LES TRAUMATISMES CRANIO – ENCEPHALIQUES Stéphane LITRICO nathalie Service de Neurochirurgie – Hôpital Pasteur Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Épidémiologie Première cause d’admission aux urgences 57 000 hospitalisations / an Accident de la Voie Publique 60% Accident de sport ou du travail 20% Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Épidémiologie Première cause d’admission aux urgences 57 000 hospitalisations / an CHEZ L’ENFANT Accident de la Voie Publique 40% Accidents Domestiques 30% Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Épidémiologie MORTALITE 40 à 60 % des Traumatismes Crâniens Graves SEQUELLES 60 % des Traumatismes Crâniens Graves Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Lésions Élémentaires Lésions cutanées et sous-cutanées Ecchymose Bosse sérosanguine Plaie linéaire étoilée avec perte de substance Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Lésions Élémentaires Lésions cutanées et sous-cutanées ATTENTION Chez le Nourrisson Risque de Céphalématome Avec spoliation sanguine importante Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Lésions Élémentaires Lésions osseuses et durales Fracture linéaire ou comminutive de la voute Embarrure (enfoncement osseux) Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Lésions Élémentaires Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Lésions Élémentaires Lésions osseuses et durales CAS PARTICULIER : LA FRACTURE DU ROCHER Otorragie Paralysie faciale Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Lésions Élémentaires Lésions osseuses et durales CAS PARTICULIER : LA FRACTURE DE LA BASE DU CRANE Rhinorrhée Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Lésions Élémentaires Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Lésions Élémentaires Lésions extra durales Hématome Extra Dural Saignement entre l’os et la dure mère Artère Méningée Moyenne Symptomatologie retardée Intervalle libre Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Lésions Élémentaires Lésions sous durales Hématome Sous Dural Saignement entre la dure mère et l’arachnoïde Veines corticales Très rapidement progressif Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Lésions Élémentaires Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Lésions Élémentaires Lésions sous arachnoïdiennes Hémorragies diffuses Lésions cortico sous-corticales Contusions hémorragiques Œdème cérébral Hématomes intra cérébraux secondaires Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Prise en Charge du Traumatisé Interrogatoire Circonstances de survenue Perte de Connaissance initiale Plaintes fonctionnelles Antécédents Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Prise en Charge du Traumatisé Examen Évaluation de la vigilance : Score de Glasgow Recherche de signes de localisation Examen des pupilles bilatéral Examen général : signes de pancarte et recherche de lésions associées Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Confuse mais cohérente Extension stéréotypée Le Score de Glasgow REPONSE OCULAIRE REPONSE VERBALE REPONSE MOTRICE Ouverture spontanée 4 Appropriée, orientée 5 Ordre à la demande 6 Ouverture à la demande 3 Confuse mais cohérente Orientée à la douleur Ouverture à la douleur 2 Incohérente Retrait en flexion Pas d’ouverture 1 Incompréhensible Flexion stéréotypée Absente Extension stéréotypée Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Confuse mais cohérente Extension stéréotypée Le Score de Glasgow REPONSE OCULAIRE REPONSE VERBALE REPONSE MOTRICE Ouverture spontanée 4 Appropriée, orientée 5 Ordre à la demande 6 Ouverture à la demande 3 Confuse mais cohérente Orientée à la douleur Ouverture à la douleur 2 Incohérente Retrait en flexion Pas d’ouverture 1 Incompréhensible Flexion stéréotypée Absente Extension stéréotypée Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Le Score de Glasgow REPONSE OCULAIRE REPONSE VERBALE REPONSE MOTRICE Ouverture spontanée 4 Appropriée, orientée 5 Ordre à la demande 6 Ouverture à la demande 3 Confuse mais cohérente Orientée à la douleur Ouverture à la douleur 2 Incohérente Retrait en flexion ; évitement non adapté Pas d’ouverture 1 Incompréhensible Flexion stéréotypée; Absente Extension stéréotypée

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie Le Score de Glagow Varie entre 15 et 3 ! Simple, Reproductible A la portée des acteurs non médicaux Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie Le Score de Glagow Trois critères : ouverture des yeux  réponse verbale  réponse motrice Additionner les trois chiffres obtenus dans chaque élément (Y + V + M ) Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie Le Score de Glagow 3 : coma profond ou mort 15 : personne parfaitement consciente < ou = 7 : coma ↔ trauma crânien grave Notion d'inconscience en premiers secours correspond globalement à un total inférieur à 7 ou 8 Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Prise en Charge du Traumatisé Fonctions vitales : Tension artérielle :‼ choc hypovolémique,doit faire rechercher d’autres lésions associées Saturation : pour oxygénation cérébrale correcte Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Prise en Charge du Traumatisé Trauma rachis cervical : ‼ Tout trauma crânien est associé à un trauma du rachis jusqu’à preuve du contraire Mobilisation en bloc ‼ Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Lésions Élémentaires Examen du scalp et de la face Embarrure Plaie du scalp Plaie crânio-cérébrale = effraction de la dure-mère Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Lésions Élémentaires Examen du scalp et de la face Ecoulement de LCR par conduit auditif externe ( otorrhée ) Ecoulement de LCR par le nez ( rhinorrhée ) Hématome péri orbitaire Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Lésions Élémentaires Examen du scalp et de la face ATTENTION !!! VACCINATION ANTI-TETANIQUE A jour ? Interrogatoire patient ou famille. Rappel tous les 10 ans. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Prise en Charge du Traumatisé Mydriase unilatérale = Engagement = Urgence Un traumatisme crânien isolé n’est jamais responsable d’un choc hypovolémique chez l’adulte Tout traumatisme crânien doit être considéré comme un traumatisé du rachis potentiel Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Prise en Charge du Traumatisé GROUPE I GROUPE II GROUPE III Asymptomatique Céphalées modérées Pas de perte de connaissance Bosse sérosanguine Contusion ou plaie simple du scalp Glasgow 15 Perte de connaissance Céphalées croissantes Crise comitiale Vomissements Intox OH ou drogues Polytraumatisé Enfant < 2 ans Altération de la conscience Diminution progressive de la conscience Signes neurologiques focaux Plaie pénétrante Embarrure Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Prise en Charge du Traumatisé GROUPE I GROUPE II GROUPE III Asymptomatique Céphalées modérées Pas de perte de connaissance Bosse sérosanguine Contusion ou plaie simple du scalp Glasgow 15 Perte de connaissance Céphalées croissantes Crise comitiale Vomissements Intox OH ou drogues Polytraumatisé Enfant < 2 ans Altération de la conscience Diminution progressive de la conscience Signes neurologiques focaux Plaie pénétrante Embarrure Pas de radio du crâne Pas de scanner Pas d’hospitalisation Retour à domicile Fiche d’information Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Prise en Charge du Traumatisé GROUPE I GROUPE II GROUPE III Asymptomatique Céphalées modérées Pas de perte de connaissance Bosse sérosanguine Contusion ou plaie simple du scalp Glasgow 15 Perte de connaissance Céphalées croissantes Crise comitiale Vomissements Intox OH ou drogues Polytraumatisé Enfant < 2 ans Altération de la conscience Diminution progressive de la conscience Signes neurologiques focaux Plaie pénétrante Embarrure Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Prise en Charge du Traumatisé Hospitalisation Surveillance clinique pendant 48 h Scanner au moindre doute GROUPE I GROUPE II GROUPE III Asymptomatique Céphalées modérées Pas de perte de connaissance Bosse sérosanguine Contusion ou plaie simple du scalp Glasgow 15 Perte de connaissance Céphalées croissantes Crise comitiale Vomissements Intox OH ou drogues Polytraumatisé Enfant < 2 ans Altération de la conscience Diminution progressive de la conscience Signes neurologiques focaux Plaie pénétrante Embarrure Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Prise en Charge du Traumatisé GROUPE I GROUPE II GROUPE III Asymptomatique Céphalées modérées Pas de perte de connaissance Bosse sérosanguine Contusion ou plaie simple du scalp Glasgow 15 Perte de connaissance Céphalées croissantes Crise comitiale Vomissements Intox OH ou drogues Polytraumatisé Enfant < 2 ans Altération de la conscience Diminution progressive de la conscience Signes neurologiques focaux Plaie pénétrante Embarrure Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Prise en Charge du Traumatisé Hospitalisation en soins intensifs Neurochirurgien Scanner en urgence GROUPE I GROUPE II GROUPE III Asymptomatique Céphalées modérées Pas de perte de connaissance Bosse sérosanguine Contusion ou plaie simple du scalp Glasgow 15 Perte de connaissance Céphalées croissantes Crise comitiale Vomissements Intox OH ou drogues Polytraumatisé Enfant < 2 ans Altération de la conscience Diminution progressive de la conscience Signes neurologiques focaux Plaie pénétrante Embarrure Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Extra Dural Saignement entre l’os et la dure mère Forme typique : Perte de connaissance initiale Intervalle libre (quelques minutes à plusieurs heures) Détérioration secondaire de la conscience Il existe de nombreuses autres formes cliniques Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Extra Dural Signes neurologiques fonction de la localisation Temporal +++ : Déficit moteur controlatéral Mydriase homolatérale Engagement temporal rapidement mortel Frontal : Agitation Obnubilation Syndrome frontal Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Extra Dural Signes neurologiques fonction de la localisation Occipital : Troubles visuels Céphalées Vomissements Fosse postérieure : Hypertension intracrânienne aiguë Mort cérébrale précoce Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Extra Dural Scanner Cérébral en Urgence Sans injection de produit de contraste Aspect de lentille biconvexe hyperdense Effet de masse sur les structures cérébrales Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Extra Dural Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Extra Dural Traitement Intervention en urgence Volet crânien Aspiration des caillots Coagulation du vaisseau responsable Suspension de la dure mère Fermeture sur drain de Redon sous-cutané Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Extra Dural MORTALITE GLOBALE 5 à 10 % Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Sous Dural Aigu Aspect clinique Traumatisme important Troubles de conscience précoce Signes de localisation Crises convulsives Évolution vers l’engagement cérébral et le décès Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Sous Dural Aigu Scanner Cérébral en Urgence Sans injection de produit de contraste Aspect en croissant hyperdense Effet de masse sur les structures cérébrales Lésions intra cérébrales fréquemment associées Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Sous Dural Aigu Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Sous Dural Aigu Traitement Intervention en urgence Volet osseux ou tréphine Incision de la dure mère Lavage de l’espace sous dural Fermeture sur drain non aspiratif Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Sous Dural Chronique Sujets âgés – Éthyliques – Prise d’anticoagulants Traumatisme crânien souvent bénin et oublié Intervalle libre de 15 jours à plusieurs mois Apparition de : Céphalées – nausées – vomissements Ralentissement psychomoteur Syndrome confusionnel – syndrome démentiel Troubles de l’équilibre Déficit moteur Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Sous Dural Chronique Scanner cérébral Collection hypodense ou isodense Effet de masse sur les structures cérébrales Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Sous Dural Chronique Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

L’Hématome Sous Dural Chronique Traitement Trou de Trépan Drainage pendant 48 heures TDM de contrôle à 48 heures Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie