Mal au dos… j’en ai plein le dos

Hernie discale (lombaire) et pathologies lombaires dégénératives Professeur Daniel Le Gars

Recommandations ANAES (HAS), février 2000 « Prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatiques communes de moins de trois mois d'évolution »

Recommandations ANAES (HAS) (1) éliminer une sciatique "symptomatiques": -fracture porotique, pathologique -compression tumorale -infection urgences diagnostiques et thérapeutiques: -sciatique hyperalgique (résistance aux opiacés) -paralysante (testing < 3) -syndrome de la queue de cheval En dehors de ces 3 éventualités: pas d'imagerie avant 7 semaines (à moduler en fonction du résultat du traitement médical… et de la pression du patient!)

Recommandations ANAES (HAS) (2) Bilan d'imagerie si chirurgie envisagée :scanner ou IRM Chirurgie pas avant 4 à 8 semaines Pas d'intérêt de l'EMG (C) Plus de repos au lit (B) Importance et fréquence des facteurs psychologiques et socio-professionnels (B)

Recommandations ANAES (HAS) (3) Traitement de base: antalgiques, AINS, décontracturants (B) La corticothérapie par voie systémique n'a pas fait preuve de son efficacité (C) Pas d'études attestant l'efficacité de l'acupuncture (B) Manipulations: intérêt dans lumbago. Pas d'indication dans la lombosciatalgie (B) Pas d'arguments pour infiltrations (B) Pas d'indication d'infiltration Art.Post. (C) Aucune étude n'a validé: mésothérapie, balnéothérapie, homéopathie

Quelques aphorismes…

La hernie discale est quelque chose de banale…mais on la met en évidence maintenant facilement donc Le patient devient malade de ses "radios" mais On ne soigne pas des radios mais un être vivant!

« Les impôts et la mort ne sont pas les seules certitudes que réserve la vie : il y a aussi le mal de dos » (Richard Deyo)

Banalité de la hernie discale(1) 20 à 40% des patients asymptomatiques…sont porteurs d'une authentique HD sur les radios! (Presque) tous les patients faisant une sciatique sont porteurs d'une HD Mauvais vécu psychologique des radios: on voit la cause du mal, donc il faut l'enlever pour guérir…et s'il cherche un peu, le malade trouvera un chirurgien pour le faire! Absence fréquente de parallélisme radio-clinique

Banalité de la hernie discale (2) 92 à 98% des sciatiques traités médicalement évoluent favorablement définitivement entre 3 et 10 ans…mais le patient est impatient 50% des patients en échec du traitement médical à 6 semaines vont guérir dans les 6 semaines qui suivent si on poursuit le traitement médical (mais souvent arrêt médical après le scanner en attendant l'avis du chirurgien!) "la sciatique est une affection qui peut être invalidante par l'intensité et la persistance de la douleur mais qui reste dans le domaine de l'inconfort et n'entre pas dans le cadre des maladies graves"

L’absence de parallèlisme radio-clinique IRM lombaire de volontaires asymptomatiques: 52% bombement discal 27% de protrusion discal 1% de hernie exclue 19% de hernie intra-spongieuse 8% arthrose inter apophysaire postérieure Quelques réfléxions: -Le radiologue ne connaît pas toujours la clinique! -Radiologue, psychologie, terminologie: le syndrome du pêcheur à la ligne! -60 ans = 60.000 km!

La cause de la douleur dans une radiculalgie d'origine discale: 1-la part mécanique Volume de la hernie Type anatomique: Libre Dans l'épaule ou l'aisselle de la racine Postéro-latérale, foraminale ou extra-foraminale Largeur et forme du canal rachidien: Canal étroit Récessus latéral étroit

Néoangiogénése: résorbsion de la HD (prise de contraste en imagerie) La cause de la douleur dans une radiculalgie d'origine discale: 2-la part inflammatoire Le tissu discal hernié entraine la libération de substances algogènes (cytokines) Néoangiogénése: résorbsion de la HD (prise de contraste en imagerie) inj.

à rapprocher: lombalgies discogénique inflammatoire (MODIC)

-Le traitement médical viendra à bout des phénomènes inflammatoires: La cause de la douleur dans une radiculalgie d'origine discale: 3a-douleur aigüe/douleur chronique -Le traitement médical viendra à bout des phénomènes inflammatoires: *disparition de l'impulsivité à la toux *nuits meilleures *plus de sonnette ni de points de Valleix *plus d'impulsivité aux efforts brefs

La cause de la douleur dans une radiculalgie d'origine discale: 3b-douleur aigüe-douleur chronique Le temps viendra (pas toujours) à bout de le composante mécanique: *le volume de la HD diminue de façon importante dans 50 à 60% des cas en 6 à 12 mois *10% des images régressent en 1 mois *certains facteurs sont prédictifs d'une évolution lente ou défavorable: -incongruence hernie-canal -hernie foraminale -hernie dans l'aisselle de la racine *d'autres sont sans importance -hernie libre -volume hernie

Un peu de clinique Données de l'interrogatoire: Le syndrome rachidien: Circonstances survenue Première crise? Impulsivité aux efforts brefs Recrudescence nocturne Circonstance aggravante diurne (assis?, debout et marche?, PBP?) Plus mal dans le dos ou plus mal dans la jambe? Le syndrome rachidien: HD libre: il disparaît et la douleur radiculaire s'aggrave Contracture et déformation: HD sous-lgt Le syndrome radiculaire: Intérêt du Lasègue (Lasègue debout = doigt-sol) Hyperalgie et contre-Lasègue Douleur inguinale L5 Douleur tronquée (genou): radiculaire? Projetée art.post.? Le syndrome neurologique: Marche talon-pointe, appui unipodal Sensibilité périnéale (interrogatoire+troubles sphinctériens?)

L3 : face antérieure puis interne de la cuisse S’arrête à la face interne du genou (voir la hanche!) L4 : faces antérieures de la cuisse, de la jambe S’arrête sur le coup de pied L5 : face postéro-externe de la cuisse, face externe de la jambe, contourne la malléole externe, dos du pied, s’arrête sur le gros orteil. Douleur inguinale fréquente S1 : faces postérieures de la fesse, de la cuisse, de la jambe, talon, face plantaire du pied S’arrête vers les petits orteils La douleur ne dépasse pas le genou: -douleur projetée par souffrance articulaire post. (branche post. du nerf rachidien) -fausse cruralgie par tension musculaire quadricipitale

L3 L4 L5 S1 MYOTOME DERMATOME ROT Psoas iliaque (flexion cuisse sur bassin; porte sa cuisse pour s'asseoir) Face antéro-interne de cuisse Rotulien L4 Quadriceps (extension jambe sur cuisse: genou qui lâche) Face antérieure de la cuisse et de la jambe L5 Fléchisseurs dorsaux du pied Moyen fessier: boiterie, pointe du pied qui accroche, se tord la cheville Face externe de jambe Bord médial du pied Pli de l'aine+++ S1 Fléchisseurs plantaires du pied. Déficit peu gênant Face postérieure de jambe Bord latéral du pied Achilléen

Fausses douleurs radiculaires douleurs projetées par souffrances de la branche post. du nerf rachidien La douleur inguinale: projetée, L5? Les fausses cruralgies: Tension musculaire quadricipitale Pathologie coxo-fémorale Les douleurs d’origine musculaire: Muscle prirforme Muscle petit fessier et périarthrite de hanche

Douleur projetée par souffrance des branches postérieures: à l’étage du dessous Cervical: douleur interscapulaire, scapulalgie Dorsal Jonction dorso lombaire: lombalgie basse Jonction lombo sacrée; fessalgie, face post cuisse => panicule cellulitique (palper-rouler)

Quelles images? Quand et comment les prescrire (1) Les radios standards: une fois au début L'imagerie moderne sophistiquée: elle ne devrait être prescrite qu'en cas de doute (sciatique symptomatique) ou uniquement quand une démarche chirurgicale est envisagée (ou un geste de radiologie interventionnelle)..mais pression du malade!!! À l'heure actuelle, privilégier le scanner aussi performant que l'IRM afin de désengorger cette dernière L'IRM d’emblée: si on pense à autre chose qu'une HD, si le scanner est normal ou CLE (myélo-IRM) ou si déjà opéré

Quelles images? Quand et comment les prescrire (2) Ne pas associer systématiquement les 2 examens et ne pas les répéter à chaque crise (le devis coûte souvent plus cher que la réparation!) par contre envoyer au chirurgien un patient avec une iconographie relativement récente Renseignements cliniques précis pour le radiologue (cruralgie) Plus de place pourles examens invasifs:radiculographie (myélo-IRM+++ ou myélo-scanner), discographie C'est au généraliste d'interpréter l'interprétation

Les paramètres pris en compte par le chirurgien Clinique: première crise ou crises récidivantes? douleur radiculaire> lombalgies? Lasègue Longueur d'évolution et qualité du traitement Psychologiques et qualité de vie Socio-professionnels: AT? Âge En dernier les radios!!!!!!: La hernie/ la largeur du canal État anatomique de la colonne: état du disque sus-jacent

Formes graves de radiculalgie par HD (1) Sciatique hyperalgique: Revoir le traitement antalgique (morphiniques) Exceptionnellement une indication pour accélérer la chirurgie: le contexte d'urgence fait mauvais ménage avec un acte de chirurgie fonctionnelle!

Formes graves de radiculalgie par HD (2) Forme paralysante Déficit moteur léger, abolition de l'achilléen, hypoesthésie: ce n'est pas grave Déficit moteur <3 au testing surtout si aggravation progressive et toujours douloureux Se voit le plus souvent dans les atteintes L5 (HD L4-L5) Cas particulier de la sciatique L5 paralysante à début apoplectique: la chirurgie ne sert à rien!! L'hypoesthésique peu douloureux: très mauvais candidat à la chirurgie car il voit peu de changement et souvent il évolue vers la douleur neuropathique La cruralgie déficitaire et amyotrophiante: plutôt de bon pronostic par rapport à la sciatique

Formes graves de radiculalgie par HD (3) Le syndrome de la queue de cheval "plus cela apparaît grave moins c'est urgent et vice-versa" Pas forcément une douleur importante Parfois même pas de sciatique (la compression peut commencer en S2) Troubles urinaires (rétention, incontinence) sans douleurs: urologie? morphiniques? Hypoesthésie périnéale uni ou bilatérale+++ Souvent étroitesse canalaire +++ Le scanner peut être trompeur car la HD peut remplir tout le canal (IRM en urgence) C'est la seule vraie urgence chirurgicale car mauvais pronostic sur le plan sphinctérien et sexuel

Quelques formes cliniques

La sciatique du sujet âgé De plus en plus fréquente (activité physique) Même clinique, claudication radiculaire fréquente Parfois d'autres causes anatomiques: kyste synovial, hernie du "vide discal", lésion néoplasique. A gérer comme le sujet plus jeune voir de façon plus "dynamique" (ne pas attendre le syndrome de glissement, effets secondaires des traitements)

LA SCIATIQUE DE LA FEMME ENCEINTE Elle n’est pas rare, favorisée par le surpoids et les mouvements du bassin. Elle disparaît le plus souvent après l’accouchement. Son traitement est limité au repos, aux antalgiques, aux myorelaxants. Une intervention peut être pratiquée, si nécessaire, après concertation avec l’obstétricien. La présence d'une HD ne contre indique pas la grossesse!

LA SCIATIQUE DE L’ENFANT La sciatique ou la lombalgie de l’enfant est une tumeur jusqu’à preuve du contraire!

La claudication radiculaire 1) Clinique: douleur positionnelle: -debout (signe du cadi) -à la marche: périmètre de marche -rarement déficitaire -Lasègue souvent négatif 2) Causes: -HD foraminale ( à la phase chronique) -HD avec canal étroit (constitutionnelle, en trèfle par arthrose IAPost, kyste synovial) 3) Traitement: à cause mécanique solution mécanique!!!!!! donc la chirurgie…dans le calme et sans dramatiser!

La hernie foraminale 1) Anatomie -postéro-lat+foraminale, foraminale, extra-foraminale -comprime la racine née au dessus donc cruralgie dans les HD foraminales L4-L5 et sciatique L5 dans les HD L5-S1 2) Clinique -hyperalgique puis chronique (claudication parfois) -pas de gravité neurologique: la racine peut s'étirer et une seule racine comprimée (sauf post-lat+foraminale) 3)Traitement -prudence avec la chirurgie car *résultat fonctionnel moins bon *abord chirurgical destructif (résection des articulaires) -infiltration péri-radiculaire radio-guidée+++

L3 La HD foraminale comprime la racine qui sort par le trou de conjugaison et qui est né en regard du disque sus-jacent L4 L4 Une HD L4-L5 post.lat donne une sciatique L5 Une HD foraminale L4-L5 donne une cruralgie L4 La HD post.lat comprime la racine qui nait en regard du disque L5 L5 S1 S1

Sciatique et étroitesse canalaire congénitale Sciatique trainante et récidivante Souvent sujet jeune Souvent chirurgical mais sans précipitation!

Un mot du spondylolysthésis Lyse isthmique Pseudo-spondylolysthésis par AIAP

Histoire naturelle du spondylolysthésis: les lombalgies Les spondylolysthésis ont une fréquence de lombalgies identique à une population de référence! 10 à 30% des SPL sont lombalgiques La fréquence de la lombalgie croit avec l'âge

SPL et douleurs radiculaires 20% des radiculalgies sont des sciatiques complètes: L5+++ 80% sont tronquées à la fesse ou à la cuisse: douleurs projetées d'origine articulaire postérieure ou douleurs référées piriforme ou petit fessier rarement déficitaire

Traitement chirurgical On ne soigne pas une radio! Tenir un discours loyal: information éclairée!! Quelles indications? Quelles techniques?, ... pour quels résultats??? Opérer les lombalgiques purs???: problématique le plus souvent d'une douleur chronique id pas de SPL Bannir les indications portées dans la précipitation, sans concertation multidisciplinaire et sans préparation: c'est une problématique de douloureux chronique! Quelles techniques?: postérieur, antérieur, circonférentiel, minimal invasive? Les matériaux d'ostéosynthèse sont au service de l'indication et ne doivent pas en être le moteur: "il ne faut pas confondre chirurgie et métallurgie!"

Les résultats Problématique d'un douloureux chronique: opère-t-on les douloureux chronique dans le précipitation??? Evaluation multidisciplinaire avant…et après Importance des facteurs bio-socio-économiques L'intervention est souvent techniquement "réussie"…mais le résultat fonctionnel (social?) est-il à la mesure des progrès de la chirurgie?

Notre conduite En opérer le moins possible!!!...mais évolution Uniquement si symptomatologie radiculaire Évaluation +++ (en centre antidouleur?) Test du corset et infiltration périradiculaire

La technique Décompression structure nerveuse Arthrodése circonférentielle par voie postérieure

En résumé… revenons à la sciatique classique par HD

Sciatique par HD: chirurgie ou traitement conservateur? 283 patients avec sciatique sévère par HD depuis 6 à 12 semaines randomisés moitié chirurgie et moitié tt conservateur Sciatique paralysante et queue de cheval exclus Pas d'épisode de sciatique les 12 mois précédents 39% des tt médicalement sont opérés pour aggravation ou persistance à 6 mois de la douleur Résultats à 1 an: 95% guéris La douleur décroit plus vite après chirurgie: 4 semaines chirurgie 12 semaines tt médical Peul WC et Coll.:surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N.Engl.J.Med. 2007;356:2245-56

Les indications: il faut opérer Radiculalgies rebelles au traitement médical: pas top tôt… pas trop tard Crises récidivantes: retentissement socio-professionnelle :il ne faut pas demander au bistouri de régler les pb socio-professionnelles! ou sur la qualité de la vie (très subjectif!!) S’il y a un facteur mécanique défavorable: incongruence hernie/canal

Les indications: il faut souvent ne pas opérer ou tout au moins être très prudents(1) Première crise Sujet jeune Clinique à prédominance lombalgiques Clinique très hypoesthèsique HD foraminale Douleur déjà d'allure neuropathique Détérioration disque(s) adjacent(s) Mauvais terrain psychologiques et/ou socio-professionnelle (c'est de la chirurgie fonctionnelle!) Utilser les thérapeutiques "occupationnelles" L’indication de lassitude!!!!!!!!!!! à laquelle vous contribuez!

Les indications: il faut souvent ne pas opérer ou tout au moins être très prudents(2) MP!