SIGMOIDITE DIVERTICULAIRE: QUAND OPERER? Didier LOISEAU G.R.E.D.I.V. (Groupe de Recherche sur la Diverticulose)

DDC - MDC Diverticulose Du Côlon (DDC) Anomalie anatomique Maladie Diverticulaire du Côlon (MDC) Pathologies de DDC Europe : Sigmoïde Diverticulite>Hémorragie Sigmoïdite diverticulaire = Diverticulite sigmoïdienne

« appendicite à gauche » DIAGNOSTIC de D.A. « appendicite à gauche » Clinique Douleur de F I G Fièvre Transit : normal >diarrhée >constipation >AMG Biologie GB à PNN CRP > VS Coloscopie Pas sa place 20% DDC vues en endoscopie = compliquées (enquête SFED) Canard JM et coll. JFPD mars 2000

DIAGNOSTIC de D.A. Echographie IMAGERIE (1) Pas l’examen de référence Artefact Opérateur dépendant… Examen de débrouillage des syndromes abdominaux aigus Examen possible si TDM inaccessible Epaississement hypoéchogène de la paroi Hypopéristaltisme Diagnostic alternatif : gynécologique, urologique… Pradel JA et coll. Radiology 1997

DIAGNOSTIC de D.A. T D M IMAGERIE (2) Examen de référence Signes (associés à >1 diverticule) densification/infiltrat de graisse épaississement des mésos complications? Ambrosetti P et coll. Br J Surg 1997

DIAGNOSTIC de D.A. DIAGNOSTIC DIFFICILE (1) Diagnostic « par défaut » DDC inconnue 79% Absence d’ ATCD digestifs 60% Signes cliniques discrets/absents Loiseau D et coll. Enquête DIVERTICULA, GCB 2002

DIAGNOSTIC de D.A. DIAGNOSTIC DIFFICILE (2) Diagnostic « par excès » DA clinique + / DA TDM ½ Chirurgie pour DA sans TDM=pas d’inflammation 1/3 Cho KC et coll. Radiology 1990

DIAGNOSTIC de D.A. DIAGNOSTIC DIFFICILE (3) Erreurs diagnostiques Topographie atypique des symptômes des localisations Signes urinaires associés fréquents Marinella MA et coll. Am J Emergency Medecine 2000

DIAGNOSTIC de GRAVITE D.A. Liée aux complications Immédiates : abcès / péritonite Retardées : sténose / fistule Imprévisibles : récidives

DIAGNOSTIC de GRAVITE D.A. 1- SIGNES CLINIQUES DE GRAVITE D’emblée : abdomen chirurgical Douleur croissante et au TR Nausées/vomissements/contracture/masse Arrêt des matières et des gaz 48°Heure : apparition/persistance/aggravation Douleur abdominale/défense/masse

DIAGNOSTIC de GRAVITE D.A. 2- SIGNES D’IMAGERIE DE GRAVITE ASP niveaux hydro-aériques pneumo-péritoine TDM: signes prédictifs d’évolution compliquée (ou ECT) abcès air/produit de contraste extra-colique Ambrosetti P et coll. Br J Surg 1997

DIAGNOSTIC de GRAVITE D.A. MEDICAMENTS DIVERTICULOTOXIQUES Corticoïdes: d’emblée (transplantation) retard diagnostique (abâtardie) prolongée / cure courte / modification posologie AINS: DA plus fréquentes plus graves Immunosuppresseurs: gravité d’emblée formes mortelles Aspirine: ?

DIAGNOSTIC de GRAVITE D.A. AGE <50 ans, prédictif d’évolution compliquée Formes graves plus fréquentes Seulement si corrélé aux critères TDM gravité Facteur non indépendant Chautems RC et coll. Dis Colon Rectum 2002

DIAGNOSTIC de GRAVITE D.A. Si gravité = geste lors de 1° hospitalisation critères de gravité Tableau chirurgical Critères TDM d’Ambrosetti Prise habituelle de corticoïdes l’année précédant Loiseau D et coll. Poster n°76, JFPD 7 avril 2004

QUAND OPERER ? Chirurgie Curative de complications Immédiates Retardées Préventive de récidives

QUAND OPERER ? Classification de Hinchey Stade Lésion Mortalité post-opératoire Effectifs 1 ABCES/ PHLEGMON 0% 17/136 patients 2 ABCES PELVIEN CLOISONNE 4,1% 23/136 3 PERITONITE PURULENTE 20,3% 51/136 4 PERITONITE STERCORALE 45,1% 28/136

QUAND OPERER ? CHIRURGIE CURATIVE (1) PERITONITE Indication en urgence (avec ou sans TDM) Méthode est discutée Avec exérèse d’emblée (Hartmann) Colostomie terminale (Hinchey 4) Sans exérèse (suture-drainage au contact) Résection sigmoïdienne plutôt que colostomie d’amont ou cœlioscopie lavage (à l’étude)(Hinchey 3)

QUAND OPERER ? CHIRURGIE CURATIVE (2) ABCES Diagnostic - clinique rarement - TDM surtout Abcès Rapports avec les organes voisins Accessibilité à un drainage percutané

QUAND OPERER ? CHIRURGIE CURATIVE (2) ABCES Abcès pelviens mal limités Risque de rupture avec péritonite en 2 temps Geste chirurgical Soit précédé d’un drainage percutané chirurgie retardée en 1 temps Soit résection immédiate chirurgie réalisée en 2 temps

QUAND OPERER ? CHIRURGIE CURATIVE (2) ABCES Abcès mésocoliques de petite taille Chance d’évolution favorable Traitement médical (association AB) sous surveillance (Bio, TDM / ECT…)

QUAND OPERER ? CHIRURGIE CURATIVE (3) STENOSE A quel moment? Pas les sub-occlusions des DA Mais les sténoses organisées, à distance des DA Avec quel objectif? Thérapeutique si manifestations cliniques Diagnostique si doute avec cancer du côlon Sur quel argument? Pas tant morphologiques (endoscopie, radiographie) Surtout manifestations cliniques significatives

QUAND OPERER ? CHIRURGIE CURATIVE (4) FISTULE Essentiellement colo-vésicale Diagnostic à distance des D.A. Chirurgie élective

QUAND OPERER ? Objectif: prévenir les récidives CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE Objectif: prévenir les récidives Problème: récidives? résurgences? Moreaux: 1/3 patients opérés à distance de DA=abcès Récidives: même territoire que 1° poussée DA Récidives: même année que 1° poussée de DA (50%) Moreaux J et coll. Br J Surg 1990 Chautems RC et coll. Dis Colon Rectum 2002

RECIDIVES FREQUENCE DELAI FACTEURS PREDICTIFS 1/3 DA (extrêmes: 29 à 86%) DELAI 1°année : 50% 5 années: 90% FACTEURS PREDICTIFS Indissociés de ceux d’une évolution compliquée Chautems RC et coll. Dis Colon Rectum 2002

RECIDIVES GRAVITE 1994, Farmakis 2002, Chautems 10 morts lors d’une récidive( /120 ) dont 9 morts pour ceux non opérés mais biais méthodologiques majeurs 2002, Chautems 0 mort lors de récidives ( /5 ans) 0 chirurgie d’urgence Farmakis N et coll. Br J Surg 1994 Chautems RC et coll. Dis Colon Rectum 2002

RECIDIVES EN RESUME Il existe des facteurs prédictifs d’évolution grave (dont le risque de récidives) Critères TDM de gravité Age <50ans (facteur non indépendant) Il n’existe pas d’argument Ni pour une plus grande sévérité Ni pour une moindre efficacité des traitements

QUAND PROPOSER UNE CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE Question d’actualité POST-DIVERTICULA 1 an après une 1° MDC 116 interventions /173 patients 57 curatives /59 prophylactiques CNAM Loiseau D et coll. Questionnaire Post-DIVERTICULA, GCB 2003

QUAND PROPOSER UNE CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE Les propositions « consensuelles »(1) American Society of Colon and Rectal Surgeons2000 Après 2 poussées DA non compliquées documentées Après 1 poussée DA compliquée Après 1 poussée DA non compliquée si jeune The Standards Task Force of the ASCRS. Dis Colon Rectum 2000

QUAND PROPOSER UNE CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE Les propositions « consensuelles »(2) European Association for Endoscopic Surgery 1999 Après 2 poussées de DA symptomatiques Après 1 poussée si le patient prend Tt IS au long cours Kohler L et coll. Surg Endosc 1999

QUAND PROPOSER UNE CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE Les propositions « consensuelles »(3) American College of Gastroenterology 1999 Après 2 poussées de DA non compliquées Après 1 poussée de DA documentée pour les patients jeunes pour les patients immunodéprimés Stollman NH et coll. Am J Gastroenterol 1999

QUAND PROPOSER UNE CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE Les propositions « actuelles » DA documentée (imagerie) DA hospitalisée (19% non hospitalisés, Diverticula) Après 2° DA traitée médicalement Quels que soit l’âge ou les signes de gravité Après 1° DA si critères TDM de gravité Quel que soit l’âge Après 1° DA si patient « à risque » Immunodéprimé, traitement immunosuppresseur, corticothérapie

CONCLUSION (1) Les indications opératoires lors des sigmoïdites diverticulaires ne concernent que les formes Compliquées (immédiates ou retardées) Documentées (TDM / ECT) Hospitalisées

CONCLUSION (2) CHIRURGIE CURATIVE Immédiate Différée Retardée péritonite / gros abcès non-drainable Différée abcès drainable par ponction guidée Retardée fistules / sténoses

CONCLUSION (3) CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE Après 2° D.A. traitée médicalement Après 1° D.A. Avec critères TDM de gravité Quelle que soit la gravité, pour les patients « à risque »

RECOMMANDATIONS HAS Définitions La diverticulose du côlon est un état asymptomatique qui correspond à une anomalie anatomique acquise du côlon caractérisé par la présence de diverticules. La maladie diverticulaire correspond à la diverticulite et ses complications et à l’hémorragie d’origine diverticulaire. La diverticulite du côlon correspond à l’inflammation/infection d’origine diverticulaire. La diverticulite compliquée correspond aux complications locales que sont les abcès, les fistules, les péritonites d’origine diverticulaire et les sténoses

RECOMMANDATIONS HAS Prévention La modification de la teneur en fibres dans le régime alimentaire est inutile tant pour la prévention primaire que secondaire de la diverticulite. Chez les patients ayant un antécédent de diverticulite, l’utilisation des corticoïdes, et des anti-inflammatoires non stéroïdiens doit être évitée.

RECOMMANDATIONS HAS Diagnostic Les signes cliniques et biologiques de la diverticulite ne permettent pas seuls une prise en charge thérapeutique adéquate. La tomodensitométrie, réalisée rapidement, est recommandée pour tous les patients cliniquement suspects de diverticulite du côlon et ce, à chaque épisode afin : a) d’établir le diagnostic positif ; b) de poser un diagnostic alterne ; c) d’aider à la prise de décision thérapeutique en urgence et à distance de la poussée.

RECOMMANDATIONS HAS Traitement médical d’une diverticulite aiguë En cas de diverticulite aiguë avec mauvaise tolérance clinique, et/ou signes de gravité scanographiques il faut proposer une hospitalisation. Une antibiothérapie associant une pénicilline A et un inhibiteur de bêta-lactamase ou en cas d’allergie une fluoroquinolone (ofloxacine) associé à un nitro-imidazolé pendant 7 à 10 jours doit être proposée.

RECOMMANDATIONS HAS Traitement chirurgical en urgence en cas de complications 1/2 Le traitement chirurgical en urgence dépend du stade de Hinchey. Dans le Stade I (phlegmon ou abcès péricolique) et en cas d’échec du traitement médical et/ou du drainage sous guidage d’imagerie : résection-anastomose, éventuellement protégée par une stomie. Dans le stade II (abcès pelvien, abdominal ou rétro péritonéal) : drainage sous guidage d’imagerie des abcès de plus de 5 cm ; résection-anastomose sigmoïdienne en un temps à distance ; en cas d’échec du drainage, un traitement chirurgical avec résection anastomose ± stomie de protection.

RECOMMANDATIONS HAS Traitement chirurgical en urgence en cas de complications 2/2 Dans le stade III (péritonite généralisée purulente) : résection sigmoïdienne plutôt qu’une stomie de dérivation. Dans le stade IV (péritonite fécale) : intervention de référence = intervention de Hartmann (sigmoïdectomie avec fermeture du moignon rectal et colostomie iliaque gauche). En cas de fistule sigmoïdovésicale: traitement chirurgical, en privilégiant une résection-anastomose en 1 temps.

RECOMMANDATIONS HAS Traitement chirurgical prophylactique après une poussée 1/2 Poussée avec signes de gravité scanographiques : chirurgie prophylactique. Poussée sans signes de gravité scanographiques : le bénéfice de la chirurgie prophylactique, même après deux poussées, reste à évaluer ; chez le sujet de moins de 50 ans même sans signes de gravité, la chirurgie prophylactique peut être proposée dès la première poussée (risque plus élevé de récidive), mais son bénéfice est discuté.

RECOMMANDATIONS HAS Traitement chirurgical prophylactique après une poussée 2/2 La coloscopie avant chirurgie prophylactique est recommandée, en particulier chez les patients : de 50 ans ; à risque élevé de cancer rectocolique. Résection sigmoïdienne prophylactique pour diverticulite : au mieux sous laparoscopie ; emportant la charnière rectosigmoïdienne ; sans extension de la colectomie en amont du sigmoïde (non justifiée même en présence de diverticulose étendue au côlon car elle ne diminue pas le risque de récidive).