Les états délirants de la personne âgée Dr J.Y GIORDANA

Syndromes délirants des personnes âgées Motif fréquent de consultations / d’hospitalisations. A l’origine de stress pour les patients / pour les soignants. S’accompagne de troubles du comportement  agitation - agressivité Aggrave le déclin cognitif Altère la qualité de vie. Obstacle au maintien à domicile voire au maintien :  en maison de retraite  Long séjour  Unité de soins somatique

Délire Définition : Délirare (latin)  Sortir du sillon Construction mentale, non conforme à la réalité présente, à laquelle le sujet apporte un conviction absolue, et qui est la base de son comportement. Pathologie de la croyance - croyance en quelque chose d’irréel. Une opinion fausse du malade sur un ensemble des faits ayant trait à son existence. Différent de l’erreur qui peut être corrigée par le jugement des autres.

Étude d’un délire A - Les thèmes B - Les mécanismes C - La systématisation D - La conviction délirante E - La réaction du malade F - La réaction de l’entourage

Étude d’un délire (2) A - Les Thèmes Avec EXPANSION délirante du moi Tendance à la satisfaction, à la valorisation personnelle. Le sujet a une haute idée de lui-même. Exemple : Mégalomanie - idée de grandeur - richesse - amour - mysticisme - puissance (physique - sexuelle - intellectuelle). Avec RETRACTATION délirante du moie Sentiments de menace, de dévalorisation, de malheur. Exemple : Influence - auto-accusation - hypochondrie - négation - préjudice - possession - damnation - jalousie. Les idées de persécution Avec ou sans persécuteur désigné.

Étude d’un délire (3) Les illusions : B - Les mécanismes Les illusions : Perception altérés d’objets réels : Optiques - auditives - olfactives - tactiles - gustatives. Les hallucinations : Perceptions sans objets - Fausses perceptions : Auditives - visuelles - olfactives - gustatives - tactiles - cœnesthésiques - psychique. Les interprétations : Altération de la signification accordée à un fait réel, à une situation donnée. Jugement ou raisonnement faux à partir d’un point de départ exact. Les intuitions : Idées qui s’imposent soudainement (et qui ne repose sur rien de réel) et qui entraînent une conviction immédiate et absolue. L’imagination : Fabulation - transformation des souvenirs - Construction de véritable roman.

Étude d’un délire (4) C - La systématisation Modalité de construction du délire. Logique, cohérent / illogique, anarchique. Rapport du délire avec la personnalité antérieure. Continuité - discontinuité. Développement ou processus. Morphologie du délire Clair, pénétrable / flou, obscur Rigide / plastique Riche / pauvre Convergent / divergent Délires systématisés Paranoïa - délire sensitif Délires moyennement systématisés P.H.C. - paraphrénie Délires non systématisés Délire schizophrénique (paranoïde) Délire onirique Bouffée délirante polymorphe

Étude d’un délire (5) D - La conviction délirante Degré d’adhésion Intensité de la participation affective Persistance (?) d’indices de la réalité

Étude d’un délire (6) E - La réaction du malade Conséquence du délire sur le comportement Réactions sthéniques :  Auto-agressives (actes suicidaires)  Hétéro -agressives (dangerosité) Réactions passives  Dépressive  Indifférence

Étude d’un délire (7) F - La réaction de l’entourage Méconnaissance Rejet Tolérance et adaptation : Délire  à deux  Délire collectif

Syndrome délirant de la personne âgée Les délires chroniques vieillis Délires apparus à l’âge adulte et toujours présents avec l’avance en âge des patients. Les délires chroniques d’apparition tardive Les décompensations délirantes aiguës d’apparition tardive  Liée à un trouble de l’humeur  Ou à un syndrome confusionnel Les délires des syndromes démentiels

Les délires chroniques vieillis

Les délires chroniques vieillis Importance de l’investigation anamestique Au plan nosographique :  Délire systématisé paranoïaque  Psychose hallucinatoire chronique  Paraphrénie ancienne  Schizophrénie ancienne

Délires paranoïaques (1) Ils ont pris dans la structure même de la personnalité Ils se développent dans l’ordre, la cohérence et la clarté C’est un délire paralogique Caractères : Les mécanisme (processus de pensée) repose sur l’interprétation (il n’y a pas d’hallucination). Centré sur des thèmes limités (ex : jalousie) Ces délires forment un ensemble logique, cohérent et par la même plausible. Lié à une personnalité pathologique  Psychorigide  Exaltée Le délire est construit à partir d’un postulat fondamental Le sujet adhère avec une conviction inébranlable

Délires paranoïaques (2) Le délire d’interprétation de Sérieux et Capgras (en réseau). Les psychoses passionnelles (en secteur)  Le délire de jalousie (conviction délirante d’être trompé)  Le délire érotomaniaque (conviction délirante d’être aimé)  Les délires de revendication Quérulents processifs Inventeurs délirants Idéalistes passionnés Les délirants hypochondriaques Le délire de relation des sensitifs de Kretchmer

Psychose hallucinatoire chronique Délire centré sur une activité hallucinatoire  Hallucination primordiale.  Auditive - psychique - coenesthésique - visuelle - olfaction ou gustative.  Syndrome d’influence - automatisme mental. Le délire paraît être la conséquence des hallucinations  Superstructure de l’hallucination. Souvent caractérisé par des néologismes (mots tabous). Moyennement systématisé. Peu adhérent à la personnalité.

paraphrénie Aspect fantastique des thèmes Histoire extraordinaire (planétaire - cosmique) Mécanisme : Prévalence de l’imagination - fabulation L’activité hallucinatoire ne cherche plus à s’accorder à la réalité. Opposition paradoxale entre intensité du délire / vie normale. Il y a un clivage de la personnalité Activité délirante / Activité adapté Formes cliniques : Paraphrénie : Expansive - confabulante - Fantastique

Le délire schizophrénique paranoïde Syndrome de dissociation Discordance - désorganisation conceptuelle - symptomatologie négative et déficitaire Délire paranoïde (signe positif)  Thème particuliers Étrangeté - dépersonnalisation - influence - mystique - autres…  Délire non systématisé Mal construit - incohérent  Mécanismes multiples Automatisme mental  Réaction en général peu sthénique Le délire est souvent exprimé en langage. Abstrait et symbolique

Évolution des délires chroniques vieillis Tendance dans le temps à : L’abrasion progressive de la participation affective Enkystement de l’activité délirante Renforcement progressif de la symptomatologie déficitaire :  Émoussement émotionnel.  Retrait - repli sur soi.  Apragmatisme et aboulie.

Évolution des syndromes délirants Études de MULLER et CIOMPI : Pendant 25, plus de 100 malades, + de 65 ans (schizophrène, PHC, paraphrénie). Au plan clinique Adaptation sociale 27% d’aggravation 14% d’aggravation 47% de stabilisation 32% de stabilisation 27% d’amélioration 55% d’amélioration Étude de l’évolution de 26 patients paranoïaques (+65 ans)  Avait disparu : 4 cas  Nettement réduit : 4 cas  Resté inchangé : 11 cas  S’était aggravé : 7 cas

Les délires chroniques d’apparition tardive

Les délires chroniques d’apparition tardive LEUCHTER et SPAR : 800 admissions consécutives en psychogériatrie  8% de délire apparu après 65 ans. Points communs :  Thèmes persécutoires et hypochondriaques.  Mécanismes interprétatifs, imaginatifs ou hallucinatoires.  Organisation plutôt systématisée.  Conviction forte - attitude hostile (opposition - refus). Catégories auxquelles on peut rattacher ces troubles :  Paranoïa d’apparition tardive.  Paraphrénie d’apparition tardive.  Psychose hallucinatoire d’apparition tardive.  Schizophrénie d’apparition tardive

La question de la schizophrénie à début tardive (1) Nombreux travaux au sujet de la distinction  Paraphrénie et PHC / Schizophrénie tardive  Schizophrénie précoce / schizophrénie tardive Distinction typiquement française Non reprise dans les classifications critériologiques DSMIV - CIM10 Les anglo-Saxons : La PHC est une forme, d’apparition tardive, de schizophrénie. glo

La question de la schizophrénie à début tardif (2) Gilbert BALLET (1911) : Individualise la PHC  Grande richesse hallucinatoire.  Rareté des interprétations délirants.  Absence de démence.  Apparition tardive - le + souvent chez la femme. Donc différent de : La paranoïa (pas d’hallucinations) La schizophrénie (pas de dissociation) G. DE CLERAMBAULT : Concept d’automatisme mental. BLEULER (1943) : La « LATE ONSET SCHIZOPHRENIA » Reprise des travaux de KRAEPELIN Schizophrénie d’apparition tardive avec :  Un délire assez bien systématisé  Avec ou sans hallucinations  Dans le cadre d’une personnalité bien préservée  Avec persistance d’une participation affective assez vive.

La question de la schizophrénie à début tardif (3) La question de la schizophrénie à début tardif reste ouverte : Le DSM III (1980) exclu de la schizophrénie toutes les affections qui débutent après 44 ans. Le DSM III R (1987) qualifie de schizophrénie tardive les pathologies qui débutent après 40 ans. Le DSM IV ne fait plus mention de cette distinction  Schizophrénie à début précoce ou tardif. Tendance actuelle ou opposé PHC Paraphrénie d’apparition tardive et schizophrénie à début précoce Schizophrénie à début tardif

Délire chronique d’apparition tardive Mode de début habituellement progressif Les thèmes les plus fréquents sont : Le délire de préjudice  Se plaint qu’on le vole, qu’on pénètre avec effraction chez lui. Le délire de jalousie  Délire interprétatif Le délire de persécution (KRAEPELIN)  Se croit victime d’un complot. Le délire de témoignage  Vont dénoncer des agissements (orgies, brutalité) dont ils sont les témoins indignés. Le délire à ecto-parasite (Eckbom)  Peut se voir dès 50 ans. Des parasites sous la peau ou qui sortent du corps.

Syndrome d’eckbom ou délire à ectoparasite Eckbom (1938) : Délire dermatozoïque Psychose tardive sous atteinte démentielle. Conviction délirante de la présence de parasites sous la peau. Apparaît à l’occasion d’une sensation cutanée anormale (prurit). Touche surtout la femme à un âge tardif. Les troubles sont décrits avec précision  Démangeaisons - brûlure - picotements - impression de migration (poux, vers, microbes grouillants sous la peau). Au plan nosologique :  Paranoïa proche de l’hypocondrie délirante.  PHC avec hallucination cœnesthésique.

Délire d’apparition tardive Facteurs favorisant à rechercher : Un événement de vie récent : ex deuil Des traits de personnalité : caractère antérieur. Des éléments biographiques : carence affective, vécu abandonnique. Un état démentiel  Ce qui permet quelquefois une action corrective. Les médicaments : surdosage ou sevrage. Une alcoolisation. Un déficit sensoriel. L’isolement et la solitude. Un trouble de l’humeur (état dépressif ou état maniaque).

Décompensation psychotiques aigus de la personne âgée

Confusion mentale Obnubilation de la conscience Obscurcissement de la pensée Trouble de l’attention Perplexité anxieuse Altération de perceptions Perturbation de la mémoire Désorientation temporo-spatiale Délire onirique Organisation de la pensée proche du rêve Très forte charge affective Labilité Persistance de la perception de la réalité extérieure Hallucinations visuelles +++

Décompensation psychotiques aiguës Bouffées délirante polymorphe. Accès de mélancolie délirante Accès de manie délirante MULLER et CIOMPI Après 65 ans : Chez 25% des maniaco-dépressifs,  de la durée des accès avec évolution vers la chronicité.

Les états délirants des syndromes démentiels

Les délires des syndromes démentiels Épisodes hallucinatoires et délirants habituellement de courte durée. Parfois idées délirantes durables (persécution, préjudice). Diversement apprécié suivant la tolérance de l’entourage. Facteurs favorisants  Isolement social et sensoriel. Début : Souvent insidieux et progressif Thèmes : en général pauvres et limités (lié au rétrécissement des centres d’intérêt).

Les Hallucinations Peuvent apparaître à n’importe quel moment de l’évolution. Fréquents (10 à 50% des cas selon des études). Peu élaborés. Plutôt de type visuel (quelquefois auditif). Sans automatisme mental. Souvent isolés. Parfois associés aux idées délirantes.

Les délires d’identification Très fréquents dans la maladie d’alzheimer (1/4 à 1/3 des cas). Favorisés par des troubles de la perception visuelle. Le délire de CAPGRAS Le sujet ne reconnais pas un proche alors que la ressemblance est soulignée, il identifie un sosie. Le délire de FREGOLI Plusieurs personnes sans ressemblance sont identifiées comme étant la même personne. Le délire d’intermétamorphose Plusieurs personnes sont reconnus dans le même individu.

La maladie à corps de lewy disséminés Les hallucinations visuelles ont une place majeur dans les critères de Mc KEITH. Ces hallucinations visuelles sont typiquement précises et détaillés. C’est un signe fondamental avec :  Le déclin cognitif  Les fluctuations de l’attention et de la vigilance  Le syndrome extrapyramidal  Les chutes et les pertes de connaissance brève Parfois, il existe des hallucinations autres que visuelles et des idées délirantes systématisées.

La paralysie générale BAYLE - Une étape importante de l’histoire de la psychiatrie (prototype de l’entité anatomo-clinique que l’on a longtemps cherché à reproduire). Méningo-encéphalite par le Tréponème. Associe 4 syndromes :  Un syndrome démentiel  Un syndrome neurologique  Un syndrome humoral  Une syndrome délirant Forme expansive Forme dépressive - mégalomaniaque