Grossesse gémellaire Point de vue du Pédiatre Professeur Ousmane Ndiaye DU de Périnatologie 14-18 mai 2012

Introduction A haut risque malgré les progrès réalisés dans la prise en charge obstétrico-pédiatrique; Dans nos pays, les conditions d’exercice précaire de la médecine périnatale: pronostic encore plus réservé; L’amélioration du suivi obstétrical: condition incontournable pour améliorer une issue favorable

Introduction Les complications néonatales sont fréquentes et dépendent du type de gémellité; Les complications à moyen et long sont surtout dues aux lésions neurologiques non exceptionnelles; La prise en charge des grossesses et accouchement gémellaires doit être bien planifiée; Collaboration obtétrico-pédiatrique doit être renforcée.

Epidémiologie Population&Sociétés 2000;360

Pays développés

Epidémiologie Population&Sociétés 2000;360

En Afrique et au Sénégal Sénégal, 2007: 2,93%.Lakoandé C N. Pronostic de la grossesse gémellaire au centre de santé Roi Baudoin Sénégal. Th. Méd. 2007 n°77 Sénégal,2007 -2008 au CH Abass Ndao. 1,61% des accouchements ; 20,97% des admissions en néonatologie. Ba O. Thèse Med 2011 cote d’ivoire: 4.5%.  Nyouma A. Etude de la fréquence et du pronostic de l’accouchement gémellaire (expérience de 3 ans au CHU de Cocody). Thèse Med. Abidjan, 1974. Gabon: 2,22%. Meye JF et al. Pronostic de l’accouchement gémellaire en milieu africain. Santé tropicale, 2001 : 11,2 : 91-4. Nigeria: 2,3%. Mutihir JT et al.Obstetric outcome of twin pregnancies in Jos, Nigeria. Clin. Pract. 2007 ; 10(1) : 15-8.

Type de gémellité

Risque fœtal et néonatal Prématurité Retard de croissance intra-utérin Asphyxie périnatale Complications des anastomoses vasculaires: Syndrome de transfusion foeto-fœtale (TTTS) ou TOPS (Twin oligo-polyhydramnios syndrome); TAPS: twin anemia-polyglobuly sequence TRAPS: twin reversed arterial perfusion sequence (fœtus acrdiaque) Mort fœtal in utero

Prématurité

Retard de croissance intra-utérin Sebire NJ. Obstet Gynecol 1998 Lewi L. AMJOG 2008 Monochoriales Bichoriales PN < 10ème P 30-35% 20-25% Discordance > 25% 21% 10%

Gerardin P et al.Grossesses gémellaires dans le Sud de l’Ile de la Réunion.Gynecol Obstet Biol Reprod 2006;35:804-812

Gerardin P et al.Grossesses gémellaires dans le Sud de l’Ile de la Réunion.Gynecol Obstet Biol Reprod 2006;35:804-812

Complications des anastomoses vasculaires (TOPS –TRAPS) Gibson J & Cameron A.Pediatrics and child health 2008;18:568-573

Syndrome de transfusion foeto-fœtale (TOPS) 10-15% des grossesses monochoriales

Physiopathologie Lopriore E &Oepkes D Physiopathologie Lopriore E &Oepkes D.sem fetal neonatal med 2008;13:231-238 Déséquilibre du flux sanguin entre « donneur » et « receveur »: rôle des anastomoses AV (flux unidirectionnel); Anastomoses AA (superficielles), effet compensateur; Activation du système rénie-angiotensine liée à l’hypovolémie et oligurie; Interventions d’autres facteurs: facteur atrial natriurétique; endothéline 1

dysfonctionnement placentaire Physiopathologie Lopriore E &Oepkes D.sem fetal neonatal med 2008;13:231-238 Raboisson MJ. Circulation 2004;110:3043-3048 Donneur: Hypovolémie et oligurie Activation du système rénine-angiotensine Aggravation de l’ hypoperfusion rénale= Oligohydramnios Augmentation des Résistances vasc.= dysfonctionnement placentaire Receveur: passage de rénine et angiotensine Augmentation de la pression sanguine Aggravation du dysfonnement cardiaque Hydrops

Physiopathologie Manning N.Early Human Development 2008;84:173-179 Receveur: hypervolémie -précharge cardiaque Dilatation auriculaire Facteur atrial natriurétique = Polyurie-Hydramnios Hypertrophie-dilatation biventriculaire-prédominance droit fonction cardiaque altérée (dysfonctionnement diastolique) Régurgitation valve auriculo-ventriculaire droite Facteur cérébral natriurétique ADH = Polyurie Hydrops

Physiopathologie Manning N Physiopathologie Manning N.Early Human Development 2008;84:173-179 Raboisson MJ. Circulation 2004;110:3043-3048 Hypertension fœtale + épaississement vasculaire (media) + élévation du taux d’ endothéline 1 Augmentation de la post-charge ventriculaire Dysfonctionnement systolique

Syndrome de transfusion foeto-foetale

Prise en charge chirurgicale/obstétricale

Staging of twin-to-twin syndrome Quintero RA and al Staging of twin-to-twin syndrome Quintero RA and al. J Perinatol 1999;19:550-5 Stage 1: donor bladder still visible, fetal dopplers normal (DV, umbilical artery and vein) Stage 2: donor blader not visible, fetal dopplers normal Stage 3: donor blader not visible, critically abnormal fetal doppler Stage 4: presence of hydrops Stage 5: intrauterine death of 1 or both twins

Chirurgie au Laser

Twin anemia-polyglobuly sequence (TAPS)

Twin anemia-polyglobuly sequence Lopriore E &Oepkes D Twin anemia-polyglobuly sequence Lopriore E &Oepkes D.sem fetal neonatal med 2008;13:231-238 Forme « naturelle »: survenue spontanée; Forme iatrogénique: après chirurgie au laser (donneur devient polyglobulique); Différence importante entre taux d’Hb; Sans oligopolyhydramnios

Intertwin hemoglobine difference Twin anemia-polyglobuly sequence: Post-natal classification Lopriore E &Oepkes D.sem fetal neonatal med 2008;13:231-238 Stage Intertwin hemoglobine difference Stage 1 > 8g/dl Stage 2 >11g/dl Stage 3 >14g/dl Stage 4 >17g/dl Stage 5 >20g/dl

Fœtus Acardiaque ou TRAP sequence 1 grossesse pour 35000 (James WH.A note on the epidemiology of acardiac monsters .Teratology 2007;16)

Fœtus Acardiaque ou TRAP sequence Gibson J & Cameron A Fœtus Acardiaque ou TRAP sequence Gibson J & Cameron A.Pediatrics and child health 2008;18:568-573 Transfusion d’un jumeau acardiaque (parasite) par un jumeau survivant « structurellement «  normal ou jumeau « pompe »; Anastomose artério-artérielle large; Perfusion fœtal par une artère; sang désaturé provenant du jumeau survivant; Flux préférentiel vers la partie inférieure; Involution des structures supérieures (cœur compris++)

Fœtus Acardiaque ou TRAP sequence Gibson J & Cameron A Fœtus Acardiaque ou TRAP sequence Gibson J & Cameron A.Pediatrics and child health 2008;18:568-573

Fœtus Acardiaque ou TRAP sequence Dysfonctionnement cardiaque du jumeau pompe « je travaille pour 2 » Dépistage anténatal: Cardiomégalie-épanchement péricardique-regrgitation tricuspidienne- flux inversé du ductus venosus-anémie fœtale = urgence thérapeutique Lewi L and al.Am J Obstet Gynecol 2006;194:782-789

Fœtus Acardiaque ou TRAP sequence Chih-Ping Chen and al Fœtus Acardiaque ou TRAP sequence Chih-Ping Chen and al.Taiwanese J Obstet Gynecol 2005;44 (2):105-115 Différentes formes: Acardius acormus: extrêmité céphalique uniquement développée (5%); Acardius anceps: tête rudimentaire, visage imparfiat, extrêmités inférieures présentes (8%); Acardius amorphus: aucune forme humaine reconnaissable (25%); Acardius acephalus: pas de tête, ni de membres supérieurs et thorax-extrêmités inférieures bien développées (62%)

Fœtus Acardiaque ou TRAP sequence Chih-Ping Chen and al Fœtus Acardiaque ou TRAP sequence Chih-Ping Chen and al.Taiwanese J Obstet Gynecol 2005;44 (2):105-115

Enchevêtrement des cordons

Enchevêtrement des cordons Dias T et al. Ultrasound Obstet Gynecol

Dystocies liées aux présentations anormales: asphyxie et traumatismes

Siamois Les throracopages : 70 % des jumeaux conjoints ; Les fœtus sont joints par la région thoracique, face à face. Les pyopages : 18 % des jumeaux conjoints ; Les fœtus sont joints par la région sacrée, dos à dos; Les ischiopages :6 % des jumeaux conjoints ;Les fœtus sont joints par la région pelvienne, les corps fusionnés dans le même axe, les têtes en sens opposé; Les craniopages : 2  % des jumeaux conjoints ; Les fœtus sont joints par la tête. Les céphalothoracopage : Les fœtus sont joints par la tête et par la région thoracique . Fieggen AG, Dunn RN, Pitcher RDet al .Ischiopagus and pygopagus conjoined twins: neurosurgical considerations. Childs Nerv Syst. 2004 Aug;20(8-9):640

Risque neurologique Fortin A et al Risque neurologique Fortin A et al. Gynécologie Obstétrique et Fertilité 2005;33 Enquête australienne: 230 000 enfants; Incidence Cerebral Palsy 4X plus chez jumeaux vs singleton; Paralysie cérébrale: 10 à 20% des grossesses monochoriales; ETF systématique avant J3 post-natal: 89 jumeaux d’AG<36 semaines: lésions de la substance périventriculaire chez 11,2%= lésions anténatales (Grossesse monochoriales =80% des cas) (Bejard et al.Am J Obstet Gynecol 1990) Anomalies de fermeture du tube neural: X 2