Syndromes myélodysplasiques Diagnostic et thérapeutique D. Guyotat Saint-Etienne

Syndromes myélodysplasiques Caractères généraux Pathologie hétérogène Anomalie clonale d’une cellule souche hématopoiétique Cytopénie (s) à moelle riche Dysplasie des lignées myéloïdes Evolution fréquente vers LAM 10-20% des anémies du sujet âgé

Physiopathologie Microenvironnement Hématopoïèse inefficace Apoptose Hématopoïèse inefficace Avantage de survie Phase précoce Précurseur Phase tardive Transformation leucémique Anomalie clonale Prolifération Instabilité génétique D’après P. Flandrin, 2007

Physiopathologie Apoptose cellules hématopoïétiques Excès d’apoptose compensée par une prolifération accue des progéniteurs CD34+ (Parker, Blood, 2000) Surtout lignée érythroïde Fas Ligand surexprimé (Claessens, Blood, 2005) Activation caspases (Boudard, Leukemia, 2002) Implication mitochondries (Terhanchi, Blood, 2003) Déséquilibre de protéines pro/anti-apoptotiques (Campos, Leuk Lymphoma, 2002)

Physiopathologie Anomalies génetiques Prolifération clonale (G6PD) Anomalies cytogénétiques Mutations (tardives): TP53 Ras TET2 (Delhommeau ASH 2008) SNP-array : decription de regions remaniees 7q, 11q, 14q Rôle de la telomerase Mutations (formes familiales) (Kirwan ASH 2008) Racourcissement télomeres (exposition professionnelle) (Rollison ASH 2008)

Physiopathologie Anomalies épigénétiques Pertes d’expression par Hypermethylation genes suppresseurs de tumeurs p15 (DMT) Conformation de la chromatine (HDAC) Methylome Profil lie a la survie (Martin ASH 2008) Methylation plus faible dans les faibles risques Hypomethylation precoce sous 5-AZA (Martin ASH 2008)

Physiopathologie Microenvironnement Anomalies du homing Anomalies fonctionnelles cell stromales Confluence Sécrétion cytokines Support hématopoïèse Fibrose non rare IL-1, TNFα, TGFβ, IFNγ Rôle du système immunitaire

Etiologies SMD primaires SMD secondaires Surtout post-thérapeutiques (15 à 20% des SMD) Agents alkylants (3 à 10 ans) Inhibiteurs de topo-isomerase II (1 à 2 ans) Radiothérapie Environnementales Benzène, pesticides, herbicides, tabac Age moins élévé Dysmyélopoïèse +++ Evolution rapide en LAM Anomalies cytogénétiques dans 80 à 100% des cas

Epidémiologie Incidence : 3 à 5 / 100 000 hab / An Augmentation de prévalence Meilleur diagnostic Vieillissement de la population 50 – 70 ans : 3 à 15 / 100 000 Hab / an > 70 ans : 15 à 50 / 100 000 Hab / an Augmentation survie 15-20 des anémies du sujet age (Guralink, Blood, 2004) Rare chez l’enfant

Incidence : Programme SEER (USA) Ma, Cancer 2007 Prédominance masculine (4.5 vs 2.7) Blancs > noirs > asiatiques 86% ont plus de 60 ans : <1/100 000 en dessous de 60 ans 5.4/100 000 entre 60 et 64 ans 10/100 000 65-69 17/100 000 70-74 26/100 000 75-79 36/100 000 80-84 Survie médiane : 3 ans

Registre français des myélodysplasies : pyramide des âges (Courtoisie F. Dreyfus 2007)

Présentation, clinique Cytopénie Anémie (90%) Neutropénie (30%) Thrombopénie (50%) Manifestations générales (15-20%) Vascularites Dermatoses (Sweet) Behcet Polyarthrites Plutôt formes évoluées, mauvais pronostic

Hémogramme Anémie Neutropénie Thrombopénie Normochrome, macrocytaire Arégénérative Neutropénie PN dégranulés Anomalie de segmentation (Peuso-Pelger) Thrombopénie Fréquente Anisocytose plaquettaire

Myélogramme Indispensable Moelle riche ou normocellulaire Prélèvement de bonne qualité Dysplasie Excès de blastes Fibrose possible (aspiration difficile)

Lignée erythroblastique Erythroblastes mégaloblastoïdes Anomalies nucléaires (Chromatine, Multinucléés, Fragmentation nucléaire

Lignée érythroblastique Défaut d´hemoglobinisation Ponctuation basophile

Coloration de Perls Sidéroblastes en anneau

Lignée granuleuse Myélocytes, métamyélocytes, polynucléaires dégranulés

Lignée granuleuse Excès de cellules immatures Corps d’Auer Polynucléaires pseudo-Pelgeroïdes Anomalies de condensation de la chromatine

Lignée plaquettaire Micromégacaryocytes Grands Mégacaryocytes multinucléés Mégacaryocytes à noyau non lobulé

Cytogénétique (médullaire) Examen capital Valeur diagnostique : SMD primaires Valeur pronostique (score IPSS) Thérapeutique (5q-) Anormal 50% SMD primaires 95% SMD chimio-induits Type d’anomalies Pertes chromosomiques Gains, translocations

Monosomie 7 Monosomie 7

Trisomie 8 Trisomie 8

Caryotype complexe Caryotype complexe

Cytogénétique Catenacci, Blood Rev, 2005 Anomalie % MDS / t-MDS Risque de progression / LAM Del(20q) 5-7% Faible Syndrome 5q- 5% Monosomie Y 8% 11q23 5-6% / 2-3% Intermédiaire Trisomie 8 10% 17p- 7% Fort Monosomie 7 5% / 55% Monosomie 5 10-20% / 40% Caryotype complexe 10-20% / 90% Catenacci, Blood Rev, 2005

Difficultés diagnostiques Cytologie sans dysplasie évidente 20% hypocellulaire, ou aspiration difficile (BM) Caryotype Anomalie dans 50% des MDS primaires Diagnostic différentiel Médicaments… Infections virales (Parvovirus B19, HIV) Cirrhose

Immunophénotypage sur moelle Feuillard, Blood, 2004 Dysplasie granuleuse (84% des cas) Expression asynchone (CD71…) Phénotypes aberrants (CD34) Moelle normale Moelle AREB

Culture de progéniteurs Anomalies quantitatives A. qualitatives (rapport clusters/colonies) CFU-GM (x 100) Clusters (x 100)

Classifications Liées à la biologie et à la clinique des SMD Importante pour la prise en charge des patients et la décision thérapeutique FAB (1982) Morphologie % blastes médullaires OMS (2001, 2008) Cytogénétique Score IPSS (1997) Score pronostic Score WPSS (2007) OMS + cytogénétique + transfusion

Classification FAB (1982) Type Sang Moelle AR Blastes < 1% Anémie arégénérative souvent macrocytaire +/- neutropénie +/ thrombopénie Blastes < 5% ASIA Sidéroblastes en couronne > 15% AREB Cytopénies 2-3 lignées 5% < Blastes < 20% AREB-T Blastes > 5% 20% < Blastes < 30% +/- Corps d’Auer LMMC Monocytes > 1 G/L Blastes < 20% Présurseurs monocytaires dystrophiques

Classification OMS (2001) Type Sang Moelle AR Anémie Blastes < 5% Dysplasie érythroïde isolée AR + sidéroblastes AR + 15% sidéroblates en anneau Cytopénie réfractaire avec dysplasie multilignée Cytopénies AR + dysplasie de 2 ou 3 lignées CRDM + sidéroblastes CDRM + 15% sidéroblastes en anneau AREB (1 et 2) Monocytes < 1 G/L 1 : 5% < Blastes < 10% 2 : 10% < Blastes < 20% Syndrome 5q- Anémie + Plaquettes N ou SMD inclassable

Classification OMS 2008 Cytopénies avec dysplasie unilignée (jusqu’à 2 cytopénie) Unification CRDM CRDM-RS CMML juvénile SMD/SMP inclassable LMC bcr/abl négative ARS avec thrombocytose (provisoire)

Le syndrome 5q- (Van den Berghe Nature 1975) Anémie macrocytaire Plaquettes N ou élevées Prédominance féminine Moelle : Dysplasie mégacaryocytaire Blastes < 5% Délétion 5q isolée (variable, région commune q31-32) Délétion gêne RSP14 Sensibilité au lenalidomide

Score IPSS Greenberg Blood. 1997 Blastes médullaires Nb de cytopénies Cytogénétique P. Flandrin

Survie globale et survie sans transformation suivant IPSS Greenberg Blood 1997

Score OMS et pronostic

Traitements « Palliatif », de la cytopénie Transfusions (et chélation) Facteurs de croissance (EPO, G-CSF,romiplostim) Androgènes « Curatif », agissant sur la maladie Immunosuppresseurs Agents différenciants (AraC, rétinoïdes) Imides (thalidomide, lenalidomide) Agents à visée épigénétique (inhibiteurs de DMT et de HDAC) Chimiothérapie anti-leucémique (dont autogreffe) Allogreffe

Traitements initiaux SMD faible risque (données GFM)

« Instantané » de la prise en charge en 2008 (GFM) KELAIDI ASH 2008 919 patients vus pendant une semaine (février 2008) dans 74 centres du GFM en consultation, hospitalisation ou hôpital de jour 28% de sujets de plus de 80 ans Un grand nombre de caryotypes effectués (82%) Une majorité de SMD de faible risque (71%) Prise en charge principalement ambulatoire : consultation 40% et hospitalisation de jour 46% (principalement pour transfusions) Hospitalisation traditionnelle 13% Pour infection ou thrombopénie 35% Pour traitement 65% Traitements Transfusions 65% (24,9% chélatés) EPO 47,4% (taux de réponse globale 51%)

« Instantané » de la prise en charge en 2008, par le GFM KELAIDI ASH 2008 Traitements reçus <65 ans >80 ans AlloBMT Chemo High Dose Chemo Low Dose ESA Hypomethylating Agent Supportive Androgens Lenalidomide Différence de prise en charge entre <65 ans et >80 ans Traitement de support EPO Hypométhylants

Transfusions érythrocytaires : recommandations GFM Seuil d’Hb Le seuil critique d’Hb pour des transfusions érythrocytaires se situe généralement à 8 g/dL Toutefois, ce seuil a généralement été fixé pour des populations plus jeunes, hospitalisées, etc… seuil supérieur à 8 g/dL dans toutes les circonstances avec une co-morbidité associée ( consommation d'O2) Qualité de vie La finalité de la transfusion est de participer au maintien optimal d'un certain degré de qualité de vie. Il convient d'évaluer l'impact de la transfusion sur l'asthénie physique aux efforts de la vie courante, son retentissement sur les capacités intellectuelles voire le comportement pour fixer le seuil transfusionnel, qui sera aussi individualisé que possible 42

Transfusions érythrocytaires Nb de CGR à apprécier en fonction : du volume sanguin total du patient de la concentration d’Hb souhaitée (Δ Hb) Attention à la surcharge En général chez l'adulte : 2 CGR, renouvelés dans certains cas le lendemain afin d'atteindre le seuil souhaité D’une façon générale, il est donc souhaitable lors de chaque série de transfuser un nombre suffisant de CGR, de façon à remonter le taux d’Hb au dessus de 12 g/dL environ, pour éviter que le patient ait en permanence un syndrome anémique. 43

Evolution selon besoins transfusionnels Malcovati Hematologica 2006

Hémochromatose Environ 1/3 des patients Apparaît après 20 CGR Risque si ferritinémie > 1000 Risque essentiel : insuffisance cardiaque (en 4 ans) La prévention améliore la survie

Indications de chélation Sujets les plus jeunes : moins de 70 ans Faible grade : IPSS Low; Int -1 Survie supérieure à 4 ans : Pas de comorbidité associée Greffe Allogénique

Hémochromatose : traitement Déferoxamine :DESFERAL Toxicité : visuelle, auditive, cutanée 40 à 50mg/Kg 6 jours sur 7 en 8 à 12 heures en SC 2 à 3g IV lors des transfusions :pas intérêt Deferriprone ou L1 Chélateur per os Agranulocytose dans 0,3% des cas Très efficace sur h. cardiaque

Deferasirox (Exjade, ICL670) 20-30 mg/kg per os Effets secondaires Troubles digestifs - rash cutané Augmentation créatinine > 33% de la valeur dans 40% des cas ( Au delà des valeurs normales dans 16%) Pas d’agranulocytose

EPO : données GFM (S. Park, ASH 2006) Response* No Response total Rate of response EPO alone 113 79 192 58,9% EPO+G-CSF 46 35 81 56,8% Darbepoietin 88 45 133 66,2% Darbe+G-CSF 17 10 27 63,0% *IWG2000 P=0.59

Predictive factors of response to EPO in multivariate analysis (IWG 2006) Variable Number of pts Risk, OR 95% CI p EPO level >200 92 1 - <200 248 2,91 1.63-5.19 0,0003 IPSS score int-2/High 43 low/ int-1 303 5.68 1.87-17.28 0.002 Transfusion yes 221 no 182 2.55 1.62-4.006 <0.0001 Age, type of EPO, WHO , ERB, blasts, dysplasia, not significant in multivariate analysis

Thrombopénie Prévalence :40 à 65 % des MDS (<100 G/l). Environ 50% de formes avancées Responsable de 14 à 24% des décès Thrombopathie associée fréquente Traitement Transfusions plaquettaires Androgènes (danatrol) Il-11, romiplostim (AMG531)

Numération plaquettaire médiane 109/L Romiplostim et thrombopénie chimio-induite au cours du traitement par Azaciditine des SMD de faible risque (Kantarjian, ASH 2009) 1000 -100 10 D1 D8 D15 D22 Cycle 1 Numération plaquettaire médiane 109/L Cycles de traitement Placebo Romiplostin 500 µg Romiplostin 750 µg BL Cycle 3 Cycle 4 IFUP EOT 50

Traitements à visée étiologique

Traitements à visée étiologique Immunosuppression Agents différenciants : AraC, ATRA Trioxyde d’arsenic Thalidomide, lenalidomide Agents à visée « épigénétique » Déméthylants (5-azacitidine, décitabine) Inhibiteurs d’HDAC (ac. valproïque, vorinostat) Chimiothérapie intensive Greffe de CSH

Immunosuppression Rationnel Critères de réponses Age <60 ans HLA-DR15 Durée des transfusions (moelles pauvres) 133 Patients traités 74 ATG 44 ATG +Ciclosporine 14 Ciclosporine

AraC faible dose Peu de données solides Une seule étude randomisée AraC (10 mg/m2X2 pendant 21 jours) vs palliatif : pas de bénéfice de survie (31% PR/CR) (Miller, Ann Hematol, 1992) LDARAC +/- GM-CSF ou IL3 : sur 201 pts, 17.8% CR 9% décès toxiques (Zwierzina, Leukemia 2005)

Thalidomide - lenalidomide Mode d’action mal connu Angiogénèse Immunosuppression Antiprolifératif? Thalidomide 15-20% de réponses (formes favorables) Toxicité importante

Lenalidomide et 5q- 80% de réponses érythrocytaires dans le syndrôme 5q- Hématotoxicité initiale importante (G-CSF) Rémissions cytogénétiques Possibilité d’émergence de clones secondaires chez les patients en RCC Activité également dans les 5q- non isolés Mécanisme d’action inconnu

5-Azacytidine (Vidaza) Initialement : Agent antimitotique (1964) Depuis 10 ans: renouveau pour son effet déméthylant Méthylation se fait au niveau des promoteurs sur des groupements cytosines (« îlots CpG »). Empêche l’accès à l’ADN du promoteur de facteurs de régulation Certains gênes suppresseurs de tumeur sont hyperméthylés (p15)

Résultats 4 études publiées Vidaza actif dans tous les types de SMD 45 à 61% de réponses 8-10% de rémission, 15-20% de réponses partielle, 30-40% d’amélioration Amélioration significative de la survie (± indépendamment de la réponse) Diminution du taux de transformation en leucémies aiguës (21 vs 12 mois en médiane) Amélioration de la qualité de vie Meilleurs résultats si caryotype N ou +8?

Azacitidine Survival Study (Fenaux ASH 2007) AZA 75 mg/m2/d x 7 d q28 d Screening/Central Pathology Review Investigator CCR Tx Selection CCR Randomization Best Supportive Care (BSC) only Low Dose Ara-C (LDAC, 20 mg/m2/d x 14 d q28-42 d) Std Chemo (7 + 3) At Screening: The central reviewer’s assessments were used in real time to determine eligibility of FAB diagnoses CCR selection :: To avoid potential bias, the intended treatment selection from the conventional care regimens by the investigator was to be recorded for all patients prior to randomization to either azacitidine or conventional care treatment; treatment assignment was not subsequently changed after randomization BSC in all treatment arms Recommended minimum treatment duration: AZA 6 cycles LDAC 4 cycles SCT After induction, patients who attained CR or PR using IWG criteria for AML could receive at least 1 and not more than 2 consolidation cycles BSC was included with each arm Tx continued until unacceptable toxicity or AML transformation or disease progression

Baseline Clinical Characteristics N = 358 7 39 48 3 43 46 IPSS (%) INT-1 INT-2 High 58 35 34 FAB (%) RAEB RAEB-T CMML 70 76 CCR N=179 69 68 Age (yrs) Median Pts ≥ 65 (%) AZA N=179 Parameter

Overall Survival: ITT Population Log-Rank p=0.0001 HR = 0.58 [95% CI: 0.43, 0.77] Deaths: AZA = 82, CCR = 113 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 Difference: 9.4 months 24.4 months 15 months 50.8% 26.2% Proportion Surviving AZA CCR 5 10 15 20 25 30 35 40 Time (months) from Randomization

Evaluation de la réponse: savoir attendre 3 (1 - 17) = nombre médian de cycles nécessaire pour obtenir une réponse 50% des réponses sont obtenues à près le troisième cycle 75% après le 4em 90% des réponses sont obtenues après 6 cycles La meilleure réponse est obtenue le plus souvent 2 cycles après

Vidaza : probabilité d’obtenir une réponse Silverman, JCO 2006, ASH 2008 Le délai médian pour passer d’une RP/HI à une RC est de 3,2 mois Le délai médian pour atteindre l’indépendance transfusionnelle est de 1,6 mois 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 91 50% (2 cycles) 12 3 9 6 34 15 1 Extrêmes : 1-22 cycles 0.1 0.3 0.5 0.7 0.9 Probabilité cumulée 18 21 24 87% (6 cycles) Temps (cycles) : Nombre de cas :

Vidaza: toxicité Hématologique Effets secondaires Nadir J15-J16 du cycle Aggravation des cytopénies ~80% des cas Au premier et second cycles surtout avec atténuation significative aux cycles suivants Effets secondaires Erythème au point de ponction Troubles digestifs

Décitabine (Dacogen) Acceptation plus récente par la FDA IV exclusif : + difficile à utiliser Etude EORTC (octobre 2002-mai 2007) Risque intermédiaire ou élevé ou LMMC, âge >60 ans Décitabine 15mg/m² IV toutes les 8 heures pendant 3 jours toutes les 6 semaines versus BSC avantage en survie sans progression mais pas en survie globale (médiane de tt : 4 cycles)

Survie sans progression Décitabine : étude EORTC WIJERMANS ASH 2008 Decitabine 100 80 60 40 20 Supportive care Survie sans progression 24 18 12 6 30 Mois 10 50 70 90 36 100 80 60 Decitabine 40 20 Supportive care Survie globale 24 18 12 6 30 Mois 10 50 70 90 36 42

Agents hypométhylants En résumé Dans les formes avancées, intérêt du Vidaza (réponses, survie) Actif également dans les formes de bas grade (réponses) Vidaza utilisable en entretien après chimio d’induction Toxicité non négligeable

Qui ? Comment ? Quand ? Pour quoi ? Allogreffes de CSH Qui ? Comment ? Quand ? Pour quoi ?

Allogreffes de CSH Difficultés méthodologiques: Multiples études en général rétrospectives ou pilotes Peu d’essais prospectifs Multiples entités (dont LA) Traitements antérieurs hétérogènes Conditionnement hétérogènes

Allogreffes : Données générales Allogreffe = seul traitement curatif actuel TRM, GVH et taux rechutes élevés Moelle ou CSP Conditionnement myéloablatif ou atténué Greffon familial, non-apparenté, sang placentaire Importance du statut tumoral à la greffe Rôle aggravant de la surcharge martiale et des co-morbidités Progrès importants ces 5 dernières années (Anti infectieux, immunosuppresseurs, chélation)

Conditionnement : Std vs RIC 836 patients EBMT 1997-2001 (Martino, Blood 2006)

Survie globale selon l’IPSS Survie globale selon la cytogénétique Allogreffe : les facteurs pronostiques traditionnels persistent 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 P<0.0004 Survie globale selon l’IPSS 40 30 20 10 50 Int2 Int1 élevé Mois 0.1 0.3 0.5 0.7 0.9 60 70 80 90 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 Survie globale selon la cytogénétique 40 30 20 10 50 défavorable favorable Intermédiaire Temps (mois) 0.1 0.3 0.5 0.7 0.9 60 70 80 90

Greffes : Attitudes consensuelles MDS de haut risque Allogreffe indiquée si <65ans, et donneur géno ou phéno-identique (SP?) En situation non évolutive: en réponse post induction Conditionnement Myéloablatif (<50 ans, blastose >5%) Conditionnement atténué (RC, >50 ans) Co morbidités

Greffe : attitudes consensuelles MDS de faible risque Surveillance évolution IPSS, besoins transfusionnels, surcharge en fer Selon âge, choix du patient… Conditionnement? Co morbidités +++

En conclusion Diagnostic et pronostic Traitement de support Myélogramme et cytogénétique Traitement de support Dans tous les cas Parfois le seul tt (sujet très âgé, bas grade) Traitement spécifique Lenalidomide (5q-) 5-Azacytidine (haut grade) Allogreffe (haut grade, <65 ans)