Introduction à l ’anesthésie Marcel Chauvin Département d ’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale Hôpital Ambroise Paré Boulogne Billancourt

Différents types d’Anesthésie (1) Anesthésie générale Anesthésie loco-régionale Intra-veineuse Inhalatoire Péri-médullaire Tronculaire Plexique Balancée

Différents types d’anesthésie (2) Anesthésie Combinée Anesthésie générale Anesthésie loco-régionale

Anesthésie générale

Composantes de l ’anesthésie - Perte de conscience - Amnésie - Blocage des réactions nociceptives

Hypnose Antinociception Myorelaxation Anesthésie balancée Réponses somatique et du SNA Conscience Mémorisation Hypnose Antinociception Anesthésie balancée Myorelaxation Force musculaire Monitorage multimodal de l ’anesthésie

Agents utilisés en anesthésie Anesthésiques généraux: perte de conscience ou hypnose Morphiniques: antinociception Curares: myorelaxation, relâchement musculaire

Anesthésiques généraux Anesthésiques IV: thiopental, propofol, étomidate, midazolam, kétamine Anesthésiques par inhalation: - halogénés: isoflurane, desflurane, sévoflurane - protoxyde d’azote (N2O) Mécanisme: hyperpolarisation des neurones

Mécanismes de l’anesthésie générale Augmentation de systèmes inhibiteurs: GABA, glycine Diminution des systèmes excitateurs: glutamate, récepteurs NMDA

Cinétiques des anesthésiques généraux Très rapide: pic d’effet en moins de 1 min De plus en plus courts: pour avoir le réveil le plus rapide possible

Morphiniques Morphinomimétiques: fentanyl, alfentanil, sufentanil, rémifentanil Morphiniques très puissants, agissant très vite (pic d’effet en 1 à 5 min) et de plus en plus courts (rémifentanil: disparition de l’organisme en 10 min) Morphine: uniquement pour l’analgésie postopératoire

Curares Indications: IOT, relâchement musculaire pour la chirurgie Différents curares: succinyl choline (court et très bref), pancuronium (trop long), vécuronium, rocuronium, atracurium, cisatracurium, mivacurium Mécanisme d’action: bocage de la transmission synaptique neuromusculaire par action sur la plaque motrice

Mécanisme d’action des curares Curares non dépolarisants: blocage compétitif des récepteurs nicotiniques Curare dépolarisant: dépolarisation de la membrane postsynaptique de la jonction neuromusculaire par libération d’Ach avant de la bloquer (succinyl choline) Différence: vitesse d’installation

Produits antagonistes Antagonisation des curares: prostigmine (+ atropine) Antagonisation des morphiniques: naloxone Antagonisation des BZD: flumazénil

Consultation d’anesthésie Décret 5 décembre 1994 A distance de la chirurgie (chir programmée): au moins 48 h avant (pb médical + délai de réflexion pour le malade). Interrogatoire: ATCD chir personnels et familiaux, médicaux (maladies, TT)… Ex physique (denture, critères d’IOT diff.) Ex complémentaires (cf. RMO) Information (anesthésie, analgésie, risques, TS…) Classification ASA Décision pour le type d’anesthésie et d’analgésie postopératoire

Classification ASA ASA 1: aucune anomalie systémique ASA 2: maladie systémique non invalidante ASA 3: maladie systémique invalidant les fonctions vitales ASA 4: maladie systémique sévère avec menace vitale permanente ASA 5: moribond

Objectifs de la consultation TT et anesthésie Gestions des traitements AVK relais héparine Antiagrégants plaquettaires Aspirine poursuivi ou relayé Plavix, Ticlid Arrêt impératif Insuline maintenue malgré le jeûne Traitements à arrêter IEC, Diurétiques, IMAO, Metformine

Avant la chirurgie Visite préanesthésique, la veille au soir pour les malades hospitalisés ou le matin pour les patients ambulatoires - nouvelle information - vérification - anxiolyse Prémédication: préprémédication plutôt que prémédication le matin de l’intervention.

Risques de l’anesthésie Pas sans risque Mais risque très faible: mortalité  1.10-5

Anesthésie générale Induction Entretien Réveil

Induction Le plus souvent intraveineuse Intubation oro-trachéale Sauf en pédiatrie (VVP) Séquence adaptée aux cinétiques des produits Intubation oro-trachéale Après curarisation Protection des VAS Puis, ventilation mécanique

Entretien Anesthésie Balancée Hypnotiques par voie pulmonaire ou IV Morphinique par voie IV Éventuellement curarisation

Surveillance peropératoire Monitorage de la jonction neuromusculaire FC et PA Paramètres respiratoires: FiO2, FECO2, FE des des gaz, pression d’insufflation, spirométrie, SaO2 et ceci avec alarmes…

Paramètres cliniques de surveillance de la profondeur d’anesthésie Pression artérielle, fréquence cardiaque, sueurs, larmes Mouvement, diamètre pupillaire

Surveillance clinique de la profondeur d ’anesthésie: limites Pas de prédiction: événement à posteriori Hémodynamique Faible sensibilité et faible spécificité Hypovolémie, HTA, bloqueurs pharmacologiques, sujets âgés Coelioscopie, phéochromocytome Fortes doses de morphiniques Mouvements, ventilation alvéolaire Curares

Monitorage de la profondeur d’anesthésie (2) Monitorage des concentrations Alvéolaires Sanguines prédites

Monitorage de la profondeur d’anesthésie (2) Electrophysiologie - EEG Spontanée Index bispectral (BIS) Entropie Provoquée Potentiels évoqués auditifs - PEA

Anesthésie loco-régionale

SSPI Obligatoire décret 5 avril 1994 Surveillance fonctions vitales Respiratoire (atélectasie, déglutition, réflexe de toux) Hémodynamique Conscience Confort Douleur NVPO frissons Dépistage des complications chirurgicales

Transfert en secteur d’hospitalisation En salle En secteur ambulatoire

Suivi post opératoire RÉHABILITATION POSTOPÉRATOIRE Rôle de l’ALR antalgique avec cathéter Péridurale KT crural Prise en charge multidisciplinaire Kinésithérapeutes Infirmières Chirurgiens

Anesthésie Chirurgien Réhabilitation postopératoire Cardiologue Pneumologue Hématologue … Explorations complémentaires Kiné Chirurgien Infirmière Banque du sang Réanimation Consultation d’anesthésie Visite préopératoire Bloc opératoire Douleur postopératoire SSPI Anesthésie

CONCLUSION Anesthésie A chaque patient son anesthésie Vaste champ d’action / Transversalité Plus que le Bloc opératoire Consultation/ Réanimation/ Réhabilitation A chaque patient son anesthésie Générale/ Locorégionale/ Combinée Objectif = Sécurité, Confort et Raccourcissement de la convalescence Tech anesthésique fiable Douleur postopératoire Réhabilitation