faut-il faire une enquête allergologique chez tout asthmatique ?

Faut-il faire une enquête allergologique chez tout asthmatique ? Il est recommandé de faire une enquête allergologique chez tout asthmatique âgé de plus de 3 ans recommandation de grade A Niveau de preuve • Grade A : recommandation fondée sur une preuve scientifique établie par des études de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1). Essais comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur, métaanalyse d’essais randomisés, analyse de décision fondée sur des études bien menées ; exceptionnellement, un grade A a été attribué par les experts à une recommandation reposant sur des preuves scientifiques moindres mais correspondant à un « message fort » délivré par la conférence d’experts. • Grade B : recommandation fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve (niveau de preuve 2) ; par exemple, essais comparatifs randomisés de faible puissance, métaanalyse de méthodologie critiquable, études comparatives non randomisées mais bien menées, étude de cohorte. • Grade C : fondé sur des études de moindre niveau de preuve ; par exemple, cas-témoins (niveau de preuve 3), séries de cas (niveau de preuve 4). • En l’absence de précision, les recommandations proposées reposent sur un accord professionnel au sein du groupe de travail et du groupe Allergie respiratoire Tests cutanés allergologiques      But   mettre en évidence une sensibilisation, c'est à dire la présence d'anticorps spécifiques d'un allergène au niveau des mastocytes cutanés Contre-indications maladie symptomatique (asthme +++) : auscultation ; DEP médicaments : ß-bloquants Précautions médicaments : anti-histaminique H1 Technique : prick-tests +++, IDR prick tests effectués en routine avec les pneumallergènes les plus fréquents : acariens, pollens de graminées et céréales, chat, blatte, alternaria ; IDR : permet la mesure d'un seuil de réactivité cutanée en utilisant des concentrations croissantes d'allergènes utilisée pour les venins d'hyménoptère ou les médicaments Lecture papule, érythème immédiate (15 min) ± retardée mesure des diamètres interprétation : comparaison des diamètres des papules provoquées par les contrôles positifs, négatifs et les allergènes  Surveillance Les tests cutanés peuvent être effectués chez le nourrisson après s’être assuré que la peau de l’enfant est réactive par un test à l’histamine ou au phosphate de codéine. Ce sont les allergènes alimentaires qui apparaissent en premier, avant les allergènes de l’environnement aérien. Il est recommandé de faire une enquête allergologique chez tout asthmatique âgé de plus de 3 ans (A), chez tous les enfants de moins de 3 ans qui présentent des symptômes respiratoires persistants et/ou récidivants et/ou sévères et/ou nécessitant un traitement continu et/ou associés à des symptômes extra-respiratoires compatibles avec une origine allergique, ce qui inclut l'allergie alimentaire (B). Chez les enfants de moins de 3 ans, il est recommandé de tester les pneumallergènes domestiques (acariens, chat, chien, pollens de graminées) et certains trophallergènes (lait de vache, oeuf, arachide, soja, morue, noisette). Une positivité des tests cutanés allergologiques à cet âge révèle le plus souvent un facteur de risque de persistance des symptômes respiratoires plutôt qu'une allergie vraie. De ce fait, elle nécessite rarement des évictions alimentaires mais entraîne une nécessité de suivi respiratoire et allergologique. D'autres pneumallergènes peuvent être testés en fonction de l'écologie locale et de l'histoire clinique (C). Après l'âge de 3 ans, il est recommandé de tester les pneumallergènes domestiques : acariens, chat, chien, pollens d'arbre, de graminées, d'herbacées (ambroise, armoise, plantain), les moisissures les plus fréquemment impliquées (aspergillus, alternaria, cladosporium). Les autres allergènes dont les blattes seront testés en fonction des données de l'interrogatoiire et des particlarités loco-régionales (B). Les pricks tests sont recommandés en première intention dans le bilan allergologique (B). Il est recommandé de pratiquer un prick test avec un témoin négatif (le diluant qui sert à diluer les allergènes qui seront testés) et un témoin positif (A). répéter les pricks tests si l'asthme persiste au cours de l'enfance ou si l'évolution clinique n'est pas favorable (avis d'expert). ne pas répéter les pricks tests dans l'évaluation de l'efficacité d'une immunothérapie spécifique (B). retenir une positivité du prick test à un allergène lorsque le diamètre de la papule est supérieur ou égal à 3mm (témoin avec le diluant négatif) (B). confronter le résultat d'un prick test à un allergène aux données de l'interrogatoire et de la clinique (B).

Chez les enfants de moins de 3 ans: Il est recommandé de faire une enquête allergologique chez tous les enfants de moins de 3 ans qui présentent : des symptômes respiratoires persistants et/ou récidivants et/ou sévères et/ou nécessitant un traitement continu et/ou associés à des symptômes extra-respiratoires compatibles avec une origine allergique. Cela inclut une histoire compatible avec une allergie alimentaire Une positivité des tests cutanés allergologiques à cet âge révèle plus souvent un facteur de risque de persistance des symptômes respiratoires qu’une allergie vraie. – Elle nécessite rarement des évictions alimentaires mais entraîne une nécessité d’un suivi respiratoire et allergologique. – D’autres pneumallergènes peuvent être testés en fonction de l’écologie locale et de l’histoire clinique.

Chez l’enfant : il est recommandé de tester les pneumallergènes domestiques (acariens, chat, chien, pollens de graminées) et certains trophallergènes (lait de vache, oeuf, arachide, soja, morue, noisette).

Chez le grand enfant …. et l’adulte D’autres pneumallergènes peuvent être testés en fonction de l’écologie locale et de l’histoire clinique. (recommandation de grade C) Il est recommandé de tester les pneumallergènes domestiques : acariens, chat, chien, les pollens d’arbres, de graminées, d’herbacées (ambroise, armoise, plantain), les moisissures le plus fréquemment impliquées (Aspergillus, Alternaria, Cladosporium). Les autres allergènes, dont les blattes, seront testés en fonction des données de l’interrogatoire et des particularités locorégionales (NP3). (Recommandation de grade B).

lecture des tests… 15 à 20min papule érythème La réaction immédiate appelée triade de Lewis (papule, érythème et prurit) apparaît 10 à 15 minutes après le test. La taille de la papule est mesurée en prenant la moyenne de son plus grand diamètre et du diamètre perpendiculaire. La taille de la papule est comparée aux témoins + et - . Le caractère irrégulier et la présence de pseudopodes sont parfois retrouvés dans les réactions très positives. Réaction cutanée Mesure du diamètre de la papule

POLLINOSE : TROIS SAISONS POLLINIQUES Première saison : fin de l'hiver début du printemps : Pollens d' ARBRES Deuxième saison : fin du printemps début d'été : pollens de GRAMINEES troisième saison : été automne : pollens d’ HERBACEES à part : SAISON DE LA PARIETAIRE sur les trois saisons (midi méditerranéen)

eczéma atopique indication des explorations allergologiques - début très précoce - étendue >à 60% de la surface corporelle) - résistance à la corticothérapie locale - asthme associé - antécédents familiaux d’atopie CDC avril 2004

1: recherche d’une monosensibilisation Pourquoi tester? 1: recherche d’une monosensibilisation 2: test + à l’œuf : DA persistante critère de gravité de l’évolution de l’asthme à 7 ans 3: sensibilisation LV, œuf, pneumallergènes: évolution vers d’autres allergies

Tests cutanés: Quels aliments tester avant l’âge de 3 ans ? Lait de vache Moutarde Blanc d’oeuf Vanille Jaune d’œuf Vanilline Arachide Porc Soja Noisette Farine de blé Kiwi Banane Poulet Crevette D’après Rancé F, Bidat E, Allergie alimentaire chez l’enfant. Médecine&Hygiène Médecine&Enfance 2000

tests cutanés : effet inhibiteur des médicaments Délai d’arrêt Cétirizine(Zyrtec ®, Virlix ®) 4 jours Kétotifène (Zaditen ®), 4 semaines Lévocétirizine (Xyzal®) 3 jours Loratadine(Clarytine ®) 4 jours Corticoïdes: voie orale ou inhalée 0 (pricks) en application cutanée 4 jours Cromoglycate, bronchodilatateurs 0 Antileucotriènes (Singulair®) 0 Anti-H2 phénothiazine Il est indispensable que tout traitement antihistaminique H1 soit interrompu 3 à 5 jours avant la réalisation des tests cutanés (le délai est plus long pour le kétotifène et certains antidépresseurs phénotiaziniques).Par contre les corticoïdes systémiques ou inhalés n’ont pas d’effets sur la réaction. les corticoïdes oraux ne faussent pas la réponse des pricks mais doivent être arrêtés avant la pose de patchs. À noter que le Singulair ne fausse pas la réponse des prick-tests. Tests cutanés Médicaments susceptibles de modifier les tests :      Médicaments Durée d'arrêt du traitement avant les tests Anti-histaminiques H1 2 à 5 jours le plus souvent 6 semaines pour l'Hismanal® (astémizol) Antidépresseurs tricycliques 5 jours Corticoïdes systémiques Risque de négativation des tests si traitement > 1 mois Faire test témoin positif ; si réponse cutanée, les autres tests peuvent être réalisés et seront interprétables Phénothiazines Crèmes, pommades, topiques Pas de test sur les zones cutanées traitées

Quelle est la place des examens biologiques sériques dans le diagnostic de l’allergie chez l’asthmatique ? Le dosage des IgE totales n’est pas recommandé en pratique chez l’asthmatique, sauf: - avant mise en place d’un traitement par anti-IgE, - lorsqu’une aspergillose bronchopulmonaire allergique est suspectée (NP 3) La répétition des dosages d’IgE totales n’est pas recommandée dans le suivi d’un asthme allergique (Recommandation de grade A)

Tests multiallergéniques. Si la réalisation de prick-tests n’est pas possible en première intention En cas de positivité, l’enquête allergologique doit être poursuivie (NP3). (Recommandation de grade C).

tests multiallergéniques Phadiatop Trophatop 1,2,3, 4 Fx5: lait, soja, œuf, f.blé, arachide, poisson CLA 30 trophallergènes Valeur des tests de dépistage : Test négatif : valeur prédictive négative bonne Test positif : valeur prédictive positive médiocre Faire les tests cutanés dans tous les cas +++ Ce sont des tests biologiques basés sur la recherche d’anticorps IgE spécifiques vis-à-vis d’un mélange de plusieurs allergènes avec une réponse qualitative globale, sans pouvoir discriminer le ou les allergènes ayant donné une réponse positive. Il s’agit donc de tests de « screening ». Ces tests ont une bonne valeur prédictive négative mais la valeur prédictive positive laisse à désirer. Dans tous les cas et quel que soit le résultat il faut faire des tests cutanés. Le CLA 30 trophallergènes est un test assez médiocre donnant de très nombreux faux positif lorsque les IgE totalessont élevées. Ce test doit être prochainement retiré du marché.

Quand demander un dosage d’IgE spécifiques ?

Il est recommandé de ne pas pratiquer le dosage des IgE sériques spécifiques d’un pneumallergène en pratique courante en première intention (recommandation de grade A). Il est recommandé de pratiquer ce dosage en cas de discordance entre les manifestations cliniques et les résultats des prick-tests ou lorsque les prick-tests ne peuvent être réalisés ou interprétés. (Recommandation de grade B).

Quand demander un dosage d’IgE spécifiques ? forte suspicion clinique et tests cutanés négatifs en 1ère intention : Clinique évocatrice et tests cutanés irréalisables (dermatose sévère , dermographisme) C’est le test biologique de référence pour affirmer une sensibilisation allergénique. Il est réalisé en 1ère intention si les tests cutanés sont irréalisables ou ininterprétables. La technique CAP system® est la technique la plus fiable à l’heure actuelle. Les valeurs quantitative du dosage d’IgE spécifiques pour l’œuf, le lait, l’arachide et le poisson ont permis de définir des seuils prédictifs pouvant affirmer une allergie alimentaire. Des IgE inférieures à cette valeur seuil pour un aliment défini indiquent que le patient à 95-95% de chance de ne pas être allergique à cet aliment. De plus l’indication des tests de provocation orale serait guidée par ces valeurs seuils. Hyperéosinophilie : elle n'est pas spécifique de l'atopie Il est recommandé de ne pas rechercher une hyperéosinophilie sérique en première intention chez un asthmatique (B). IgE sériques totales Le dosage des IgE sériques totales n'est pas recommandé en pratique chez l'asthmatique, sauf dans 2 situations cliniques : avant mise en place d'un traitement par anti-IgE et lorsqu'une aspergillose broncho-pulmonaire allergique est suspectée (A). Le dosage répété des IgE sériques totales n'est pas recommandé dans le suivi d'un asthme allergique (A) sauf lorsqu'un diagnostic d'aspergillose broncho-pulmonaire allergique est posé (C). Tests multi-allergiques Si la réalisation de prick-tests n'est pas possible en première intention, il est recommandé de réaliser un test multiallergénique. En cas de positivité, l'enquête allergologique doit être poursuivie (C). IgE sériques spécifiques Il est recommandé de ne pas pratiquer le dosage des IgE sériques spécifiques d'un pneumallergène en pratique courante en première intention (A). Il est recommandé de pratiquer ce dosage en cas de discordance entre les manifestations cliniques et les résultats des prick-tests ou lorsque les prick-tests ne peuvent être réalisés ou interprétés

dosage des IgE spécifiques Concordance tests cutanés et IgE spécifiques unitaires de 90 à 95% Procédure plus longue avec coût plus élevé (B55 par test ≈ 16 €) Inutile si allergie respiratoire avec TC + Pas de risque d’effets indésirables Possible si dermographisme, traitement antihistaminique Permet un suivi évolutif

IgE spécifiques d ’Allergènes Faux (+) IgE > 1000 UI/ml (fixation non spécifique d ’IgE sériques sur le support) Faux (-) inhibition de la fixation de l ’IgE par des IgG spécifiques

IgE SPECIFIQUES MODALITÉS DE PRESCRIPTION ET REMBOURSEMENT : • Mélanges : – Aéroallergènes : 1 – Trophallergènes : 3 • Dosage unitaire : – Aéroallergènes : 5 – Trophallergènes : 5 – Latex : 1 – Hyménoptères : 5 – Médicaments : 5 Non cumulables avec test de dépistage ni IgE totales Non cumulables avec Dosage unitaire ni IgE totales