie sexuelle Cycles: réguliers, durée? Douleurs –dysménorrhée, dyspareunie? Examen clinique –poids –pilosité, acné, type d obésité –TV: utérus, ovaires, douleurs provoquées

De l homme Examen de la verge –recherche hypospadias (anomalie retrouvée chez 10% des enfants dont le père est porteur) Scrotum: varicocèle examen des bourses: taille, consistance –cryptorchidie: 58% de sperme anormal –tumeur testiculaire (8.8% d hommes infertiles) Épididyme: –Kystes, nodules (souvent multiples, contexte infectieux) –Dilatation épididymaire: obstruction ou agénésie partielle (écho, marqueurs biochimiques) Cordon spermatique: –canaux déférents (chapelet: infection, agénésie: mucoviscidose)

Examens de 1ère intention

A ne réaliser qu en l absence de G après au moins un an de RS réguliers sauf si âge > 35 ans si troubles du cycle si ATCD gynécologiques si pathologie masculine connue

De la femme

Courbe ménothermique sur 2 cycles Test post coïtal de Hühner –en période préovulatoire Bilan hormonaux –à J3-J5 du cycle: FSH, LH, E2, PRL, TSH +/- androgènes +/- AMH –à J22: progestérone Prélèvement vaginal et endocervical Hystérosalpingographie –juste après les règles –en dehors de toutes suspicion d infection pelvienne Échographie pelvienne –ovaires (RO, kystes), utérus

Ovaires Follicules antraux ovaires de petite taille ou invisibles à léchographie volume ovarien > 10 mL + de 12 follicules (de 2 à 9 mm) sur chaque ovaire Insuffisance ovarienne patente (2) SOPK* (1)

N Elevées Elevé/Bas Bas N N LH > FSH N ou élevés Elevés FSH > LH N Basses Bas Bilan hormonal: FSH/LH E2/INH B Androgènes Débutante Avérée Test au progestatif OPK Type IIb N Idiopathique Type IIa Échographie ovarienne Origine OMS PaucifolliculaireN OMF Insuffisance ovarienneCentrale Type IIIType I

Echosonographie Hystéroscopie diagnostique Coelioscopie et techniques voisines Caryotype Examen de 2nde intention

Examens complémentaires de l homme

Spermogramme* et spermocytogramme Recueil après 3 à 5 jours dabstinence –En cas danomalie, renouveler 3 ou 4 mois plus tard

> 200 x 10 6 /mL < 20 x 10 6 /mL Très rares spermatozoïdes, nécessitant lexamen de plusieurs champs pour être retrouvés Absence de spermatozoïdes Polyspermie Oligospermie Cryptozoospermie Azoospermie Concentration Mobilité < 40% Absence de spermatozoïde mobile Asthénospermie Akinétospermie Mobilité < 30% formes typiquesTératospermie Morphologie < 50% spermatozoïdes vivantsNécrospermie Vitalité Volume Volume < 2mL Volume > 7mL Absence déjaculat Hypospermie Hyperspermie Aspermie

Examens de 2nde intention Échographie scrotale - Volume testiculaire - Épididyme, canaux déférents: dilatation épididymaire (obstruction) microcalcifications, nodules Echographie endorectale - Prostate, vésicules séminales (obstacles, infections) Bilan hormonal - En cas dazoospermie sécrétoire: FSH élevée, Inhibine B effondrée testostérone longtemps conservée Caryotype, microdélétions chromosome Y - OATS, azoospermie

Prise en charge

Les bons conseils...

Rééquilibre alimentaire Arrêt tabac, alcool, drogue Traitement chirurgical si nécessaire –salpingoplastie –endométriose Pour l homme: –limiter l exposition à la chaleur (travail, bains, saunas, conduite prolongée…) –chirurgie: varicocèle

1- Induction de l ovulation

Indications: –anovulation / dysovulation isolée –tout le reste du bilan est normal TPC HSG spermogramme

Moyens thérapeutiques –antioestrogènes Citrate de clomifène (Clomid, Pergotime) 1 à 3 cps/j du 3ème au 7ème jour du cycle –FSH injection SC en phase folliculaire Recrutement monofolliculaire Maximum –6 cycles

Monitorage Systématique+++ A partir du 9ème - 11ème jour du cycle (fonction de la durée habituelle des cycles) Echographie E2 / LH Toutes les h

Déclenchement de l ovulation –Par Gonadotrophine chorionique = HCG 5000 UI Ovitrelle (HCG recombinante) –Quand? Diamètre 17 mm E2 > 250 pg/ml par follicule Muqueuse utérine triple couche, de 8-12 mm

2- Inséminations intra utérines

Indication Infertilité cervicale glaire de mauvaise qualité incompatibilité glaire/spermatozoïdes Infertilité masculine OATS modérées (TMS > 1M) Infertilité inexpliquée supériorité stimulation-IIU / stimulation seule

Stimulation ovocytaire –systématique –pour recrutement mono ou bifolliculaire (fonction de l âge, de la pathologie féminine et masculine) –FSH ou Clomid + FSH

Monitorage Systématique A partir du 9ème - 11ème jour du cycle (fonction de la durée habituelle des cycles) Échographie E2 / LH Toutes les h

Au total Bilan initial –courbe ménothermique (2 cycles) –HSG –Bilan hormonal –TPC –spermogramme / spermoculture

Si PMA probable Sérodiagnostic aux 2 membres du couple datant de moins de 6 mois –HIV, HVC, HVB, Syphilis, toxoplasmose, rubéole Spermoculture avec recherche chlamydiae, mycoplasme datant de moins de 6 mois. Caryotype si ICSI

3- FIV

Indications FIV C Tubaire Endométriose sévère Echec de 4 à 6 IAC Infertilité cervicale Infertilité masculine modérée Infertilité inexpliquée Endométriose modérée

FIV- ICSI: indications Masculines –TMS: < szdes survie médiocre Échec de fécondation en FIV C

Protocoles thérapeutiques Inducteurs de lovulation : FSH –Dorigine urinaire: FSH + LH Ménopur 75 –Recombinante Gonal F 75,150, multidose 600 Purégon 50,75,100,150, Pen 300,600

Protocoles thérapeutiques Agonistes de la LHRH –Décapeptyl 0.1mg/sc –Décapeptyl 3 mg/IM Antagoniste de la LHRH –Cétrotide 3mg/sc –Cétrotide 0.25/sc –Orgalutran 0.25/sc

Protocoles thérapeutiques Déclenchement de lovulation –Gonadotrophine Chorionique Humaine 5000 UI Soutien de lovulation –Gonadotrophine Chorionique Humaine 1500 UI –Progestatif Utrogestan 200 Estima G 200

Agoniste Déca 0.1 : 1 inj/sc à partir de J22 Contrôle blocage vers J15 Début de la stim un jeudi,vendredi Monitorage à partir de S6 Déclenchement avec UI dHCG Ponction sous anesthésie gén ou rachi Transfert à J2 ou J3

hCG Protocole agoniste 0,1 mg (long) Désensibilisation Déca 0,1 mg Contrôle blocage puis FSH 150 ou 225 UI / l J1 à J S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10… jeudi ou vendredi monitorage H36 ponction Transfert J2 ou J3 post ponction

Antagoniste Programmation éventuelle par OP pour que J1 soit en milieu de semaine Sinon, début de la stim à J2 Monitorage à partir J5 Introduction de lantagoniste lorsque le follicule dominant est > 14 mm Si 3mg, efficace 96 h Si 0.25, injection quotidienne jusquau déclenchement (le matin de préférence)

Antagoniste 0,25 mg (Foll. 14 mm) S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S12… jeudi ou vendredi hCG Contrôle écho puis FSH 150 ou 225 UI / l Protocole antagoniste 0,25 mg (court) OP OP dimanche monitorage H36 ponction Transfert J2 ou J3 post ponction

Antagoniste 3 mg (Foll. 14 mm) hCG Protocole antagoniste 3 mg (court) OP OP dimanche S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 SJ8 SJ9 S10 S11... jeudi ou vendredi monitorage Contrôle écho puis FSH 150 ou 225 UI / l H36 ponction Transfert J2 ou J3 post ponction