Les anti-inflammatoires stéroïdiens (A.I.S.) ou Corticoïdes Philippe VEZ IFSI Bichat / René Auffray Année 2008-09

Objectifs L’étudiant sera capable : de citer les 4 DCI des A.I.S. les plus courantes d’indiquer les différentes actions des corticoïdes d’indiquer la conduite à tenir face à la surveillance et à l’arrêt du traitement de repérer et d’expliquer l’importance de la démarche éducative des patients sous corticoïde

Plan A. Généralités B. Principaux médicaments 1. Rappels physiologiques 2. Mode d’action 3. Propriétés pharmacologiques 4. Pharmacocinétiques B. Principaux médicaments C. Indications / Conduite de traitement D. Effets indésirables E. Contre-indications F. Soins infirmiers / Administration et surveillance G. Soins infirmiers / Conseils aux patients

A. Généralités 1. Rappels physiologiques Les glandes surrénales coiffent le pôle supérieur des riens Constituées de 2 zones : la corticosurrénale et la médullosurrénale La corticosurrénale sécrète les glucocorticoïdes, les minéralocorticoïdes et les gonadocorticoïdes La médullosurrénale produit les catécholamines (adrénaline et noradrénaline)

A. Généralités Les glandes surrénales

A. Généralités Les hormones des corticosurrénales : Les minéralocorticoïdes (Aldostérone) augmentent les taux sanguins de Na+ et d’eau et réduisent le taux sanguin de potassium Les glucocorticoïdes (Cortisol) contribuent à la régulation du métabolisme, à la résistance au stress et à la diminution de la réaction inflammatoire. Rythme nycthéméral de sécrétion (Taux plasmatique de cortisol 4 x plus élevé le matin qu’en fin d’après midi) Les Gonadocorticoïdes sont tellement faiblement sécrétés chez l’adulte normal que leurs effets sont négligeables

A. Généralités Axe hypothalamo- hypophyso-surrénalien

A. Généralités 2. Mode d’action L’ensemble des corticoïdes, naturels ou de synthèse, possèdent le noyau stéroïde sur lequel sont greffés des groupements chimiques communs indispensables à l’activité biologique. Toute modification (artificielle) de l’un d’entre eux peut entraîner une modification de l’activité biologique (soit  activité anti-inflammatoire, soit activité minéralocorticoïde)

A. Généralités Les glucocorticoïdes comme l’ensemble des hormones stéroïdiennes ont un mécanisme cellulaire. Diffusion de l’hormone à travers la membrane cellulaire  complexe stéroïde-récepteur  lien à des séquences d’ADN spécifiques  synthèse de protéines responsables des réponses physiologiques et pharmacologiques

A. Généralités Activités comparatives de quelques corticoïdes DCI Spécialités Activité anti-inflammatoire Activité minéralo-corticoïde Freinage de l’axe HHS * Cortisone 0,8 1 1 (court) Cortisol Hydro-cortisone Prednisone Cortancyl 3,5 4 Prednisolone Solupred Méthil-prednisolone Médrol 5 0,5 Dexaméthasone Soludecadron 30 0,1 50 (long) Bétaméthasone Célectène 50 * axe HHS : axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien

A. Généralités 3. Propriétés pharmacologiques Effet anti-inflammatoire : un des effets thérapeutiques le plus souvent recherché. Les glucocorticoïdes inhibent les différentes phases de la réaction inflammatoire, phénomène physiologique de défense de l’organisme face à une agression qui comprend 3 phases :

A. Généralités La phase vasculaire avec dilatation et perméabilité des vaisseaux accompagnées d’œdème et de stase sanguine + libération de facteurs chimiotactiques La phase cellulaire marquée par un afflux de polynucléaires et macrophages, une phagocytose et une libération d’enzymes lysosomiales et une sécrétion de lymphokines par les lymphocytes La phase de régénération et de cicatrisation correspondant à la synthèse de collagène par les fibroblastes

A. Généralités Action anti-allergique : Ils inhibent la dégranulation des mastocytes et des polynucléaires basophiles de façon rapide et permanente Effet immunosuppresseur : C’est également un effet thérapeutique majeur recherché dans le traitement des maladies allergiques ou dans le contrôle des greffes d’organes hétérologues.

Effets métaboliques : Métabolismes Nature de l’effet Glucides Epargne glucidique : diminution de l’utilisation périphérique du glucose mise en réserve du glucose dans le foie sous forme de glycogène (néoglycogenèse) Diminution de la sécrétion d’insuline Protides Hyper catabolisme : fonte de la masse musculaire atrophie du tissu conjonctif diminution de la matrice osseuse diminution de la croissance osseuse chez enfant Lipides Anabolisme lipidique : redistribution des graisses : accumulation au niveau du cou, des joues, de la région supra claviculaire hyperlipidémie par augmentation des triglycérides dans le sang

A. Généralités Eau et électrolytes Rétention de sodium : Œdème par rétention d’eau et hypertension Excrétion accrue de potassium et d’hydrogène : alcalose et hypokaliémie Métabolisme phosphocalcique Déminéralisation osseuse par : diminution de l’absorption intestinale du calcium augmentation de l’excrétion urinaire du calcium

A. Généralités Autres effets : Actions sur Nature de l’effet Equilibre hormonal : axe hypothalamo-hypophysaire HGH (Hormone de croissance) Freinage de la sécrétion d’ACTH (action retardée) : atrophie corticosurrénalienne Diminution de la sécrétion d’HGH : diminution de la croissance Système cardiovasculaire Hypertension par rétention hydro-sodée Système nerveux central Effet stimulant Tube digestif Diminution de la production de mucus Diminution de la protection de la muqueuse Réponse immunitaire Diminution de réponse immunitaire

A. Généralités 4. Pharmacocinétiques Les glucocorticoïdes peuvent être administrés soit par voie générale : per os, IM, IV, soit par voie locale : per cutanée (crème, pommade, tulle), bronchique (aérosol), ophtalmique (collyre), intra-articulaire. La durée de l’effet est variable Durée d’action Dénomination Action brève (8-12h) cortisone hydrocortisone moyenne (12-36h) prednisone prednisolone méthylprednisolone prolongée (+36h) dexaméthasone bêtaméthasone

B. Principaux médicaments Cf diapositive n°8

C. Indications / Conduite de traitement La corticothérapie est utilisée dans toutes les spécialités médicales en fonction de l’effet pharmacologique recherché anti-inflammatoire anti-allergique immunosuppresseur

C. Indications / Conduite de traitement a) Corticothérapie générale Les contre-indications doivent être recherchées Prescription de courte durée Fonction de la pathologie traitée; chaque fois qu’il est possible il faut préférer la cure courte : environ 10 jours (peu d’effets indésirables, absence de problème de sevrage, pas de trouble de croissance, de troubles osseux et musculaire …,…)

C. Indications / Conduite de traitement Prescription de longue durée Un bilan doit être réalisé : poids, pression artérielle, recherche de foyer infectieux (ORL, stomatologie), radiographie thoracique, intradermoréaction à la tuberculine, uroculture, ECG, hémogramme, ionogramme sanguin, calcémie, phosphorémie et glycémie à jeun. Prise orale unique le matin vers 8 heures est recommandée +++

C. Indications / Conduite de traitement Posologie adaptée : Traitement d’attaque au début puis posologie réduite afin de devenir minimale = traitement d’entretien (de 0,5 à 2 mg/kg/jour en équivalent prednisone) Pour l’arrêt du traitement, la posologie doit être progressivement réduite (d’abord de 10% de la dose tous les 8 à 15 jours jusqu’à une dose de 10 mg/jour, puis une réduction plus prudente de 1mg par mois) pour éviter : Le phénomène de rebond (reprise évolutive de l’affection traitée) L’insuffisance surrénale Les syndromes de sevrage (asthénie, anxiété, amaigrissement, algies diffuses)

C. Indications / Conduite de traitement Des mesures adjuvantes : Traitements médicamenteux : Potassium (sirop ou cp LP) Calcium (en gouttes) Vitamine D Pansement gastrique et antiacides Traitements diététiques : Régime désodé Apport de potassium (bananes ou jus de fruits) Régime riche en protéines et laitage Limitation de sucre d’absorption rapide Exercice musculaire conseillé

C. Indications / Conduite de traitement b) Corticothérapie locale (Les dermocorticoïdes) L’importance du passage systémique d’un corticoïde et de ses effets dépend de la surface traitée, du degré d’altération épidermique, de la puissance du corticoïde et de la durée du traitement La forme galénique doit être adaptée : la pommade pour les dermatoses sèches, les lotions, sprays et gels pour les lésions macérées des plis, du cuir chevelu, des régions pilaires et des muqueuses

C. Indications / Conduite de traitement Pour un même corticoïde, l’absorption sera supérieure chez le sujet âgé ou l’enfant et majorée dans les plis et au niveau du scrotum Les dermocorticoïdes s’appliquent 1 à 2 x / jour L’application d’1 pansement occlusif peut augmenter le risque de survenus d’effets indésirables L’arrêt de traitement doit être progressif pour éviter un effet rebond (cf le psoriasis)

Prévention du risque médicamenteux D. Effets indésirables Effets indésirables Prévention du risque médicamenteux 1. Désordres hydro électrolytiques Rétention hydro sodée avec parfois hypertension artérielle et insuffisance cardiaque congestive Hypokaliémie Régime sans sel, surveillance du poids et de la pression artérielle (+++ en cas d’ATCD d’HTA) Apport de sels de potassium par voie orale, surveillance de la kaliémie

Prévention du risque médicamenteux D. Effets indésirables Effets indésirables Prévention du risque médicamenteux 2. Troubles métaboliques Hyperglycémie Manifestation d’un diabète Surveillance de la glycémie (+++ chez les personnes diabétiques) Insulinothérapie si nécessaire ou ajustement des posologies Régime approprié (pauvre en sucres rapides)

Prévention du risque médicamenteux D. Effets indésirables Effets indésirables Prévention du risque médicamenteux 3. Troubles endocriniens Obésité, syndrome cushingoïde par redistribution des graisses et augmentation des triglycérides dans le sang Retard de croissance chez l’enfant Insuffisance surrénale Régime hypocalorique Administration de la dose quotidienne à 8 h du matin ou double un jour sur 2

D. Effets indésirables Syndrome de Cushing ou cushingoïde

Prévention du risque médicamenteux D. Effets indésirables Effets indésirables Prévention du risque médicamenteux 4. Phénomène de rebond Reprise de la maladie en cas d’arrêt après un traitement de longue durée Arrêt très progressif du traitement Reprendre la corticothérapie

Prévention du risque médicamenteux D. Effets indésirables Effets indésirables Prévention du risque médicamenteux 5. Troubles musculosqueletiques Fonte protidique, atrophie musculaire Ostéoporose, fractures pathologiques, ruptures tendineuses Régime riche en protides et en calcium Supplémentation en calcium per os et en vitamine D

Prévention du risque médicamenteux D. Effets indésirables Effets indésirables Prévention du risque médicamenteux 6. Troubles cutanés Atrophie cutanée, retard de cicatrisation (vergetures, purpura, hématomes) Mycoses Acné, érythrose du visage, hirsutisme Antibiothérapie

D. Effets indésirables Vergetures Faciès lunaire et hirsutisme

D. Effets indésirables Vergetures Syndrome de Cushing

Prévention du risque médicamenteux D. Effets indésirables Effets indésirables Prévention du risque médicamenteux 7. Troubles digestifs Epigastralgies Ulcères gastroduodénaux Hémorragies digestives et perforation d’ulcère Prise au milieu du repas En cas d’ATCD d’ulcère, fibroscopie gastrique et traitement adjuvant antiulcéreux (Topiques gastro-intestinaux à distance des corticoïdes de 2 h)

Prévention du risque médicamenteux D. Effets indésirables Effets indésirables Prévention du risque médicamenteux 8. Troubles infectieux et état d’immunodépression Sensibilité accrue aux infections Réveille d’une tuberculose ancienne Aggravation d’une infection virale : herpès, zona Mycoses, candidoses Éradication des foyers infectieux et dépistage de la tuberculose avant traitement (Radiographie de thorax) Surveillance de la peau, des dents et des urines pendant le traitement Sevrage exceptionnel en cas d’herpès cornéen (risque de cécité) Si non dose maintenue voire réduite + antibiothérapie adaptée après prélèvement et antibiogramme

Prévention du risque médicamenteux D. Effets indésirables Effets indésirables Prévention du risque médicamenteux 9. Troubles neuropsychique État d’excitation avec troubles du sommeil Syndrome maniaque ou dépressif sur terrain prédisposé (dose dépendant) Administration du traitement le matin Fractionner les doses Initier un traitement antidépresseur ou neuroleptique

Prévention du risque médicamenteux D. Effets indésirables Effets indésirables Prévention du risque médicamenteux 10. Troubles oculaires Glaucome et cataracte Surveillance ophtalmologique

E. Contre-indications Tout état infectieux non contrôlé par un traitement spécifique Herpès et zona oculaires, varicelle Ulcère gastroduodénal en évolution États psychotiques Cirrhose alcoolique avec ascite Hépatites virales aiguës Déconseillé pendant l’allaitement

F. Soins infirmiers / Administration et surveillance Administration pendant les repas Prise quotidienne le matin à 8h ou double 1 jour sur 2 Les dermocorticoïdes doivent être appliqués 1 à 2 fois par jour, étalés avec un gant plastique jusqu’à disparition de la crème ou de la pommade Pas de pansement occlusif si infection

F. Soins infirmiers / Administration et surveillance Il convient d’évaluer et ou de rechercher : Le poids avant le début du traitement et quotidiennement La pression artérielle La faiblesse ou la force musculaire L’état cutané (vergetures, purpura, hématome, faciès lunaire, hirsutisme) Les douleurs abdominales ou la présence de selles noires (hémorragie digestive)

F. Soins infirmiers / Administration et surveillance L’ostéoporose Un foyer infectieux, une candidose buccale Une hypokaliémie, hyperglycémie et dyslipidémie Les réactions de sensibilisation locale au siège de l’administration des dermocorticoïdes.

G. Soins infirmiers / Conseils aux patients Prise régulière du traitement à heures fixes Ne JAMAIS interrompre brutalement le traitement corticoïde Avant toute vaccination, informer son médecin sur la corticothérapie Désinfecter toute plaie et informer son médecin dès qu’une fièvre survient Respecter les différents régimes et la prise es traitements adjuvants pour réduire le risque d’effets indésirables

G. Soins infirmiers / Conseils aux patients Concernant les dermocorticoïdes, respecter la forme prescrite (pommade, crème, gel ou autre). Le visage et la peau fine sont exposés au risque de couperose, vergetures et comédons. Les dermocorticoïdes ne doivent pas être utilisés sur des surfaces étendues ou peau lésée (plaie, brûlure) La patiente doit informer son médecin concernant une éventuelle grossesse (réelle ou désirée), le souhait d’allaiter et le souhait de bénéficier une méthode contraceptive (pilule ou stérilet)

MERCI pour votre attention