Foetopathies à CMV La plus fréquente des infections materno-foetales 90% des infections congénitales sont asymptomatiques Principale cause de handicaps neuro-sensoriels de l’enfant Le CMV est un virus qui a des propriétés de latence et de réactivation

La plus fréquente des infections virales maternofoetales ! 750 000 grossesses - 300 000 femmes séronégatives 3 600 séroconversions (1,2%) 1 440 infections congénitales (40%) 90% Formes asymptomatiques 10% Formes symptomatiques 80% Enfants normaux 10% Séquelles (surdité)

CAS CLINIQUE (1) Mme L ... Isabelle, 20 ans, ….

CAS CLINIQUE (3) Mme Audrey B… G3 P1 Pronostic ? Sérologies CMV de principe. Aucun signe clinique. 11SA : IgG < 6 UI/ml IgM- 24SA : IgG = 60 UI/ml IgM+ Adressée pour prise en charge Arrive avec recherche bibliographique sur internet Pronostic ?

Prise en charge délicate Ce qui est possible: Détecter la transmission foetale (amniocentèse et PCR) Détecter les formes gravissimes (imagerie prénatale) : microcéphalie, RCIU, hydrocéphalie,… Mais: Pas de traitement in utero Impossibilité de donner un pronostic précis  Le CNGOF déconseille le dépistage systématique

Suite de l’observation Démarche proposée à Reims: Pas d’amniocentèse si imagerie normale Echographies mensuelles  normales IRM à 32 SA  normale Consulte un autre centre à Paris: Amniocentèse  PCR négative Accouchement normal à 40 SA: Bilan néonatal négatif

PHYSIOPATHOLOGIE TMF (Debrecen, 2000): rôle potentialisateur des macrophages médié par: - IL 8 - TGFß1 Pathogénicité des infections prénatales : - rôle des souches de génotype gB-1 (Pusztai, 2000) - cellules neuro-épithéliales précurseurs , astrocytes et neurones sont permissifs à l’effet cytopathique de l’infection à CMV, très précocement en cours de grossesse (Mac Carthy M, J Hum Virol, 2000)

EPIDEMIOLOGIE Séroprévalence variable: 50 à 90%. (selon pays, catégories sociales, comportement sexuel, conditions professionnelles) Incidence (infection congénitale): 0.6 à 4%. Taux de transmission (TMF): classiquement: constant au cours de la grossesse: 40% Bodeus M, Obstet Gynecol 1999: T1: 36%, T2: 44.9%, T3: 77,6%

DEPISTAGE BIOLOGIQUE Primo-infection maternelle: - isolement du virus sur culture cellulaire - détection des Ag viraux ou de l’ADN viral - sérologie IgG et IgM - intérêt majeur de l’avidité des IgG: agressivité et date de l’infection (Lazzarotto, J Pediatrics, 2000) index > 65% T1, même si IgM +: infection antérieure à la grossesse (pas de DAN) (Bodeus M, J Clin Virol, 1999)

DEPISTAGE BIOLOGIQUE Infection foetale: - isolement viral sur culture de cellules: méthode de référence - amplification génique (PCR): fiabilité croissante mais attendre 20 à 22 SA délai 6 semaines (entre symptomatologie maternelle et prélèvement de LA, nécessaire à l’excrétion foetale urinaire du CMV) (Bodeus M, Prenat Diagn, 1999)

SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE Tableau échographique classique bien connu: RCIU, microcéphalie, placentite, HSMG, ascite Autres formes: - AFP - intestin hyperéchogène - méningoencéphalite virale .... Apport de l’IRM incontestable: anomalies mal dépistées par l’échographie (anomalies gyration et migration neuronale, nécrose SB périventriculaire) (Barjot P, in «Infections virales en obstétrique», Masson, 2001)

PRONOSTIC FOETAL Difficile à évaluer, mais ... : - terme de l’infection maternelle - sévérité du tableau échographique - anomalies gyration / SB (RMN) - thrombopénie foetale (Liesnard C, Obstet Gynecol, 2000) - charge virale > 105 génomes équivalents (témoin réplication virale, prédiction des formes symptomatiques) (Guerra B, Am J Obstet Gynecol, 2000)

RECURRENCES Primoinfection: TMF: 40% en moyenne 10% formes symptomatiques (séquelles 90%) Récurrences: TMF: 1 à 5% meilleur pronostic: pb des surdités Mais la réinfection par une souche virale différente peut conduire à des formes graves (immunité acquise lors de la primoinfection n’est pas totale) (Boppana S, N Engl J Med, 2001)

TRAITEMENT Immunothérapie : Ig anti-CMV, voie intra-funiculaire ou -péritonéale expérience limitée, résultats discordants (Negishi H, J Perinat, 1998; Nigro G, Am J obstet Gynecol, 1999) Ganciclovir : voie intra-funiculaire (Revello, 1993) ou orale (prodrogue) bon passage trans-placentaire pb de la toxicité et de l’efficacité dans les formes symptomatiques (Jacquemard F, 5 ème J Périnat IPP, 2001) Avenir : Vaccination mais pb vaccin vivant atténué oncogénèse réactivation