Pr F. Varlet Dr M. François Item 8b Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l’enfant Reflux Gastro-Oesophagien chez le nourrisson et chez l’enfant Pr F. Varlet Dr M. François

=> Douleur abdominale Séance RGO : avec item 9b (occlusion) => Douleur abdominale Ø enseignement théorique Cf cours collégiale www.umvf.prd.fr/ Université Médicale Virtuelle Francophone http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-pediatrie/ Campus pédiatrie Situations cliniques Objectifs

Cas clinique 1 Jeune Fille, 14 ans Douleurs abdominales Interrogatoire Douleur : continue, intense en FIDte, depuis 12h Etat Général : 38°C Examen : Abdomen souple, pas de défense Diagnostics ?

Diagnostics URGENCE CHIRURGICALE : toujours 4 axes : Autres étiologies Digestif : Appendicite +++ Gynéco : Torsion annexe, GEU, Salpingite Uro : Pyélo, cystite, colique néphrétique Vasculaire : … y penser Autres étiologies Entérite, adénolymphite Sd prémenstruel… Quels examens simples pour vous orienter ?

Examens complémentaires simples Biologiques : NFP : GB = 12.000 CRP = 7 Bêta-HCG : Négative BU : RAS ASP Que faites vous ?

Echographie Appendice épaissi infiltration graisse au contact Lame épanchement douglas Ovaire normaux Diagnostic ? CAT ?

Appendicite Aiguë Simple Urgence chirurgicale différée : Appendicectomie / coelioscopie (ici) Antibiothérapie péri-opératoire Antalgiques Sortie J2, consulte à J15 pour brûlures mictionnelles + fièvre Quelle(s) complication(s) redoutez-vous ?

Abcès Profond Superficiel Quels examens demandez vous ? Carrefour iléo-caecal Cul de sac de Douglas Superficiel Cicatrice +++ Quels examens demandez vous ?

Examens Biologiques : Morphologiques Diagnostic et CAT ? NFP : GB = 19.000 CRP = 250 Hémocultures BU : RAS, ECBU Morphologiques ASP : normal Echographie : Collection 6x7cm dans le Douglas Diagnostic et CAT ?

Abcès du Douglas CAT Après 15 j d’antibio votre patiente sort (enfin). Antibiotiques +++ Drainage : à discuter Après 15 j d’antibio votre patiente sort (enfin). A votre consultation de contrôle : RAS

MAIS 1 an plus tard Apyrétique Douleur abdominale Vomissements verts AMG ASP : Diagnostic et CAT ?

Occlusion aiguë du grêle Triade Douleur Vomissements AMG CAT : SNG, hospitalisation puis Soit amélioration Soit dégradation : chirurgie

Formes cliniques de l’appendicite Rappel Inflammation μ lisse (paroi intestinale) μ strié (paroi abdo, psoas) paralysie (iléus) contraction (défense, psoïtis contracture)

Évolution naturelle appendicite aiguë Douleur FIDte, Défense Plastron Masse ferme, douloureuse Abcès (Péritonite localisée) Dl pulsatile, masse fluctuante Péritonite Généralisée Contracture généralisée

Cas clinique 2 Garçon, 4 ans,  fièvre Douleurs abdominales 1 vomissement Brûlures mictionnelles Examen abdo : N NFP et CRP N BU : ++ sang Diagnostic et CAT ?

Crise de colique néphrétique Echo si possible Hospitalisation Ttt Anti-inflammatoire Restriction hydrique (à la phase aigüe) Indications de drainage des urines ?

Indications chirurgicales Echec du ttt médical Infection : fièvre Rein unique (risque IRA Obstructive)

Cas clinique 3 Jeune fille, 12 ans, douleur FIDte Début brutal 2h avant Apyrexie Ttt / Augmentin depuis 5j (angine) 1 vomissement Selles diarrhéiques (4/j depuis 3j) Examen : N Quels diagnostics évoquez-vous ?

Diagnostics Urgence chirurgicale : Médicaux : Digestive : Appendicite Aiguë décapitée Gynéco : Torsion d’annexe Uro : Pyélonéphrite décapitée Médicaux : GEA Que recherchez-vous à l’examen clinique ?

Examen clinique : Systématique Etat général : température, coloration (pâleur, cyanose, marbrures), Impression d’ensemble (teint grisâtre, enfant paraissant fatigué, douloureux, économisant ses mouvements) Examen cardio-vasculaire : pouls, tension artérielle, auscultation Examen neurologique : troubles de la vigilance et/ou du tonus ; des signes méningés Signes de focalisation Examen respiratoire : fréquence respiratoire, rythme respiratoire, existence d’une dyspnée, de signes de lutte, d’un tirage, auscultation des deux champs pulmonaires et percussion du thorax en position assise. Examen appareil locomoteur : succin Examen abdominal ( uro / dig) : recherche d’une zone douloureuse (appendice, fosses lombaires), d’une défense, d’une contracture, d’une hépatosplénomégalie, d’une masse abdominale, orifices herniaires, organes génitaux Examen cutané : à la recherche d’une éruption qu’il faut caractériser : maculeuse, papuleuse, vésiculeuse, bulleuse, purpurique. Examen des aires ganglionnaires Examen ORL : cavité buccale, du pharynx, et des tympans Bandelette urinaire Vous retrouvez juste une défense en FIDte. Quel examens demandez-vous ?

Examen d’orientation Biologie Morphologie Diagnostic ? CAT ? NFP : GB = 6.000 CRP = 8 BU : RAS Morphologie ASP : Normal Echographie Masse liquidienne latéro-utérine,  7 cm Diagnostic ? CAT ?

Hémorragie intrakystique Urgence chirurgicale Kystectomie Hémostase

Cas clinique 4 Fillette, 7 ans Consulte pour 2 problèmes Examen Douleur abdominale, 38°5, 1 vomissement Trauma poignet dt (chute de luge) Examen Abdomen : sensible, pas de défense, OGE : N Poignet : mobilité N, pas de déformation, leger œdème Reste : N Quels examens demandez vous ?

Examens Biologie NFP CRP BU Morpho ASP Rx poignet Face + Profil

1 heure après Appel de la manip radio Examen Diagnostic et CAT ? « Elle a perdu connaissance  après l’ASP debout» Examen Trouble de la vigilance Pâleur +++, Sueurs, Frissons, 39°5 Polypnée, Pouls filant Ventre de bois Diagnostic et CAT ?

Etat de choc : Réanimation URGENCE MEDICALE Voie veineuses périphériques / Centrale Remplissage Intubation si trouble cs majeurs Antibiotiques Bilan de choc NFP / CRP / BHP / Coag / Hémocultures

Diagnostic ?

Pneumopéritoine => Choc septique sur perforation d’organe creux Origine : chute de luge Qu’expliquez-vous aux parents ?

Explications Grave Que faites vous ? Risque de décès Chirurgie en urgence Possibilité laparotomie Possibilité résection intestinale, stomie Que faites vous ?

Chirurgie en urgence Imagerie si enfant stable Chirurgie Echographie / TDM avec injection Chirurgie Exploration Répérage + traitement des lésions Vérification de toute la cavité péritonéale Lavage +/- drainage Qu’allez vous surveiller dans les suites ?

Surveillance Clinique Biologie Imagerie Pancarte : Transit pouls, TA, Température, Urines, drainages… Transit Examen : cicatrices, abdomen, auscultation… Biologie Bilan inflammatoire Imagerie ASP, RP, Échographie (en fonction de la clinique)

Objectifs 8b Diagnostiquer une douleur abdominale et lombaire aiguë Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge Diagnostiquer une appendicite