EVALUATION DE LA DOULEUR DU PATIENT ATTEINT DE CANCER I.A.D.E./R.D. F.Claverie D.I.S.S.P.O. (Département Interdisciplinaire Soins de Support pour Patients en Oncologie)

DOULEUR ET CANCER La douleur accompagne la maladie cancéreuse. La consommation de MORPHINE a beaucoup progressé en France Les patients cancéreux souffrent toujours

DEFINITION DE LA DOULEUR « LA DOULEUR EST UNE EXPERIENCE SENSORIELLE ET EMOTIONNELLE DESAGREABLE, ASSOCIEE A UN DOMMAGE TISSULAIRE PRESENT OU POTENTIEL OU DECRITE EN TERME D’UN TEL DOMMAGE »

ANALYSE 1-Composante sensori-discriminative Mécanisme neuro-physiologique qui aboutit au décodage de la douleur: Qualité : torsion, étau, brûlure Intensité, durée, évolution : crise paroxystique ou bruit de fond permanent - Localisation du méssage nociceptif

ANALYSE 2- Composante affectivo-émotionelle -Confère à la douleur sa tonalité désagréable, pénible voire insupportable - Peut se prolonger vers des états émotionnels plus difficiles : anxiété ou dépression, irritabilité, peur, état anxio-dépressif

ANALYSE 3- Composante cognitive (état esprit,moral) Ensemble des processus mentaux capables d’influencer la perception de la douleur et des comportements qu’elle induit. Expérience de BEECHER (consommation de morphine différente entre les blessés civils et militaires)

ANALYSE 4) Composante comportementale - Ensemble des manisfestations verbales ou non verbales observables chez un patient douloureux : plainte, gémissements, position antalgique, gestes de retrait, - Assure une fonction de communication avec l’entourage

EPIDEMIOLOGIE DE LA DOULEUR La douleur peut survenir à toutes les phases de la maladie : diagnostique (tumeur, gestes iatrogènes), thèrapeutique (chirurgie, chimiothérapie, séquelles), soins (pst,ponctions/KINE ..) récidive (la douleur est souvent le premier signe) complication (fracture pathologique ), phase palliative puis terminale.. Liée à l’environnement (escarres,zona,constipation;hernie,gastralgie)) ou n’avoir aucun lien (sine materia)

EPIDEMIOLOGIE DE LA DOULEUR La puissance de la douleur compromet la qualité de vie, induit fatigue, trouble du sommeil, difficultés sociales. L’angoisse de la douleur peut-être une cause majeure de dépression.

La douleur due au cancer n’est pas univoque La douleur due au cancer n’est pas univoque. Elle a sa propre histoire (ancienneté, condition d’apparition, délai de prise en charge), intriquée avec l’histoire du cancer et de ses traitements. Sa complexité est multiple et nécessite une prise en charge multiple.

Deux grands types de Douleur NOCICEPTIVE NEUROGENE Deux grands types de Douleur CAUSES Multiples (infection, traumatisme, tumeur, ….) Membre fantôme Zona, chimio, curage axillaire,envahissement tumoral sciatique CARACTÈRES DE LA DOULEUR Description variée Brûlures, fourmillements, Décharges électriques DONNÉES D’EXAMEN Pas de topographie neurologique Anomalie de l’examen neurologique TRAITEMENT Les antalgiques classiques 3 paliers Peu sensibles aux antalgiques classiques Laroxyl/Neurontin/ Lyrica

.Autres types de douleurs Musculaires (souvent muscles striés), souvent le PSOAS en cancéro Douleurs psychogènes et/ou idiopathiques (dont ni l’existence, ni l’intensité ne sont expliquées) Elles sont souvent mal comprises.

EVALUATION DE LA DOULEUR Pourquoi évaluer. Qui évalue. Comment évaluer EVALUATION DE LA DOULEUR Pourquoi évaluer ? Qui évalue? Comment évaluer? Transmissions Pharmacologie Conclusion

POURQUOI EVALUER?

POURQUOI EVALUER? Comprendre la nature de la douleur, son retentissement Aucune concordance anatomo-clinique Aucun marqueur biologique (croire le P) Améliore relation patient/soignant Utiliser outil commun, validé = indicateur santé Reconnaître son existence Entendre la plainte

LE PREMIER CONTACT EST PRIMORDIAL Divers facteurs peuvent conduire le patient à ne pas exprimer sa douleur: Idée que la douleur est inévitable Peur d’une accoutumance Peur de la morphine, des effets secondaires Crainte que la morphine précipite la maladie Désir de se montrer courageux Volonté de ne pas alarmer ses proches…

Évaluation de la Douleur QUE CE SOIT L’INFIRMIERE OU LE MEDECIN C’EST AU SOIGNANT D’AMORCER LE DIALOGUE

COMMENT REPERER LA DOULEUR ? Cinquième signe vital Fait partie des éléments de surveillance comme TA Pouls, Température, Diurèse (signe de pancarte) Evaluation systématique et règulière Outils évaluation Questionnement patient systématique, Observation, décodage langage non verbal Repérer les différentes composantes

Pourquoi évaluer ?

Pourquoi évaluer ? Pour dépister une douleur non exprimée Pour mieux la connaître : Le type de la douleur peut orienter vers son étiologie (ex : méta os, lésion d’un nerf…) Une douleur peut être le signe d’appel d’une nouvelle pathologie (ex : fracture, reprise tumorale..) Une douleur peut avoir un retentissement sur la vie quotidienne (ex : alimentation, mobilisation…) Pour proposer un traitement adapté et pour le réévaluer,

POURQUOI EVALUER? Pour assurer un soulagement éfficace, Pour faciliter les prises de décision Pour améliorer la communication entre le malade et les soignants Pour améliorer la relation médecin malade Pour le dialogue, le moment privilégié, l’échange Car évaluer, ce n’est pas seulement donner une note C’est prendre en compte l’individu dans sa globalité POURQUOI EVALUER?

Pour être attentif a tout changement (agressivité,repli,refus soin,..) Pour détecter les « non dits » Pour détecter psychosoma (tachycardie,anorexie…) Pour reévaluer,afin de prévenir la réapparition de la douleur Pour noter le degrés de soulagement POUR OBJECTIVER, RENDRE « VISIBLE » la douleur et donc aider aux choix des différentes stratégies de traitements, adapter et contrôler efficacité traitements POURQUOI EVALUER?

 Rechercher info sur la maladie,examens,résultats ANALYSE DE LA PLAINTE  Rechercher info sur la maladie,examens,résultats Historique : depuis quand,majoration de son intensité Sa localisation, irradiation, … Ses horaires : la nuit, le jour, moment le plus intense, le moins intense… Son type : hypernociception, neurogène, DN4…

- composante continue (brûlure,broiement, fourmillement) ANALYSE DE LA PLAINTE Douleur Neurogène - composante continue (brûlure,broiement, fourmillement) - composante fulgurante (coups de poignard, décharge éléctrique, larmes) - hypoesthésie, paresthésie (« c’est mort ») - allodynie (douleur suite à un effleurement)

ANALYSE DE LA PLAINTE  Retentissement sur la vie quotidienne : repli sur soi, grabatisation,éloignement , gêne professionnelle, voiture,activités maison,enfants, perte rôle parental, rôle chef de famille Traitement déjà essayé, tolérance,compliance,rapport religion, … Eléments à inscrire dans le dossier médical et infirmier Communiquer les éléments importants au médecin

ANALYSE DE LA PLAINTE Rôle de l’anxiété et rechercher dépression _Information _ Diminution de l’appréhension _ Augmentation de la tolérance Rôle de la personnalité _ Expèriences douloureuses antérieures _ Interprétations différentes selon le contexte _ Facteurs ethniques, culturels, religieux

Qui évalue? Affaire d’équipe (à tous les niveaux) Rôle infirmier (majeur) Evaluation différente Selon le moment la personne qui évalue Le temps accordé à l’évaluation…

L’INFIRMIERE est au premier plan : L’INFIRMIERE est au premier plan : par son contact régulier avec le patient,une bonne communication, par les soins qu’elle prodigue, par une évaluation précise, un interrogatoire approfondi, par son professionnalisme, sa vigilance, elle peut déceler nombre de problèmes qui peuvent échapper au prescripteur.

L’Infirmière Personne ressource, Fait comprendre au patient l’importance de l’évaluation, l’aide à s’auto-évaluer, Prévient la douleur en l’anticipant, Travaille en partenariat avec tous les acteurs de soins C’est grâce à sa vigilance que le traitement pourra être évalué et adapté et que les conséquences psychologiques et sociales pourront être décelées.

AS est aussi partie prenante (toilette, installation, AS est aussi partie prenante (toilette, installation,..) L’Evaluation est affaire de tous Toute équipe multidisciplinaire peut participer à l’évaluation (kiné, brancardier,sophrologue,diététicienne,manip radio,technicien radiothérapie, curie…) Au C.A.L., le D.I.S.S.P.O.

Comment? Depuis quand ? Où ? Combien ?....

(localisation, irradiation) Comment? Depuis quand ? (depuis 2 jours, 1 h, depuis que je me suis levé, depuis que j’ai pris mon repas…) Où ? (localisation, irradiation) Comment? (brûlure, élancement, torsion,arrachement) Combien ?. (EVA/EN/EVS/Non communiquant..).

Au moins trois questions essentielles, pour déterminer la stratégie thérapeutique la plus efficace : quel type de douleur ? (aiguë=signe alarme/chronique> à 3 mois) mécanismes générateur (nociceptive,neurogène, sine materia) Intensité (évaluer sévérité, apprécier efficacité du ttt)

intensité EN GENERAL ON INTERROGE SUR Douleur au moment présent, Le niveau habituel de la douleur (heures/jours) La douleur la plus intense (heures/jours) La douleur la plus faible (heures/jours) intensité

Les facteurs déclenchants - les facteurs qui diminuent intensité Positions antalgiques Insomniante Effets des traitements, pourcentage du soulagement, Durée du soulagement Effets secondaires ttt

Comment ? Les outils d’évaluation : Auto-évaluation (EVA, EN,EVS…) Evaluation (non communicant) (ex Doloplus)

Comment ? Les outils d’évaluation Ils sont nombreux/choix en équipe, adaptés au patient Facilement reproductibles dans leur utilisation Patients non déficitaires,auto évaluation, associe le discours du patient et outil simple Patients déficitaires, non communicants,hétero évaluation par soignants, famille..

Ces échelles globales, ont l’avantage d’être simples et rapides à remplir, et permettent mesures répétées, rapprochées, intéressantes pour évaluer la réponse à un traitement antalgique Indiquent existence de la douleur. Favorisent auto-évaluation Intègrent facteurs variés, Méconnaissent aspect multidimentionnel de la douleur

ECHELLES UNIDIMENTIONNELLES E.V.A. (Echelle Visuelle Analogique) ou réglette Simple, rapide,mais pas toujours comprise par le patient, ou pas acceptée (réclame notion abstraction) E.V.S. (Echelle Verbale Simple) 5 catégories ordonnées de descripteurs (0 pas de douleur, 1 Faible; 2 Modérée; 3 Intense; 4 Extrêmement intense. A chaque ordonnée correspond un score E.N.(Echelle Numérique) permet au patient de donner une note de 0 (o douleur) à 10 (douleur maximum) ou en pourcentage (comme pour le soulagement) Aucun support

ECHELLES UNIDIMENTIONNELLES Mesurent intensité de la douleur Avantages Inconvénients Simple,rapide Globalité Reproductible Ne discrimine pas causes Reconnues et validées organiques des autres causes sur plan national Outils communs à tous les services

ECHELLES MULTIDIMENTIONNELLES Questionnaires de qualificatifs, Informations données spontanément par patient, - -certains noms ou adjectifs qualificatifs ont valeur d’orientation diagnostique(pulsatile, brûlure,) Donne aussi certain niveau intensité(sourde, décharge électrique) - Exprime répercussion affective (angoissante, suicidaire) Hypothèse vocabulaire douleur indice pour évaluer intensité, et aussi dimension « sensorielle et affective » Questionnaire Douleur Saint-Antoine (simplifié)

ECHELLES MULTIDIMENTIONNELLES Echelles comportementales ou Hétéro Evaluation Qualité de vie Eviter l’arbitraire Basées sur observation du patient par deux soignants avant, pendant,après les gestes induisant douleur Echelle retentissement douleur sur le comportement quotidien Manifestations comportementales des douleurs provoquées (iatrogènes)(gémit, grimace, verbalise douleur, gestes de retrait..) LA DEMANDE OU LA CONSOMMATION d’antalgique(per os/ iv)peut aussi être un outil d’évaluation

BILAN PSYCHOLOGIQUE Dépression et anxiété souvent associées aux douleurs rebelles (ou chroniques) N’apparaissent pas toujours dans le discours du patient, au soignant de les dépister Echelle du retentissement émotionnel/H.A.D.S.(Hospital Anxiety and Depression Scale) pas toujours adapté à la douleur cancéreuse

Avantages Inconvénients Précision longueur Différencient les caractères peu pratique en routine de la douleur mal adaptée aux Patient localise lui-même ses patients asthéniques douleurs sur schema corporel Appréciation retentissement psychologique et fonctionnel

Donne informations utiles sur douleur EVALUATION DES NON COMMUNIQUANTS (observation et analyse du comportement) Donne informations utiles sur douleur (posture, faciès, grimaces, limitation des mouvements, grimaces, cris, etc…) Outils dérivés de ceux utilisés en pédiatrie DOLOPLUS utilisé en gériatrie, ECS(Echelle Comportementale Simplifiée) ECPA ‘Echelle Comportementale Personne Agée.)

OUTILS EVALUATION CONCERNANT EN PARTICULIER LA MORPHINE ET DERIVES

ECHELLE DE SEDATION SO patient éveillé S1 patient somnolent par intermittence facilement évéillable S2 patient somnolent la plupart du temps évéillable par stimulation verbale S3 patient somnolent la plupart du temps évéillable par stimulation tactile

ECHELLE DE RESPIRATION R0 respiration régulière sans problème FR> 10 R1 ronflements avec FR > 10 R2 respiration irrégulière, obstructive, tirage FR< 10 R3 pauses, apnée

SIGNES DE GRAVITE (surdosage) Fr < 10 Stimulation Somnolence S1 ou S3 Oxygénation Respiration R2 ou R3 Narcan (attention au retour brutal de la douleur) Appel du médecin

EN REGLE GENERALE TOUJOURS UTILISER LA MEME ECHELLE MAIS SAVOIR S ’ADAPTER AU PATIENT ET NON INVERSE SCORES OBTENUS=EVALUATIONS COMPARATIVES UN PATIENT DONNE

EVALUER INTENSITE douleur est difficile, car : - caractère subjectif de la douleur -éléments affectifs et cognitifs - pas de mesure directe (croire le patient) - variabilité interindividuelle, pas de corrélation entre les patients - variabilité intra individuelle

Donc deux possibilités Aucune aide pour établir diagnostic et pas de parallélisme entre gravité d ’une lésion et intensité de la douleur Donc deux possibilités - soit description verbale du patient (autoévaluation) - soit observation comportementale NE PAS SOUS ESTIMER LES CAPACITES PATIENT A S ’AUTO EVALUER LUI SEUL EST EXPERT DANS APPRECIATION DE SA DOULEUR

EVALUATION SOCIALE - Situation familiale - Situation sociale - Statut professionnel - Satisfactions au travail - Procédures et conflits - Indemnisations

ANESTHESIQUES LOCAUX (EMLA) REVOIR PHARMACOLOGIE SUR MORPHINE ET DERIVES ANTALGIQUES PALIER 1ET 2 BENZODIAZEPINES AINS CORTICOIDES ANESTHESIQUES LOCAUX (EMLA) ANTIDEPRESSEURS ANTIEPILEPTIQUES M.E.O.P.A.

SPECIFICITE TRAITEMENT MORPHINIQUE La MORPHINE est l’antalgique le plus utilisé Découvert vers 1804 par l’Allemand SERTUNER Vient du mot grec MORPHEE « dieu du sommeil et des rêves » A la bonne dose, c’est l’antidouleur le plus efficace C’est l’intensité de la douleur et non la gravité de la maladie qui justifie la prescription de morphine ANTALGIQUES PALIER 1ET 2 BENZODIAZEPINES AINS CORTICOIDES ANESTHESIQUES LOCAUX ANTIDEPRESSEURS ANTIEPILEPTIQUES M.E.O.P.A.

SPECIFICITE TRAITEMENT MORPHINIQUE Agoniste pur Base de 1mg/kg en LP Sans posologie plafond Forme LP et LI évite erreur Rotation opioïdes avec table équianalgésie Grande variabilité interindividuelle , nécessite : -évaluation pluriquotidienne en début ttt anticipation des effets secondaires - pas de limite supérieure -forme LP deux prises par jour -forme LI utilisable comme « dose de secours » ou titration ANTALGIQUES PALIER 1ET 2 BENZODIAZEPINES AINS CORTICOIDES ANESTHESIQUES LOCAUX ANTIDEPRESSEURS ANTIEPILEPTIQUES M.E.O.P.A.

SPECIFICITE TRAITEMENT MORPHINIQUE Bilan ttt en 2/3 J Voie orale de préférence Contrôle douleur sur nycthémère Horaire fixe Sans attendre la plainte Réevaluation pluriquotidienne PEC accès douloureux Informer patient effets secondaires et ttt (Somnolence au début ttt, temps adaptation Myosis signe imprégnation Antagonisation /Narcan

SPECIFICITE TRAITEMENT MORPHINIQUE Idées préconcues TOXICOMANIE La dépendance psychique est l’impossibilité d’arrêter le médicament sous peine de voir apparaître un état de manque Risque inexistant chez le patient présentant une douleur nécessitant le recours aux opiacés.

Idées préconcues SPECIFICITE TRAITEMENT MORPHINIQUE DEPRESSION RESPIRATOIRE Cet effet secondaire n’est jamais retrouvé lorsque la MNE est justifiée sur le plan antalgique SURDOSAGE = Bradypnée Effet bénéfique de la MNE en cas de dyspnée en Soins Palliatifs

Hallucinose (surdosage) Prévention des Effets Secondaires des Morphiniques Constipation (hydratation, surveiller transit, vérifier prescription laxatif, lavement…) Hallucinose (surdosage) Nausées (adapter repas avec Diététicienne, anti émétique…) Sécheresse buccale (soins de bouche) Prurit, Rétention urinaire, clonies Somnolence (signe surdosage)

Transmissions écrites TRANSMETTRE TRACABILITE Transmissions écrites (Fiche douleur. Où? Comment? Combien? Quel moment? Toutes informations utiles

Ecrites, capital, pas trop longues, claires Précisent : Douleur permanente (matin, après-midi,nuit) Accès douloureux, préciser heure, traitement, efficacité,ressenti du patient Localisation (précise +irradiation) si pas précisé par le patient (noter douleur diffuse dans tout le corps, mal systématisée Intensité, spécifier outil utilisé Phénomènes intervenants dans la douleur (verticalisation, nocturne avec réveil, bolus iv,sc, si efficace, à quel %) Reévaluer après antalgique et tout changement de prescription -

Réévaluer pour mieux adapter: Donnée Action Résultat

Combien : outil utilisé et cote CIBLE DOULEUR Cible : Douleur Où : localisation Données Quand : noter heure Combien : outil utilisé et cote Comment : douleur nociceptive (serrement, étau, torsion, pesanteur, spasmes) Douleur neurogène (brûlure, décharges électriques,coups de poignard) Continue ou déclenchée par (répercussion de la douleur sur le comportement)

Rechercher positions antalgiques Minimiser les douleurs iatrogènes CIBLE DOULEUR Actions Signaler au médecin Administrer prescriptions,heure,signer (à retrouver dans traçabilité fiche prescription) Rechercher positions antalgiques Minimiser les douleurs iatrogènes Kiné, sophrologue,…

CIBLE DOULEUR Prescriptions anticipées (bien les administrer, les faire systématiquement si prescrites avant un soin, un examen,…) Résultats Evaluation systématique 1h après administration antalgique (ou noter h de évaluation), outil utilisé, cotation,réaction du patient par rapport à douleur décrite « en données »

CIBLE DOULEUR Patient sous S.A.P. (P.S.E.) Bolus effectués par IDE, notés sur fiche prescription, évalués,noter sur fiche de transmissions Patient sous P.C.A. noter Bolus éffectués par le patient (lui demander et vérifier sur la PCA) noter somme des bolus demandés et accordés sur 24h) évaluation systématique des bolus.

Rechercher positions antalgiques CIBLE DOULEUR Actions Signaler au médecin Administrer prescriptions,heure,signer (à retrouver dans traçabilité fiche prescription) Rechercher positions antalgiques Minimiser les douleurs iatrogènes /MEOPA Kiné, sophrologue,…

Prévenir les douleurs iatrogènes Gestes diagnostic, soins, traitement, Installation, prévention escarre, soins de bouche,lever, douleur provoquée, etc... Utilisation du M.E.O.P.A. (Mélange Equimoléculaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote) E.M.L.A.

DEPISTER DOULEUR INDUITE Facteurs influençant évaluation Confort Environnement(calme) Informer, rassurer Ne pas projeter ses valeurs(croire à la Douleur du patient) Outils

DEPISTER DOULEUR INDUITE Soins, actes de diagnostiques, de traitement Rôle propre, éthique Permet d’anticiper la douleur (prescriptions anticipées). Mesurer efficacité traitement Langage commun Améliore p.e.c. Meilleure relation

TITRATION Plus petite dose antalgique amenant meilleur soulagement avec moins effets secondaires possibles ATTENTION Se méfier association Benzodiazépines, Neuroleptiques, peuvent majorer somnolence et confusion. t

CONCLUSION

EVALUER C ’EST RECONSTRUIRE UN PUZZLE

RAPPEL ROLE IDE PRIMORDIAL DEPISTER EVALUER REEVALUER SYSTEMATIQUEMENT AVEC OUTILS AFFAIRE EQUIPE COMMUNIQUER LES INFORMATIONS LE SOIGNANT AMORCE LE DIALOGUE ET VA AU DEVANT DE LA PLAINTE ALGIQUE NE PAS PASSER A COTE DE QUELQ’UN QUI A MAL CROIRE LE PATIENT QUI DIT « J’AI MAL! »

MERCI DE VOTRE ECOUTE QUESTIONS?

ANNEXES Grille évaluation CAL Exemples PUZZLE