Tuberculose pulmonaire de l’enfant Nathalie Guillemot PH Sce Pneumopédiatrie Pr A Clément Cours Infirmières puéricultrices Septembre 2009

Tuberculose Maladie contagieuse Mycobacterium tuberculosis (Bacille de Koch) Transmission inter humaine par l’air contaminé

Élimination des bacilles Tuberculose Bacille de Koch Élimination des bacilles Multiplication des bacilles Multiplication des bacilles Tuberculose infection Des bacilles dormants Tuberculose réactivation Tuberculose

Bacille acido alcoolo résistant

Colonies de Mycobacterium tuberculosis

Tuberculose Transmission Tuberculose latente « Réactivation » Primo-infection tuberculose Progression après 2 ans 5% Conversion IDR 6 – 8 semaines Guérison spontanée dans 6 mois Progression dans 2 ans 5% Progression avec l’infection HIV, 10% chaque année Modifié: d’après Small, PM et al. N.Engl J Med, 2001, 345:189-200

Tuberculose dans le monde 8 millions de nouveaux cas annuels 2 millions de décès par an 1/3 de la population mondiale infectée par le Bacille de Koch Forte liaison avec les populations les plus démunies

Tuberculosis notification rates, 2000 Rate per 100 000 0 - 9 10 - 24 25 - 49 50 - 99 100 or more No report The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. Global Tuberculosis Control. WHO Report 2002. WHO/CDS/TB/2002.295

Tuberculose 22 pays à haute prévalence (OMS en 2001) Afghanistan Myanmar Bangladesh Nigeria Brasilia Pakistan Cambodge Philippines Chine Russie République démocratique de Congo Afrique du sud Éthiopie Thaïlande Inde Uganda Indonésie UR de Tanzanie Kenya Vietnam Mozambique Zimbabwe Incidence >200/105 >100/105 < 100/105

Incidence de la tuberculose en 2002 Europe (2001) 44,6 France 10,5 Île de France 27,1 Paris 54,1 Incidence = nombre de cas pour 100.0000 habitants Bull Epidemiol Hebd 2004; 4 : 13-16

Tuberculose Sujets à risque nourrissons enfants < 5 ans adolescents immunodéprimés personnes âgées

Tuberculose Critères de diagnostic Anamnèse contact avec un tuberculeux, séjour en pays endémique Signes cliniques toux, amaigrissement, sueurs nocturnes,anorexie, test à la tuberculine positif Signes radiologiques adénopathies hilaires ou médiastinales, foyer pulmonaire Preuve bactériologique Mycobacterium tuberculosis

Tubertest (tuberculine)(1) Aventis Pasteur MSD Solution injectable Flacon de 1 ml = 10 doses On peut effectuer 10 intradermoréaction à la dose de 5 U Conservation entre +2°C - +8°C à l’abri de la lumière Ne pas congeler Après ouverture est utilisé au cours de la même séance Le produit non utilisé doit être détruit 1 dose   0,1 ml = 5UI Mode d’administration  intradermique

Tubertest (2) Aventis Pasteur MSD Matériel : 1 flacon de solution injectable 1 seringue de 1 ml (graduée au 10ème de millilitre) 1 aiguille courte, fine, à biseau court le désinfectant  les compresses non stériles Après ouverture le produit doit être utilisée lors de la même séance !

Tubertest (3) Aventis Pasteur MSD Informer les parents :  Entretenir le marquage jusqu’à la lecture du test Ne pas utiliser de pansement au dessus de la piqûre Ne pas gratter ni laver avec du savon Dans les 24 heures, apparitions possible d’œdème et de démangeaisons sur le site de la piqûre. Surtout ne pas gratter !

Tubertest (3)  Lecture de l’IDR 72 heures après (soit 3 jours) par le médecin Mesure en millimètres du diamètre transversal de l’induration est correcte. Noter le résultat dans le carnet de santé en mentionnant :  la date de l’IDR (Tubertest à 5U)  le N° de lot de Tubertest  la date de lecture  la mesure de l’induration en millimètres  signer

TEST A LA TUBERCULINE = TUBERTEST = MANTOUX TEST TECHNIQUE

Aiguille trop profonde

Aiguille superficielle                                                                                                                                                                     Needle Too Shallow

Insertion aiguille correcte                                                                                                                                                                    

Tubertest® Lecture de Tubertest ® à 48 ou 72 heures par le médecin Mesure de l’induration diamètre transversal en millimètres

Lecture du test

Mesure de diamètre transversal

Mesure du test à la tuberculine Induration Lecture correcte Mesure érythème Lecture incorrecte

Critères l’infection tuberculeuse par IDR Phlyctènulaire ou phlegmoneuse à 15 mm chez les enfants vaccinés > à 10mm chez les enfants non vaccinés Augmentation de 10 mm par rapport à l’IDR précédente

Réaction positive: 18mm                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

Tuberculose latente Définition: Virage IDR RxP N, Pas de SF, BK négatifs Déclaration obligatoire TTT: Rimifon-Rifadine 3 mois

Tuberculose maladie Définition: Virage IDR RxP anormale et/ou SF et/ ou BK+ Déclaration obligatoire TTT:

Traitement POSOLOGIE MEDICAMENT MODE D'ACTION mg/kg/j 5 ( 4 - 6 ) ISONIAZIDE (H) Bactéricide 10 ( 8 - 12 ) RIFAMPICINE (R) Bactéricide 25 ( 20 - 30 ) PYRAZINAMIDE (Z) Bactéricide 15 ( 12 - 18 ) STREPTOMYCINE (S) Bactéricide 15 ( 12 - 18 ) ETHAMBUTOL (E) Bactériostatique

Protocoles de traitement Cas contact de tuberculeux contagieux avec tuberculine négative  isoniazide 3 mois suivi de test intradermique Tuberculose infection (primo-infection latente)  isoniazide + rifampicine 3 mois Tuberculose - maladie  isoniazide + rifampicine + pyrazinamide± éthambutol 2 mois puis isoniazide + rifampicine 4 mois Posologies : isoniazide : 5 mg/kg/jour rifampicine : 10 mg/kg/jour ; pyrazinamide : 20 mg/kg/jour

Effets indésirables majeurs Hypersensibilité généralisée Hépatite toxique avec ictère Polynévrite sensitive Névrite optique rétro bulbaire Anurie aiguë, anémie hémolytique, purpura Tous H, R, ( Z ) H E R, S

Effets indésirables mineurs Anorexie Nausées Douleurs gastriques Dysesthésie plantaire Euphorie, insomnie Arthralgies R, H, Z, E H Z

Vaccination… Qui? Comment?

Recommandé Île de France, Guyane Vaccination…Qui? L’obligation de vaccination par le BCG chez l’enfant et l’adolescent a été suspendue au cours de l'été 2007, au profit d’une recommandation forte de vaccination des enfants les plus exposés à la tuberculose. Non obligatoire Recommandé Île de France, Guyane

Vaccination BCG fortement recommandée chez enfants à risque élevé de tuberculose: au moins 1 des critères suivants…. enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ; enfant dont au moins l'un des parents est originaire de l’un de ces pays ; enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays ; enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ; enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane ; enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux notamment enfants vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socio-économiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME, …) ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie.

Vaccination…. Chez ces enfants à risque élevé de tuberculose, la vaccination BCG doit être réalisée au plus tôt, si possible à la naissance ou au cours du premier mois de vie, sans nécessité d’IDR à la tuberculine préalable. Chez des enfants appartenant à l’une de ces catégories à risque élevée et non encore vaccinés, la vaccination doit être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans. L’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine préalable à la vaccination doit être réalisée à partir de l’âge de 3 mois afin de rechercher une infection liée à une contamination après la naissance.

Vaccination…Comment? Monovax Vaccin intra dermique 2006

Vaccination contre la tuberculose Technique voie intradermique Vaccin BCG SSI® Aventis (Statens Danemark) Pas de contrôle post vaccinal par l’intradermo-réaction à la tuberculine à 5 U à titre systématique

Le vaccin BCG SSI® Vaccin vivant lyophilisé Application par voie intradermique Conservation 2 - 8°C à l’abri de la lumière ! Un flacon contient : 20 doses pour nourrisson < 12 mois 10 doses pour adultes et enfants > 12 mois

Le vaccin BCG SSI® Site d’injection Dose La région deltoïdienne du bras à la jonction 1/3 moyen et du 1/3 supérieur au niveau de l’insertion du muscle deltoïde Dose Chez le nourrisson < 12 mois 0,05 ml Chez les enfants > 12 mois et les adultes 0,10 ml Le site recommandé est la région deltoidienne Retourner doucement le flacon de vaccin reconstitué avant de prélèvement d’une dose NE PAS AGITER

Vaccination contre la tuberculose Contre - indications Vaccination est différée un cas de fièvre et dermatose généralisée Immunodéficience primaire ou secondaire Maladies malignes Traitement corticoïdes par voie générale ou immunosuppressif Traitement antituberculeux VIH infection

Ulcère avec un écoulement Ganglion lymphatique régional < 1 cm Le vaccin BCG SSI® Après la vaccination Induration Ulcère avec un écoulement Cicatrice plate Ganglion lymphatique régional < 1 cm Taille de nodule post vaccinal et la cicatrice vaccinale <1 cm Le BCG provoque une lésion spécifique qui inclut induration sur le site de la vaccination suivi d’une lésion locale pouvant s’ulcérer avec un écoulement quelques semaines plus tard et cicatriser après quelques mois, laissant une cicatrice petitet et plate. Elle peut également induire le développement d’un ganglion lymphatique régional de moins de 1 cm

Nombre de doses 100 million/an dans le monde Le vaccin BCG SSI® Complications Généralisée : Infection BCG disséminée estimée à 1,35 / million de doses (mortalité 80 - 83%) Locales Incidence < 4/ 10 000 doses pour l’enfant < 1 an  Abcès 1cm  Ulcération > 1 cm  Adénite régionale > 1cm Nombre de doses 100 million/an dans le monde

Le vaccin BCG SSI® Après la vaccination Ulcère avec un écoulement  Appliquer un pansement sec  N’appliquer aucun produit, ni médicament  Toute ulcération de plus 1 cm doit être considérée comme anormale Le BCG provoque une lésion spécifique qui inclut induration sur le site de la vaccination suivi d’une lésion locale pouvant s’ulcérer avec un écoulement quelques semaines plus tard et cicatriser après quelques mois, laissant une cicatrice petitet et plate. Elle peut également induire le développement d’un ganglion lymphatique régional de moins de 1 cm

Prévention de la transmission de la tuberculose en établissement de santé Recommandations du Conseil supérieur d’hygiène publique de France 2002-2003 Septembre 2009

Risques de contagiosité Tuberculose pulmonaire ou laryngée Toux La localisation des lésions Présence de bactéries à l’examen microscopique ou en culture L’association à des procédures provocant la toux : fibroscopie intubation aérosols expectoration induite

Risques de contagiosité Durée de la contagiosité après la mise au traitement antituberculeux : 2 - 3 semaines après le début de traitement « débacillisation » 2 mois après le début de traitement « stérilisation »

Mise en place des précautions respiratoires Indications : Suspicion tuberculose pulmonaire contagieuse 2. Tuberculose contagieuse BK en examen microscopique positif minimum 15 jours mesures prolongées si doute sur résistance BK 3. Les procédures à risque de déclencher la production d’aérosol (intubation, expectoration induite, fibroscopie bronchique)

Classement des secteurs selon le niveau du risque de contamination Type de risque dans le secteur Risque élevé  5 patients tuberculeux bacillifères par an Risque intermédiaire 2 – 4 patients tuberculeux bacillifères par an Risque faible Maximum 1 patient tuberculeux bacillifère par an

de la tuberculose contagieuse Surveillance En cas de découverte de la tuberculose contagieuse Prévenir :  Le Clin et l’équipe opérationnelle d’hygiène  La médecine de travail

Mesures d’isolement respiratoire Patient  seul dans la chambre la porte fermé  l’isolement est signalé sur la porte  le patient et son entourage sont informés et les mesures sont expliquées  déplacement du patient hors de chambre limité au maximum  pour les examens à risque (bronchoscopie, fond d’œil) Toute personne qui entre dans la chambre du patient  masque de protection respiratoire

Surveillance de personnel dans le secteur à risque élevé Dépistage radiologique  à la première affectation puis tous les 1- 2 ans L’intradermo-réaction (IDR)  tous les 2 ans si l’IDR de référence < 10mm  tous les 5 ans si l’IDR est entre 10 et 14mm